Ultrassonografia de alta resolução com Doppler como método diagnóstico confirmatório na retroníquia

Prezado Editor,

Este relato descreve uma paciente do sexo feminino, de 45 anos, encaminhada ao dermatologista com quadro de eritema, dor e secreção no hálux esquerdo. Essa afecção estava presente havia quatro meses e era resistente a antibióticos tópicos e orais. A paciente apresentava secreção ativa e perda completa da união da prega proximal da unha afetada; o diagnóstico original foi de paroníquia crônica (fig. 1). Foi solicitada ultrassonografia de alta resolução com Doppler do aparelho ungueal. Os achados estabeleceram o diagnóstico de retroníquia (figs. 2‐4) e decidiu‐se realizar intervenção cirúrgica.

Figura 1.

Ausência de crescimento da placa ungueal em virtude de perda completa da união da prega proximal.

Figura 2.

Sonoanatomia do aparelho ungueal na retroníquia: lâmina ungueal (branca), leito ungueal (verde), matriz ungueal (laranja), halo inflamatório (roxo), tendão extensor (vermelho), tecido subcutâneo (amarelo), derme (rosa), epiderme (laranja) e falange (cinza).

Figura 3.

(A) Ultrassonografia cutânea de alta resolução com Doppler realizada com transdutor de 22 Mhz mostrou espessamento do leito ungueal com aspecto hipoecoico; media 4,4 mm e não apresentava sinais de hipervascularização ao exame Doppler, mas apresentava redução do espaço entre a origem da lâmina ungueal e a base da falange distal – a medida era de aproximadamente 3,5 mm e apresentava halo inflamatório hipoecoico. (B) Anatomia normal da unha.

Figura 4.

(A) Power Doppler ao redor da lâmina ungueal. (B) Observa‐se espessamento da prega ungueal (derme e hipoderme) de 5 mm.

A retroníquia é um distúrbio do aparelho ungueal no qual há crescimento anormal da lâmina ungueal dentro da prega proximal, levando à formação de várias camadas de lâminas ungueais desalinhadas sob a prega.^1,2

A retroníquia afeta adultos de meia‐idade, principalmente mulheres.³ É caracterizada por envolvimento unilateral e afeta quase exclusivamente o hálux.⁴ Traumas repetidos, gravidez, puerpério, uso de calçados apertados e alterações anatômicas, como dedos em garra ou unhas curvas, foram descritos como fatores associados.⁴

Após pequenos traumas persistentes, o processo inicia‐se com interrupção do crescimento da lâmina ungueal que leva ao seu desalinhamento e separação incompleta entre matriz e lâmina ungueal na parte proximal do leito, mas com aderência preservada nos aspectos laterais.⁵ A lâmina ungueal se move em direção retrógrada e fica encravada na prega ungueal proximal, causando inflamação e grande formação de tecido reacional.¹ A nova lâmina ungueal empurra a antiga para cima, levando a um crescimento anormal e à inflamação, dando início assim a um círculo vicioso, no qual até quatro camadas de lâminas ungueais podem ficar sobrepostas sob a prega ungueal proximal. A retroníquia geralmente se manifesta como paroníquia crônica resistente à terapia antimicrobiana.⁶

O diagnóstico de retroníquia baseia‐se principalmente em aspectos clínicos e é confirmado por métodos de imagem. Existem diferentes modalidades de imagem para estudar o aparelho ungueal, incluindo radiografia simples, ultrassonografia e ressonância magnética (RM).⁷ A ultrassonografia provou ser útil; tem a vantagem de ser método não invasivo, acessível e auxiliar no planejamento cirúrgico.⁸ O tipo de ultrassom utilizado para o diagnóstico no caso apresentado foi o de alta resolução com Doppler, diferente da ultrassonografia clássica. Ele utiliza transdutores com frequências mais altas, de até 22 MHz, que proporcionam observação completa e em tempo real do aparelho ungueal; inclui a análise com Doppler e requer profissional treinado. Na literatura, há evidências da utilização desse tipo de ultrassonografia para avaliação de doenças ungueais. A ultrassonografia de alta resolução demonstra ser ferramenta precisa e completa que pode avaliar diversas características do aparelho ungueal, proporcionando excelente correlação com a histopatologia em diferentes doenças ungueais.⁹

A RM também é uma opção; é excelente para avaliação de tumores, principalmente os vasculares. Entretanto, é extremamente cara e requer imobilização completa do membro afetado, dificultando seu uso na população pediátrica.⁷

Os critérios ultrassonográficos para retroníquia foram descritos:⁵

• 1.

  Presença de halo hipoecoico circundando a origem da lâmina ungueal.

• 2.

  Distância (≤ 5,1 mm) entre a origem da lâmina ungueal e a base da falange distal (polegar e hálux) ou distância ≥ 0,5 mm em comparação com o dedo saudável contralateral.

• 3.

  Espessura da dobra ungueal proximal ≥ 2,2 mm em homens ou ≥ 1,9 mm em mulheres e/ou espessura ≥ 0,3 mm em comparação com o dedo saudável contralateral.

Se for unilateral, deve preencher esses três critérios; se for bilateral, pode atender a qualquer um dos três critérios.

Outros achados na ultrassonografia da retroníquia são:¹ duas ou mais lâminas ungueais sobrepostas; e aumento do fluxo sanguíneo na derme da prega proximal e no leito ungueal.

Possíveis causas de paroníquia crônica, como infecções, neoplasias, doenças sistêmicas e medicamentos, devem ser investigadas.¹

O tratamento baseia‐se na avulsão cirúrgica, realizando abordagem proximal à lâmina ungueal antiga e às possíveis placas encravadas subjacentes.¹ Esteroides tópicos de alta potência podem ser usados em conjunto com curativo para fixar a unha no leito.³

Para prevenir a retroníquia é importante recomendar ao paciente o uso de calçados confortáveis, evitar traumas repetitivos e, em caso de deformidades nos pés, sua correção.²

Suporte financeiro

Nenhum.

Contribuição dos autores

Cristina Vélez Arroyave: Revisão crítica da literatura; elaboração e redação do manuscrito; concepção e planejamento do estudo.

Laura Carvajal Betancur: Revisão crítica da literatura; elaboração e redação do manuscrito; concepção e planejamento do estudo.

Ángela María Londoño García: Aprovação da versão final do manuscrito; participação efetiva na orientação da pesquisa; concepção e planejamento do estudo.

Leonard Pacheco Peñaranda: Aprovação da versão final do manuscrito; participação efetiva na orientação da pesquisa; concepção e planejamento do estudo.

Conflito de interesses

Nenhum.