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&#233; relevante a classifica&#231;&#227;o cl&#237;nica dos subtipos&#44; al&#233;m da determina&#231;&#227;o da gravidade&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;4</span></a> A abordagem do paciente envolve tanto o manejo de fatores de piora quanto o tratamento com medica&#231;&#245;es e procedimentos cir&#250;rgicos para a retirada de f&#237;stulas e cicatrizes que permanecem como s&#237;tios de inflama&#231;&#227;o recorrente&#46; Assim&#44; maior precis&#227;o no estadiamento potencialmente impacta a decis&#227;o terap&#234;utica quanto &#224; institui&#231;&#227;o de tratamento adequado e proporcional &#224; gravidade&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a></p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O ultrassom &#40;US&#41; com Doppler com transdutor de alta frequ&#234;ncia &#40;acima de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MHz&#41; tem sido utilizado para caracterizar o tipo de les&#227;o e sua profundidade com maior precis&#227;o&#44;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;5&#44;7&#8211;9</span></a> uma vez que a palpa&#231;&#227;o cl&#237;nicas das les&#245;es pode n&#227;o ser precisa ao diferenciar n&#243;dulos&#44; abscessos e f&#237;stulas&#44; principalmente quando houver intenso edema&#44; o que &#233; essencial para a avalia&#231;&#227;o e o manejo do paciente com HS&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;10&#44;11</span></a></p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em compara&#231;&#227;o com a avalia&#231;&#227;o cl&#237;nica isolada&#44; o uso do US classifica significante porcentagem dos pacientes para est&#225;gios mais avan&#231;ados&#44; alterando o planejamento terap&#234;utico&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;8&#44;11&#44;12</span></a> Seu uso modificou o tratamento em 82&#37; dos pacientes avaliados&#59; em particular&#44; em 24&#37; deles o tratamento cl&#237;nico foi alterado para cir&#250;rgico&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a></p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os principais achados ultrassonogr&#225;ficos na HS s&#227;o dilata&#231;&#227;o dos fol&#237;culos pilosos&#44; altera&#231;&#245;es d&#233;rmicas&#44; pseudocistos&#44; cole&#231;&#245;es fluidas e f&#237;stulas&#46; Foi proposto que a presen&#231;a de tr&#234;s ou mais desses achados fazem o diagn&#243;stico de HS &#8208; escore de 3 pontos na <span class="elsevierStyleItalic">Sonographic Scoring of Hidradenitis Supurativa</span> &#40;SOS&#8208;HS&#41;<span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> Mais recentemente foi definido&#44; tamb&#233;m&#44; que h&#225; cinco les&#245;es observadas na HS pelo US&#58; pseudocistos&#44; cole&#231;&#245;es&#44; f&#237;stulas&#44; f&#237;stulas e fragmento de pelos &#40;chamados de <span class="elsevierStyleItalic">hair tracts</span>&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> O US com Doppler pode ser utilizado&#44; ainda&#44; para identificar f&#237;stulas subcl&#237;nicas e caracterizar atividade inflamat&#243;ria&#59; foi estabelecido haver importante correla&#231;&#227;o entre os sintomas descritos pelos pacientes e achados ultrassonogr&#225;ficos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;12&#44;14</span></a> Um estudo mostrou que 76&#37; dos pacientes avaliados apresentavam cole&#231;&#245;es fluidas&#44; 71&#37; apresentaram pseudocistos e 29&#37; apresentaram f&#237;stulas&#44; todos n&#227;o diagnosticados no exame cl&#237;nico&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a></p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#201; poss&#237;vel&#44; tamb&#233;m&#44; monitorar a resposta do tratamento de maneira n&#227;o invasiva por meio da avalia&#231;&#227;o da vasculariza&#231;&#227;o pelo Doppler<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> e realizar melhor planejamento pr&#233;&#8208;operat&#243;rio para les&#245;es que necessitam de tratamento cir&#250;rgico&#46; Al&#233;m disso&#44; verificou&#8208;se alta correla&#231;&#227;o entre achados ultrassonogr&#225;ficos e histol&#243;gicos&#46; H&#225; rela&#231;&#227;o entre intensidade ao Doppler e infiltra&#231;&#227;o neutrof&#237;lica e correla&#231;&#227;o histol&#243;gica e ultrassonogr&#225;fica do di&#226;metro da f&#237;stula&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> De modo semelhante ao escore de Hurley&#44; foi criado o escore ultrassonogr&#225;fico SOS&#8208;HS&#44; que por utilizar les&#245;es subcl&#237;nicas&#44; apresenta maior correspond&#234;ncia com a gravidade do paciente&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> Assim&#44; o US tem se mostrado ferramenta essencial para maior acuidade na avalia&#231;&#227;o da gravidade e extens&#227;o das les&#245;es da HS&#44; potencialmente impactando as decis&#245;es terap&#234;uticas&#44; possibilitando tratamento precoce e efetivo para evitar suas complica&#231;&#245;es e necessidade de tratamento mais invasivo&#46; Dessa maneira&#44; &#233; preciso instituir um protocolo de avalia&#231;&#227;o com US com Doppler como parte do exame f&#237;sico do paciente&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a></p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Materiais e m&#233;todos</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Foi realizada revis&#227;o narrativa da literatura sobre o uso do US na HS para embasamento cient&#237;fico do protocolo&#46; Os artigos foram pesquisados na base de dados da BVS&#44; Embase&#44; Scopus&#44; Web of Science e PubMed&#46; Foram levantados 301 artigos&#59; ao excluir as duplicatas e ap&#243;s leitura de t&#237;tulo e resumo&#44; 96 artigos foram selecionados&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para garantir a qualidade dos dados levantados para o protocolo&#44; foram escolhidos artigos publicados em revistas classificadas pelos <span class="elsevierStyleItalic">Qualis</span> Peri&#243;dicos da Plataforma Sucupira como A1&#44; A2 e B1&#44; permanecendo cinco&#44; tr&#234;s e oito artigos&#44; respectivamente &#40;16 no total&#41;&#46; Foram selecionados&#44; tamb&#233;m&#44; dois livros publicados no assunto de US dermatol&#243;gico&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os dados extra&#237;dos foram utilizados para a elabora&#231;&#227;o do protocolo&#44; o qual cont&#233;m recomenda&#231;&#245;es baseadas nos artigos de maior n&#237;vel cient&#237;fico da revis&#227;o&#46; Em seguida&#44; foram recrutados pacientes atendidos desde mar&#231;o de 2021 no ambulat&#243;rio de HS no ambulat&#243;rio de Dermatologia para registro ultrassonogr&#225;fico das les&#245;es e incorpora&#231;&#227;o no protocolo&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Resultados</span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Protocolo para uso do ultrassom com Doppler na hidradenite supurativa</span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Por que utilizar o US na HS&#63;</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O US &#233; ferramenta importante para o diagn&#243;stico precoce e preciso de les&#245;es de pele&#44; especialmente quando as les&#245;es s&#227;o pequenas ou n&#227;o palp&#225;veis&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> Ele tamb&#233;m ajuda a identificar f&#237;stulas subcl&#237;nicas&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> o que pode afetar o estadiamento da doen&#231;a&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;10&#44;13&#44;17&#44;18</span></a> Os escores cl&#237;nicos isolados podem subestimar o grau de comprometimento da doen&#231;a&#46; Al&#233;m disso&#44; o US com Doppler possibilita o mapeamento da extens&#227;o e da atividade das les&#245;es de pele&#44; facilitando a avalia&#231;&#227;o da efic&#225;cia do tratamento&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;13&#44;15</span></a> A infiltra&#231;&#227;o de corticoide pode ser guiada pelo US com maior precis&#227;o e melhores resultados&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;20</span></a> No caso de f&#237;stulas&#44; o US ajuda a determinar a profundidade&#44; o que influencia o tratamento apropriado&#44; seja imunobiol&#243;gico ou cir&#250;rgico&#46; O uso combinado de imunobiol&#243;gicos e US antes da cirurgia &#233; eficaz na preven&#231;&#227;o da recorr&#234;ncia e na determina&#231;&#227;o precisa das margens cir&#250;rgicas&#46; Al&#233;m disso&#44; o US pode ser usado para avaliar poss&#237;veis recorr&#234;ncias ap&#243;s a cirurgia&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;21</span></a></p></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Classifica&#231;&#227;o de gravidade</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Examinar o paciente e utilizar os escores para classifica&#231;&#227;o de gravidade antes da realiza&#231;&#227;o do US&#46; Aplicar os escores de gravidade ultrassonogr&#225;fico em seguida&#46; O escore ultrassonogr&#225;fico de mais f&#225;cil aplica&#231;&#227;o &#233; o SOS&#8208;HS &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabela 1</a>&#41;&#44;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;18&#44;22</span></a> que utiliza a contagem de les&#245;es ultrassonogr&#225;ficas &#40;de maneira semelhante o Hurley&#41; para definir est&#225;gio I&#44; II ou III &#8211; esse &#250;ltimo&#44; o de maior gravidade&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Intervalo entre os exames</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O US pode ser utilizado para seguimento de resposta ao tratamento&#46; Deve ser realizado na primeira consulta&#44;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;18</span></a> ap&#243;s oito semanas de antibi&#243;ticos&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> nas semanas 4&#44; 12 e 24 no uso de imunobiol&#243;gicos&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> ap&#243;s 12 semanas ap&#243;s infiltra&#231;&#227;o<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;20</span></a> e seis meses para avaliar recorr&#234;ncia p&#243;s&#8208;cir&#250;rgica&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a></p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Aspectos t&#233;cnicos</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O US deve estar configurado com ponto focal nos primeiros 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm da parte superior da tela e deve ter o ajuste para US dermatol&#243;gico&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> Frequ&#234;ncia&#44; ganho e volume da imagem devem ser mantidos constantes&#44; para evitar problemas na reprodutibilidade&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;22</span></a></p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O US dermatol&#243;gico pode utilizar uma frequ&#234;ncia entre 13&#44;5 a 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MHz&#59; entre 20 e 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MHz examina&#8208;se a epiderme e a derme&#44; e de 50 a 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MHz visualiza&#8208;se apenas a epiderme&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> A recomenda&#231;&#227;o &#233; de uso de diversos probes entre 5&#8208;22<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MHz&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;10&#44;13&#8211;15&#44;22&#44;23&#44;25&#44;26</span></a> Utilizar sempre probe linear&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;14&#44;22&#44;25&#44;27</span></a></p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O exame deve ser executado preferencialmente pelo mesmo investigador&#44;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;15&#44;22&#44;25</span></a> treinado em US e dermatologia&#44;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;17&#44;21&#44;26</span></a> ou por dermatologistas com experi&#234;ncia de pelo menos 10 anos em HS e dois operadores de US que tenham recebido treinamento&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a></p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Execu&#231;&#227;o</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante a realiza&#231;&#227;o do exame de US com Doppler em pacientes com HS&#44; &#233; importante seguir uma sequ&#234;ncia de passos para garantir a efic&#225;cia do procedimento&#46; Primeiro&#44; &#233; necess&#225;rio realizar o exame ap&#243;s a avalia&#231;&#227;o cl&#237;nica do paciente&#44; levando em considera&#231;&#227;o os crit&#233;rios estabelecidos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;18</span></a> Al&#233;m disso&#44; &#233; essencial conversar com o paciente para explicar o procedimento e obter informa&#231;&#245;es sobre a evolu&#231;&#227;o das les&#245;es&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antes de iniciar o exame&#44; recomenda&#8208;se aplicar quantidade adequada de gel na &#225;rea a ser examinada ou diretamente no probe do US&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;17</span></a> Em seguida&#44; realiza&#8208;se a inspe&#231;&#227;o visual e a palpa&#231;&#227;o da &#225;rea lesional e perilesional em local bem iluminado&#46; Para melhor visualiza&#231;&#227;o&#44; &#233; importante reduzir a luz da sala e posicionar a les&#227;o pr&#243;xima ao operador e ao probe&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a></p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante o exame&#44; o probe deve ser suavemente posicionado perpendicularmente &#224; les&#227;o&#44; conforme demonstrado na <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a>&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> &#201; importante fazer pouca press&#227;o e estabilizar a m&#227;o&#44; apoiando o quinto dedo&#46; A captura da imagem deve ser feita em dois eixos perpendiculares&#44; abrangendo tanto a &#225;rea lesional quanto a perilesional&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;10&#44;14&#44;17&#44;25</span></a> Se necess&#225;rio&#44; &#233; poss&#237;vel realizar a compara&#231;&#227;o com a &#225;rea contralateral&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al&#233;m disso&#44; &#233; recomendada a an&#225;lise com Color Doppler para avaliar o padr&#227;o de vasculatura da &#225;rea lesional e perilesional&#44; bem como detectar o calibre dos vasos&#46; Se houver necessidade&#44; pode&#8208;se utilizar a curva espectral para diferenciar entre veias e art&#233;rias e analisar a velocidade do fluxo&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a></p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Avalia&#231;&#227;o ultrassonogr&#225;fica das les&#245;es</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante a avalia&#231;&#227;o de pacientes com HS&#44; &#233; necess&#225;rio seguir uma sequ&#234;ncia de passos para an&#225;lise completa e sistem&#225;tica&#46; Primeiramente&#44; &#233; importante avaliar todas as les&#245;es presentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;27</span></a> em pelo menos duas regi&#245;es diferentes&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> Al&#233;m disso&#44; &#233; fundamental examinar sempre as axilas e as regi&#245;es inguinais&#44; assim como as &#225;reas perineal e perianal&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;10&#44;18</span></a> Na impossibilidade de aplicar o US desse modo&#44; avaliar pelo menos todas as &#225;reas sintom&#225;ticas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a></p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para uma abordagem padronizada&#44; recomenda&#8208;se utilizar uma sequ&#234;ncia espec&#237;fica&#44; come&#231;ando de cima para baixo e de medial para lateral&#46; Durante o exame&#44; &#233; necess&#225;rio identificar o tipo de les&#227;o de acordo com suas caracter&#237;sticas e descrever as altera&#231;&#245;es d&#233;rmicas presentes&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> &#201; importante&#44; tamb&#233;m&#44; medir o tamanho das les&#245;es e o di&#226;metro m&#225;ximo dos n&#243;dulos&#44; abscessos e f&#237;stulas&#46; A localiza&#231;&#227;o precisa das les&#245;es deve ser descrita&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;15&#44;22&#44;23&#44;27</span></a></p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para facilitar a identifica&#231;&#227;o e o registro das les&#245;es&#44; pode&#8208;se utilizar numera&#231;&#227;o &#40;p&#46;ex&#46;&#44; C1&#44; C2 para cole&#231;&#245;es e F1&#44; F2 para f&#237;stulas&#41;&#46; Caso o paciente apresente m&#250;ltiplas f&#237;stulas&#44; &#233; recomendado selecionar a maior delas para avalia&#231;&#227;o mais precisa&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;28</span></a></p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al&#233;m disso&#44; descrever a localiza&#231;&#227;o exata de cada les&#227;o pode ser desafiador em virtude da quantidade de les&#245;es&#46; Desse modo&#44; os autores sugerem a classifica&#231;&#227;o em quadrantes das &#225;reas anat&#244;micas Quadrantes Ultrassonogr&#225;ficos na Hidradenite Supurativa &#40;QUHS&#41; para auxiliar na descri&#231;&#227;o do laudo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0010">figs&#46; 2&#8208;4</a>&#41;&#46; Essa classifica&#231;&#227;o foi pensada utilizando reparos anat&#244;micos como a linha axilar anterior&#44; m&#233;dia e posterior&#44; para forma&#231;&#227;o dos quadrantes&#46; Tamb&#233;m &#233; poss&#237;vel incorporar a descri&#231;&#227;o das les&#245;es em &#8220;horas&#8221; e ter&#231;os externo&#44; m&#233;dio e interno &#40;para cada quadrante&#41;&#46; Por exemplo&#44; na <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a> h&#225; uma les&#227;o no quadrante superior medial da axila esquerda&#44; &#224;s 12 horas&#44; no ter&#231;o interno&#46; Desse modo&#44; &#233; poss&#237;vel localizar as les&#245;es de maneira mais precisa&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Classifica&#231;&#227;o das &#225;reas anat&#244;micas QUHS</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0010">figuras 2&#8208;4</a>&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Estruturas ultrassonogr&#225;ficas</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os achados ultrassonogr&#225;ficos j&#225; descritos na literatura s&#227;o&#58;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;13&#44;16</span></a></p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">1&#46; Dilata&#231;&#227;o dos fol&#237;culos pilosos&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">2&#46; Altera&#231;&#245;es de espessura e ecogenicidade da derme &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">3&#46; Pseudocistos d&#233;rmicos anecoicos ou hipoecoicos &#8211; estruturas redondas ou ovais hipoecoicas e anecoicas na derme e&#47;ou estrutura hipod&#233;rmica com &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#44; podendo corresponder a n&#243;dulos ou abscessos&#44; clinicamente &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig&#46; 6</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">4&#46; Cole&#231;&#245;es fluidas anecoicas com ecos &#40;debris&#41; &#8211; fluido d&#233;rmico hipoecoico ou anecoico e&#47;ou estrutura hipod&#233;rmica em saco conectada &#224; base do fol&#237;culo piloso aumentado&#44; correspondendo clinicamente a abscesso ou f&#237;stula &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">fig&#46; 7</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">5&#46; F&#237;stula&#47;tratos fistulosos hipoecoicos na derme e subcut&#226;neo &#8211; estrutura em banda hipoecoica ou anecoica d&#233;rmica ou hipod&#233;rmica conectada &#224; base de um fol&#237;culo piloso aumentado &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0040">fig&#46; 8</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0040"></elsevierMultimedia><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mais recentemente&#44; um consenso internacional de <span class="elsevierStyleItalic">experts</span> validou&#44; al&#233;m das les&#245;es acima citadas&#44; os <span class="elsevierStyleItalic">hair tracts</span>&#44; ou fragmentos de pelos&#44; com apar&#234;ncia trilamelar&#44; bilaminar ou monolaminar&#44; com padr&#227;o linear hiperecoico &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0045">fig&#46; 9</a>&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;13</span></a></p><elsevierMultimedia ident="fig0045"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Avalia&#231;&#245;es complementares</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A avalia&#231;&#227;o da vasculariza&#231;&#227;o com o Doppler propicia uma avalia&#231;&#227;o objetiva do grau de inflama&#231;&#227;o e atividade da doen&#231;a&#46; Pode ser graduado como ausente&#44; perif&#233;rico&#44; interno ou mista &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0050">fig&#46; 10</a>&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;22&#44;23&#44;25</span></a></p><elsevierMultimedia ident="fig0050"></elsevierMultimedia><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tamb&#233;m &#233; poss&#237;vel graduar a intensidade da vasculariza&#231;&#227;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> como alta&#44; se m&#250;ltiplos sinais&#59; moderada&#44; se alguns sinais de fluxo&#59; m&#237;nima&#44; se alguns pontos&#59; e ausente&#46; N&#243;dulos e abscessos apresentam padr&#227;o perif&#233;rico&#59; f&#237;stulas simples&#44; padr&#227;o perif&#233;rico e misto&#59; e f&#237;stulas complexas&#44; padr&#227;o misto&#46; N&#243;dulos mostram intensidade moderada a baixa&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> e abscessos e f&#237;stulas mostram alto a moderado grau de vasculariza&#231;&#227;o&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;22</span></a> Conforme a doen&#231;a vai se tornando cr&#244;nica&#44; a vasculariza&#231;&#227;o muda de perif&#233;rico para misto&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a></p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Outra avalia&#231;&#227;o complementar importante &#233; a gradua&#231;&#227;o da fibrose &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0055">fig&#46; 11</a>&#41;&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> que pode se apresentar como ausente &#40;grau 0&#41;&#44; como banda hipoecoica fina perif&#233;rica com padr&#227;o fibrilar &#40;grau 1&#41; e banda hipoecoica espessa&#44; perif&#233;rica&#44; com padr&#227;o fibrilar que invade o l&#250;men da f&#237;stula e produz um halo hipoecoico vis&#237;vel na transversal &#40;grau 2&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0055"></elsevierMultimedia><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uma f&#237;stula com maior grau de fibrose&#44; &#233; cr&#244;nica e de tratamento cir&#250;rgico&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por fim&#44; tamb&#233;m &#233; poss&#237;vel observar e graduar o edema perilesional&#44; que se correlaciona diretamente com inflama&#231;&#227;o e sintomas associados&#44; como dor &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0060">fig&#46; 12</a>&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;25</span></a> Pode ser ausente &#40;grau 0&#41;&#44; hiperecogenicidade hipod&#233;rmica &#40;grau 1&#41; ou hiperecogenicidade hipod&#233;rmica e fluido anecoico entre os l&#243;bulos de gordura da hipoderme &#40;grau 2&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0060"></elsevierMultimedia><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Outro achado poss&#237;vel s&#227;o os linfonodos reacionais que apresentam formato el&#237;ptico&#44; bem definido com espessamento da cortical&#44; hipoecoica&#44; e a medula hiperecoica na parte central &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0065">fig&#46; 13</a>&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;22&#44;28</span></a> Em geral&#44; tem 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de di&#226;metro e ao Doppler h&#225; vasos hilares no centro ou em uma das bordas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;17&#44;24</span></a></p><elsevierMultimedia ident="fig0065"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Ultrassom no ato cir&#250;rgico</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Determina&#231;&#227;o da margem no intraoperat&#243;rio com exame ultrassonogr&#225;fico pode evitar recorr&#234;ncia&#46; A t&#233;cnica para determinar a margem cir&#250;rgica ultrassonogr&#225;fica envolve determinar a margem cl&#237;nica com 0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de margem da les&#227;o e explorar transversalmente as bordas marcadas com o US&#46; Ent&#227;o&#44; aumentar a &#225;rea a ser excisada se houver presen&#231;a de les&#245;es subcl&#237;nicas&#44; repetindo o processo at&#233; n&#227;o haver mais les&#245;es&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a></p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Registro das informa&#231;&#245;es no prontu&#225;rio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a></span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Incluir no registro do prontu&#225;rio o tipo de les&#227;o&#44; localiza&#231;&#227;o anat&#244;mica &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0010">figs&#46; 2&#8208;4</a>&#41;&#44; di&#226;metro&#44; vasculariza&#231;&#227;o&#44; estruturas ao redor que sejam relevantes e atividade inflamat&#243;ria por meio do Doppler e grau de edema&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Cuidados com o aparelho<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a></span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como as les&#245;es de HS podem ser drenantes&#44; recomenda&#8208;se utilizar capas de pl&#225;stico para o exame&#44; sem preju&#237;zo importante das imagens&#46; Ap&#243;s cada paciente&#44; limpar os probes com solu&#231;&#227;o alco&#243;lica&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Limita&#231;&#245;es do uso do ultrassom</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Apesar das diversas vantagens&#44; os aparelhos de US dispon&#237;veis n&#227;o permitem reconhecer les&#245;es menores que 0&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; n&#227;o mostram pigmento ou les&#245;es apenas epid&#233;rmicas&#44;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;17</span></a> ambos n&#227;o impactando na avalia&#231;&#227;o da HS&#46;</p></span></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Discuss&#227;o</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O uso de US dermatol&#243;gico nos atendimentos dos pacientes com HS torna poss&#237;vel identificar com maior acur&#225;cia os tipos de les&#245;es que o paciente apresenta no momento do exame&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> Compara&#231;&#245;es entre &#237;ndices cl&#237;nicos e ultrassonogr&#225;ficos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> demonstraram que a proped&#234;utica cl&#237;nica&#44; com frequ&#234;ncia&#44; subestima a gravidade dos pacientes&#44; o que impacta o planejamento terap&#234;utico&#46; O US possibilita&#44; tamb&#233;m&#44; a avalia&#231;&#227;o objetiva de resposta ao tratamento por meio do Doppler&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> planejamento adequado de tratamento de f&#237;stulas de acordo com sua caracter&#237;stica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> e planejamento cir&#250;rgico mais preciso com menor recidiva&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a></p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O paciente com HS lida com as exacerba&#231;&#245;es agudas &#40;<span class="elsevierStyleItalic">flares</span>&#41; al&#233;m das sequelas de les&#245;es pr&#233;vias&#46; Como os pacientes demoram&#44; em m&#233;dia&#44; 7&#44;2 anos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a> para terem o diagn&#243;stico&#44; as m&#250;ltiplas les&#245;es ativas e inativas&#44; al&#233;m da fibrose&#44; dificultam a avalia&#231;&#227;o precisa da les&#227;o&#46; Os n&#243;dulos&#44; abscessos e os diferentes tipos de f&#237;stulas requerem diferentes interven&#231;&#245;es terap&#234;uticas&#46; F&#237;stulas superficiais podem ser tratadas com <span class="elsevierStyleItalic">deroofing</span>&#44; enquanto as mais profundas devem ser tratadas com ex&#233;rese cir&#250;rgica convencional&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a></p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Na literatura brasileira n&#227;o h&#225; protocolo que traga orienta&#231;&#245;es quanto ao uso do US na HS&#46; Este protocolo utilizou as principais evid&#234;ncias da literatura&#44; abrangendo todos os achados da HS&#44; com o objetivo de melhorar a assist&#234;ncia a esses pacientes&#46; &#201; poss&#237;vel que futuras terap&#234;uticas sejam guiadas de acordo com os achados ultrassonogr&#225;ficos&#44; com previs&#227;o de in&#237;cio e resposta ao tratamento de acordo com o seguimento com o aparelho&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a></p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Conclus&#227;o</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A avalia&#231;&#227;o completa da anatomia e grau de inflama&#231;&#227;o de maneira n&#227;o invasiva e interativa&#44; ao vivo&#44; dos pacientes com HS &#233; proporcionada pelo exame ultrassonogr&#225;fico dermatol&#243;gico&#44; em compara&#231;&#227;o com o exame cl&#237;nico&#46; Este protocolo permite guiar seu uso nos atendimentos dos pacientes com HS&#44; para melhorar o seguimento e o tratamento desses pacientes&#46;</p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Suporte financeiro</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nenhum&#46;</p></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Contribui&#231;&#227;o dos autores</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ariany Tomaz de Aquino Saran Denofre&#58; Concep&#231;&#227;o e o desenho do estudo&#59; levantamento dos dados&#44; ou an&#225;lise e interpreta&#231;&#227;o dos dados&#59; reda&#231;&#227;o do artigo&#59; obten&#231;&#227;o&#44; an&#225;lise e interpreta&#231;&#227;o dos dados&#59; participa&#231;&#227;o intelectual em conduta proped&#234;utica e&#47;ou terap&#234;utica de casos estudados&#59; revis&#227;o cr&#237;tica da literatura&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Carolina Meloni Stecca&#58; Obten&#231;&#227;o&#44; an&#225;lise e interpreta&#231;&#227;o dos dados&#59; participa&#231;&#227;o efetiva na orienta&#231;&#227;o da pesquisa&#59; participa&#231;&#227;o intelectual em conduta proped&#234;utica e&#47;ou terap&#234;utica de casos estudados&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Juliana Yumi Massuda Serrano&#58; Obten&#231;&#227;o&#44; an&#225;lise e interpreta&#231;&#227;o dos dados&#59; participa&#231;&#227;o efetiva na orienta&#231;&#227;o da pesquisa&#59; 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Vol. 99. Núm. 5.
Páginas 670-679 (1 setembro 2024)
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Vol. 99. Núm. 5.
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Protocolo para uso do ultrassom com Doppler em pacientes com hidradenite supurativa
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Ariany Tomaz de Aquino Saran Denofrea,
Autor para correspondência
ariany93@hotmail.com

Autor para correspondência.
, Carolina Meloni Steccaa, Juliana Yumi Massuda Serranoa, Thais Helena Buffoa, Rachel Polo Dertkigilb, Renata Ferreira Magalhãesa
a Disciplina de Dermatologia, Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Estadual de Campinas, Campinas, SP, Brasil
b Disciplina de Radiologia, Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Estadual de Campinas, Campinas, SP, Brasil
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Tabela 1. Escore ultrassonográfico para classificação da hidradenite supurativa – Sonographic Scoring of Hidradenitis supurativa (SOS‐HS)
Resumo
Fundamentos

A hidradenite supurativa (HS) é doença inflamatória crônica que leva a formação de nódulos, abscessos e fístulas, com formação de cicatrizes e fibrose, causando importante prejuízo na qualidade de vida dos pacientes. O diagnóstico é clínico, utilizando‐se escores para classificação da gravidade do quadro; o escore mais recomendado atualmente é o International Hidradenitis Suppurativa Severity Scoring System (IHS4). O ultrassom com Doppler tem sido utilizado para complementar a avaliação clínica dos pacientes com HS. É possível observar lesões subclínicas que mudam o estadiamento, a gravidade do caso e seu tratamento, clínico ou cirúrgico. O tratamento correto é essencial para que sejam minimizadas as sequelas dessa doença para o paciente.

Objetivo

Estabelecer protocolo ambulatorial do uso do ultrassom com Doppler no atendimento de pacientes com HS.

Métodos

Realizou‐se revisão narrativa da literatura sobre o uso do ultrassom com Doppler em pacientes com HS; criou‐se um protocolo de indicação e recomendações técnicas para avaliação com imagem em HS.

Resultados

Recomenda‐se realizar a avaliação ultrassonográfica das áreas sintomáticas oito semanas após uso de antibióticos e quatro, 12 e 24 semanas após início dos imunobiológicos; aplicar a classificação de gravidade ultrassonográfica SOS‐HS.

Limitações do estudo

A revisão não abrangeu toda a literatura sobre ultrassom e HS; não foi realizada revisão sistemática, mas sim narrativa.

Conclusões

A avaliação correta do estadiamento dos pacientes deve ser feita com o ultrassom dermatológico, para evitar a evolução para cicatrizes e fibroses com prejuízo na qualidade de vida dos pacientes.

Palavras‐chave:
Protocolos clínicos
Ultrassonografia
Ultrassonografia, Doppler
Texto Completo
Introdução

A hidradenite supurativa (HS) é doença inflamatória crônica e imunomediada do folículo piloso que causa formação de nódulos, abscessos e fístulas, principalmente nas regiões axilar, inguinal e anogenital, com formação de cicatrizes em ponte e fibrose.1–4 É doença recorrente e debilitante, que se apresenta após a puberdade, levando a importante prejuízo da qualidade de vida em virtude de dor, prurido, odor e sensação de queimação local; é a doença dermatológica com maior impacto psicossocial e maior DLQI.1,5,6

Para guiar as decisões em relação ao tratamento da HS, é relevante a classificação clínica dos subtipos, além da determinação da gravidade.2,4 A abordagem do paciente envolve tanto o manejo de fatores de piora quanto o tratamento com medicações e procedimentos cirúrgicos para a retirada de fístulas e cicatrizes que permanecem como sítios de inflamação recorrente. Assim, maior precisão no estadiamento potencialmente impacta a decisão terapêutica quanto à instituição de tratamento adequado e proporcional à gravidade.5

O ultrassom (US) com Doppler com transdutor de alta frequência (acima de 15MHz) tem sido utilizado para caracterizar o tipo de lesão e sua profundidade com maior precisão,2,5,7–9 uma vez que a palpação clínicas das lesões pode não ser precisa ao diferenciar nódulos, abscessos e fístulas, principalmente quando houver intenso edema, o que é essencial para a avaliação e o manejo do paciente com HS.8,10,11

Em comparação com a avaliação clínica isolada, o uso do US classifica significante porcentagem dos pacientes para estágios mais avançados, alterando o planejamento terapêutico.2,8,11,12 Seu uso modificou o tratamento em 82% dos pacientes avaliados; em particular, em 24% deles o tratamento clínico foi alterado para cirúrgico.11

Os principais achados ultrassonográficos na HS são dilatação dos folículos pilosos, alterações dérmicas, pseudocistos, coleções fluidas e fístulas. Foi proposto que a presença de três ou mais desses achados fazem o diagnóstico de HS ‐ escore de 3 pontos na Sonographic Scoring of Hidradenitis Supurativa (SOS‐HS).11 Mais recentemente foi definido, também, que há cinco lesões observadas na HS pelo US: pseudocistos, coleções, fístulas, fístulas e fragmento de pelos (chamados de hair tracts).13 O US com Doppler pode ser utilizado, ainda, para identificar fístulas subclínicas e caracterizar atividade inflamatória; foi estabelecido haver importante correlação entre os sintomas descritos pelos pacientes e achados ultrassonográficos.6,12,14 Um estudo mostrou que 76% dos pacientes avaliados apresentavam coleções fluidas, 71% apresentaram pseudocistos e 29% apresentaram fístulas, todos não diagnosticados no exame clínico.11

É possível, também, monitorar a resposta do tratamento de maneira não invasiva por meio da avaliação da vascularização pelo Doppler10 e realizar melhor planejamento pré‐operatório para lesões que necessitam de tratamento cirúrgico. Além disso, verificou‐se alta correlação entre achados ultrassonográficos e histológicos. Há relação entre intensidade ao Doppler e infiltração neutrofílica e correlação histológica e ultrassonográfica do diâmetro da fístula.15 De modo semelhante ao escore de Hurley, foi criado o escore ultrassonográfico SOS‐HS, que por utilizar lesões subclínicas, apresenta maior correspondência com a gravidade do paciente.14 Assim, o US tem se mostrado ferramenta essencial para maior acuidade na avaliação da gravidade e extensão das lesões da HS, potencialmente impactando as decisões terapêuticas, possibilitando tratamento precoce e efetivo para evitar suas complicações e necessidade de tratamento mais invasivo. Dessa maneira, é preciso instituir um protocolo de avaliação com US com Doppler como parte do exame físico do paciente.9

Materiais e métodos

Foi realizada revisão narrativa da literatura sobre o uso do US na HS para embasamento científico do protocolo. Os artigos foram pesquisados na base de dados da BVS, Embase, Scopus, Web of Science e PubMed. Foram levantados 301 artigos; ao excluir as duplicatas e após leitura de título e resumo, 96 artigos foram selecionados.

Para garantir a qualidade dos dados levantados para o protocolo, foram escolhidos artigos publicados em revistas classificadas pelos Qualis Periódicos da Plataforma Sucupira como A1, A2 e B1, permanecendo cinco, três e oito artigos, respectivamente (16 no total). Foram selecionados, também, dois livros publicados no assunto de US dermatológico.

Os dados extraídos foram utilizados para a elaboração do protocolo, o qual contém recomendações baseadas nos artigos de maior nível científico da revisão. Em seguida, foram recrutados pacientes atendidos desde março de 2021 no ambulatório de HS no ambulatório de Dermatologia para registro ultrassonográfico das lesões e incorporação no protocolo.

ResultadosProtocolo para uso do ultrassom com Doppler na hidradenite supurativaPor que utilizar o US na HS?

O US é ferramenta importante para o diagnóstico precoce e preciso de lesões de pele, especialmente quando as lesões são pequenas ou não palpáveis.10 Ele também ajuda a identificar fístulas subclínicas,16 o que pode afetar o estadiamento da doença.8,10,13,17,18 Os escores clínicos isolados podem subestimar o grau de comprometimento da doença. Além disso, o US com Doppler possibilita o mapeamento da extensão e da atividade das lesões de pele, facilitando a avaliação da eficácia do tratamento.10,13,15 A infiltração de corticoide pode ser guiada pelo US com maior precisão e melhores resultados.19,20 No caso de fístulas, o US ajuda a determinar a profundidade, o que influencia o tratamento apropriado, seja imunobiológico ou cirúrgico. O uso combinado de imunobiológicos e US antes da cirurgia é eficaz na prevenção da recorrência e na determinação precisa das margens cirúrgicas. Além disso, o US pode ser usado para avaliar possíveis recorrências após a cirurgia.10,21

Classificação de gravidade

Examinar o paciente e utilizar os escores para classificação de gravidade antes da realização do US. Aplicar os escores de gravidade ultrassonográfico em seguida. O escore ultrassonográfico de mais fácil aplicação é o SOS‐HS (tabela 1),15,18,22 que utiliza a contagem de lesões ultrassonográficas (de maneira semelhante o Hurley) para definir estágio I, II ou III – esse último, o de maior gravidade.

Tabela 1.

Escore ultrassonográfico para classificação da hidradenite supurativa – Sonographic Scoring of Hidradenitis supurativa (SOS‐HS)

Estágio   
Uma coleção fluida e alteração na derme (nódulos pseudocísticos anecoicos ou hipoecoicos, aumento dos folículos pilosos, alteração de espessura e ecogenicidade da derme) 
II  Duas a quatro coleções fluidas ou um trajeto fistuloso com alteração dérmica, afetando até dois segmentos corporais (uni ou bilateral) 
III  Cinco ou mais coleções fluidas ou duas ou mais tratos fistulosos com alteração da derme ou acometimento de três ou mais segmentos corporais (uni ou bilateral) 

Adaptado de Wortsman et al., 2013.11

Intervalo entre os exames

O US pode ser utilizado para seguimento de resposta ao tratamento. Deve ser realizado na primeira consulta,15,18 após oito semanas de antibióticos,15 nas semanas 4, 12 e 24 no uso de imunobiológicos,23 após 12 semanas após infiltração19,20 e seis meses para avaliar recorrência pós‐cirúrgica.21

Aspectos técnicos

O US deve estar configurado com ponto focal nos primeiros 3cm da parte superior da tela e deve ter o ajuste para US dermatológico.17 Frequência, ganho e volume da imagem devem ser mantidos constantes, para evitar problemas na reprodutibilidade.15,22

O US dermatológico pode utilizar uma frequência entre 13,5 a 100MHz; entre 20 e 25MHz examina‐se a epiderme e a derme, e de 50 a 100MHz visualiza‐se apenas a epiderme.24 A recomendação é de uso de diversos probes entre 5‐22MHz.8,10,13–15,22,23,25,26 Utilizar sempre probe linear.8,14,22,25,27

O exame deve ser executado preferencialmente pelo mesmo investigador,14,15,22,25 treinado em US e dermatologia,13,17,21,26 ou por dermatologistas com experiência de pelo menos 10 anos em HS e dois operadores de US que tenham recebido treinamento.18

Execução

Durante a realização do exame de US com Doppler em pacientes com HS, é importante seguir uma sequência de passos para garantir a eficácia do procedimento. Primeiro, é necessário realizar o exame após a avaliação clínica do paciente, levando em consideração os critérios estabelecidos.8,18 Além disso, é essencial conversar com o paciente para explicar o procedimento e obter informações sobre a evolução das lesões.

Antes de iniciar o exame, recomenda‐se aplicar quantidade adequada de gel na área a ser examinada ou diretamente no probe do US.14,17 Em seguida, realiza‐se a inspeção visual e a palpação da área lesional e perilesional em local bem iluminado. Para melhor visualização, é importante reduzir a luz da sala e posicionar a lesão próxima ao operador e ao probe.17

Durante o exame, o probe deve ser suavemente posicionado perpendicularmente à lesão, conforme demonstrado na figura 1.27 É importante fazer pouca pressão e estabilizar a mão, apoiando o quinto dedo. A captura da imagem deve ser feita em dois eixos perpendiculares, abrangendo tanto a área lesional quanto a perilesional.8,10,14,17,25 Se necessário, é possível realizar a comparação com a área contralateral.

Figura 1.

Quantidade a ser utilizada de gel e posicionamento perpendicular do probe.

(0.23MB).

Além disso, é recomendada a análise com Color Doppler para avaliar o padrão de vasculatura da área lesional e perilesional, bem como detectar o calibre dos vasos. Se houver necessidade, pode‐se utilizar a curva espectral para diferenciar entre veias e artérias e analisar a velocidade do fluxo.17

Avaliação ultrassonográfica das lesões

Durante a avaliação de pacientes com HS, é necessário seguir uma sequência de passos para análise completa e sistemática. Primeiramente, é importante avaliar todas as lesões presentes8,27 em pelo menos duas regiões diferentes.10 Além disso, é fundamental examinar sempre as axilas e as regiões inguinais, assim como as áreas perineal e perianal.8,10,18 Na impossibilidade de aplicar o US desse modo, avaliar pelo menos todas as áreas sintomáticas.15

Para uma abordagem padronizada, recomenda‐se utilizar uma sequência específica, começando de cima para baixo e de medial para lateral. Durante o exame, é necessário identificar o tipo de lesão de acordo com suas características e descrever as alterações dérmicas presentes.10 É importante, também, medir o tamanho das lesões e o diâmetro máximo dos nódulos, abscessos e fístulas. A localização precisa das lesões deve ser descrita.10,15,22,23,27

Para facilitar a identificação e o registro das lesões, pode‐se utilizar numeração (p.ex., C1, C2 para coleções e F1, F2 para fístulas). Caso o paciente apresente múltiplas fístulas, é recomendado selecionar a maior delas para avaliação mais precisa.21,28

Além disso, descrever a localização exata de cada lesão pode ser desafiador em virtude da quantidade de lesões. Desse modo, os autores sugerem a classificação em quadrantes das áreas anatômicas Quadrantes Ultrassonográficos na Hidradenite Supurativa (QUHS) para auxiliar na descrição do laudo (figs. 2‐4). Essa classificação foi pensada utilizando reparos anatômicos como a linha axilar anterior, média e posterior, para formação dos quadrantes. Também é possível incorporar a descrição das lesões em “horas” e terços externo, médio e interno (para cada quadrante). Por exemplo, na figura 2 há uma lesão no quadrante superior medial da axila esquerda, às 12 horas, no terço interno. Desse modo, é possível localizar as lesões de maneira mais precisa.

Figura 2.

Região axilar e intermamária.

(0.39MB).
Figura 3.

Região intermamária.

(0.25MB).
Figura 4.

Região inguinal.

(0.32MB).
Classificação das áreas anatômicas QUHS

figuras 2‐4.

Estruturas ultrassonográficas

Os achados ultrassonográficos já descritos na literatura são:11,13,16

1. Dilatação dos folículos pilosos.

2. Alterações de espessura e ecogenicidade da derme (fig. 5).

Figura 5.

Alteração da espessura e ecogenicidade da derme.

(0.19MB).

3. Pseudocistos dérmicos anecoicos ou hipoecoicos – estruturas redondas ou ovais hipoecoicas e anecoicas na derme e/ou estrutura hipodérmica com <1cm, podendo corresponder a nódulos ou abscessos, clinicamente (fig. 6).

Figura 6.

Pseudocisto.

(0.15MB).

4. Coleções fluidas anecoicas com ecos (debris) – fluido dérmico hipoecoico ou anecoico e/ou estrutura hipodérmica em saco conectada à base do folículo piloso aumentado, correspondendo clinicamente a abscesso ou fístula (fig. 7).

Figura 7.

Coleções fluidas.

(0.11MB).

5. Fístula/tratos fistulosos hipoecoicos na derme e subcutâneo – estrutura em banda hipoecoica ou anecoica dérmica ou hipodérmica conectada à base de um folículo piloso aumentado (fig. 8).

Figura 8.

Fístulas.

(0.16MB).

Mais recentemente, um consenso internacional de experts validou, além das lesões acima citadas, os hair tracts, ou fragmentos de pelos, com aparência trilamelar, bilaminar ou monolaminar, com padrão linear hiperecoico (fig. 9).9,13

Figura 9.

Hair tracts”.

(0.11MB).
Avaliações complementares

A avaliação da vascularização com o Doppler propicia uma avaliação objetiva do grau de inflamação e atividade da doença. Pode ser graduado como ausente, periférico, interno ou mista (fig. 10).15,22,23,25

Figura 10.

Tipo de vascularização ao Doppler.

(0.42MB).

Também é possível graduar a intensidade da vascularização22 como alta, se múltiplos sinais; moderada, se alguns sinais de fluxo; mínima, se alguns pontos; e ausente. Nódulos e abscessos apresentam padrão periférico; fístulas simples, padrão periférico e misto; e fístulas complexas, padrão misto. Nódulos mostram intensidade moderada a baixa,20 e abscessos e fístulas mostram alto a moderado grau de vascularização.13,22 Conforme a doença vai se tornando crônica, a vascularização muda de periférico para misto.22

Outra avaliação complementar importante é a graduação da fibrose (fig. 11),16 que pode se apresentar como ausente (grau 0), como banda hipoecoica fina periférica com padrão fibrilar (grau 1) e banda hipoecoica espessa, periférica, com padrão fibrilar que invade o lúmen da fístula e produz um halo hipoecoico visível na transversal (grau 2).

Figura 11.

Graduação da fibrose.

(0.29MB).

Uma fístula com maior grau de fibrose, é crônica e de tratamento cirúrgico.

Por fim, também é possível observar e graduar o edema perilesional, que se correlaciona diretamente com inflamação e sintomas associados, como dor (fig. 12).23,25 Pode ser ausente (grau 0), hiperecogenicidade hipodérmica (grau 1) ou hiperecogenicidade hipodérmica e fluido anecoico entre os lóbulos de gordura da hipoderme (grau 2).

Figura 12.

Graduação do edema perilesional.

(0.33MB).

Outro achado possível são os linfonodos reacionais que apresentam formato elíptico, bem definido com espessamento da cortical, hipoecoica, e a medula hiperecoica na parte central (fig. 13).17,22,28 Em geral, tem 1cm de diâmetro e ao Doppler há vasos hilares no centro ou em uma das bordas.10,17,24

Figura 13.

Linfonodo reacional sem alteração.

(0.29MB).
Ultrassom no ato cirúrgico

Determinação da margem no intraoperatório com exame ultrassonográfico pode evitar recorrência. A técnica para determinar a margem cirúrgica ultrassonográfica envolve determinar a margem clínica com 0,5cm de margem da lesão e explorar transversalmente as bordas marcadas com o US. Então, aumentar a área a ser excisada se houver presença de lesões subclínicas, repetindo o processo até não haver mais lesões.25

Registro das informações no prontuário17

Incluir no registro do prontuário o tipo de lesão, localização anatômica (figs. 2‐4), diâmetro, vascularização, estruturas ao redor que sejam relevantes e atividade inflamatória por meio do Doppler e grau de edema.

Cuidados com o aparelho17

Como as lesões de HS podem ser drenantes, recomenda‐se utilizar capas de plástico para o exame, sem prejuízo importante das imagens. Após cada paciente, limpar os probes com solução alcoólica.

Limitações do uso do ultrassom

Apesar das diversas vantagens, os aparelhos de US disponíveis não permitem reconhecer lesões menores que 0,1mm, não mostram pigmento ou lesões apenas epidérmicas,8,17 ambos não impactando na avaliação da HS.

Discussão

O uso de US dermatológico nos atendimentos dos pacientes com HS torna possível identificar com maior acurácia os tipos de lesões que o paciente apresenta no momento do exame.14 Comparações entre índices clínicos e ultrassonográficos9 demonstraram que a propedêutica clínica, com frequência, subestima a gravidade dos pacientes, o que impacta o planejamento terapêutico. O US possibilita, também, a avaliação objetiva de resposta ao tratamento por meio do Doppler,22 planejamento adequado de tratamento de fístulas de acordo com sua característica5 e planejamento cirúrgico mais preciso com menor recidiva.25

O paciente com HS lida com as exacerbações agudas (flares) além das sequelas de lesões prévias. Como os pacientes demoram, em média, 7,2 anos29 para terem o diagnóstico, as múltiplas lesões ativas e inativas, além da fibrose, dificultam a avaliação precisa da lesão. Os nódulos, abscessos e os diferentes tipos de fístulas requerem diferentes intervenções terapêuticas. Fístulas superficiais podem ser tratadas com deroofing, enquanto as mais profundas devem ser tratadas com exérese cirúrgica convencional.5

Na literatura brasileira não há protocolo que traga orientações quanto ao uso do US na HS. Este protocolo utilizou as principais evidências da literatura, abrangendo todos os achados da HS, com o objetivo de melhorar a assistência a esses pacientes. É possível que futuras terapêuticas sejam guiadas de acordo com os achados ultrassonográficos, com previsão de início e resposta ao tratamento de acordo com o seguimento com o aparelho.25

Conclusão

A avaliação completa da anatomia e grau de inflamação de maneira não invasiva e interativa, ao vivo, dos pacientes com HS é proporcionada pelo exame ultrassonográfico dermatológico, em comparação com o exame clínico. Este protocolo permite guiar seu uso nos atendimentos dos pacientes com HS, para melhorar o seguimento e o tratamento desses pacientes.

Suporte financeiro

Nenhum.

Contribuição dos autores

Ariany Tomaz de Aquino Saran Denofre: Concepção e o desenho do estudo; levantamento dos dados, ou análise e interpretação dos dados; redação do artigo; obtenção, análise e interpretação dos dados; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados; revisão crítica da literatura.

Carolina Meloni Stecca: Obtenção, análise e interpretação dos dados; participação efetiva na orientação da pesquisa; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados.

Juliana Yumi Massuda Serrano: Obtenção, análise e interpretação dos dados; participação efetiva na orientação da pesquisa; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados.

Thais Helena Buffo: Obtenção, análise e interpretação dos dados; participação efetiva na orientação da pesquisa; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados.

Rachel Polo Dertkigil: Obtenção, análise e interpretação dos dados; participação efetiva na orientação da pesquisa; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados.

Renata Ferreira Magalhães: Concepção e o desenho do estudo; revisão crítica do conteúdo intelectual importante; participação efetiva na orientação da pesquisa; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados; aprovação final da versão final do manuscrito.

Conflito de interesses

Nenhum.

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Como citar este artigo: Denofre ATAS, Stecca CM, Serrano JYM, Buffo TH, Dertkigil RP, Magalhães RF. Doppler ultrasound protocol for use in patients with hidradenitis suppurativa. An Bras Dermatol. 2024;99:670–9.

Trabalho realizado na Universidade Estadual de Campinas, Campinas, SP, Brasil.

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