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nucl&#233;olos proeminentes&#44; infiltravam&#8208;se na derme m&#233;dia e profunda &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; Figuras mit&#243;ticas foram observadas&#46; As c&#233;lulas neopl&#225;sicas eram morfologicamente semelhantes &#224;s c&#233;lulas plasm&#225;ticas maduras&#46; Portanto&#44; foi feito um painel imuno&#8208;histoqu&#237;mico espec&#237;fico&#58; elas eram difusamente positivas para CD79a&#44; CD138&#44; CD56&#44; MUM&#8208;1 e EMA e totalmente negativas para CD20&#46; Estudos imuno&#8208;histoqu&#237;micos para cadeias leves kappa e lambda evidenciaram express&#227;o monoclonal de cadeias leves de imunoglobulina kappa &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para completar o processo diagn&#243;stico&#44; foi feita uma bi&#243;psia da medula &#243;ssea&#44; negativa para localiza&#231;&#227;o de mieloma m&#250;ltiplo &#40;MM&#41; &#8211; menos de 10&#37; de c&#233;lulas plasm&#225;ticas&#59; sem restri&#231;&#227;o clonal&#46; N&#227;o foram observadas prote&#237;nas Bence&#8208;Jones na urina&#46; O hemograma e a an&#225;lise bioqu&#237;mica do sangue revelaram valores normais de hemoglobina&#44; creatinina s&#233;rica e c&#225;lcio s&#233;rico&#46; A eletroforese de prote&#237;nas s&#233;ricas evidenciou um pico da cadeia leve lambda&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uma vez confirmada a aus&#234;ncia de doen&#231;a em outras localiza&#231;&#245;es&#44; foi feito o diagn&#243;stico cl&#237;nico&#8208;patol&#243;gico de plasmocitoma cut&#226;neo difuso prim&#225;rio &#40;PCDP&#41;&#46; Considerando o amplo comprometimento cut&#226;neo&#44; a paciente foi submetida a um tratamento sist&#234;mico&#58; bortezomibe na dose de 1&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> por via subcut&#226;nea nos dias 1&#44; 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as c&#233;lulas neopl&#225;sicas podem apresentar diferentes est&#225;gios do processo de matura&#231;&#227;o das c&#233;lulas plasm&#225;ticas&#44; desde caracter&#237;sticas bem diferenciadas a caracter&#237;sticas pleom&#243;rficas &#40;semelhantes aos plasmoblastos&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a> PCPs com caracter&#237;sticas semelhantes a plasmoblastos s&#227;o compostos de c&#233;lulas neopl&#225;sicas com maior raz&#227;o nuclear&#47;citoplasm&#225;tica&#44; cromatina finamente dispersa e nucl&#233;olos mais proeminentes&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> O epidermotropismo geralmente est&#225; ausente nas PCPs&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a></p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O principal fator progn&#243;stico &#233; a apresenta&#231;&#227;o cl&#237;nica &#40;les&#245;es &#250;nicas ou m&#250;ltiplas&#41;&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> mas tamb&#233;m &#233; importante considerar o desempenho do paciente e as comorbidades que podem prejudicar a ades&#227;o ao tratamento&#46; Em sua revis&#227;o sistem&#225;tica&#44; Tsang et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> mostraram que a &#250;nica vari&#225;vel cl&#237;nica associada &#224; sobrevida livre de recorr&#234;ncia &#40;SLR&#41; e &#224; sobrevida global &#40;SG&#41; foi o n&#250;mero de les&#245;es &#40;&#250;nicas ou m&#250;ltiplas&#41;&#59; em particular&#44; esses autores observaram uma grande diferen&#231;a na sobrevida mediana e na SLR entre pacientes com les&#245;es &#250;nicas e aqueles com les&#245;es m&#250;ltiplas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> Nesse &#250;ltimo subconjunto de pacientes&#44; quimioterapia sist&#234;mica &#233; necess&#225;ria devido ao alto &#237;ndice de evolu&#231;&#227;o para MM e ao mau progn&#243;stico&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a></p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O diagn&#243;stico diferencial de PCP inclui MM com PCS&#44; plasmocitoma extramedular com envolvimento cut&#226;neo secund&#225;rio&#44; outros linfomas cut&#226;neos de c&#233;lulas B&#44; em particular linfoma de zona marginal &#40;LZM&#41; com diferencia&#231;&#227;o acentuada de c&#233;lulas plasm&#225;ticas e doen&#231;as infecciosas como infec&#231;&#245;es por <span class="elsevierStyleItalic">Borrelia</span>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#201; fundamental enfatizar que as c&#233;lulas plasm&#225;ticas neopl&#225;sicas nas PCPs podem ser citologicamente indistingu&#237;veis das reativas em doen&#231;as infecciosas&#44; o que pode ser uma poss&#237;vel armadilha diagn&#243;stica para os patologistas&#46; Portanto&#44; a avalia&#231;&#227;o imuno&#8208;histoqu&#237;mica da express&#227;o mono ou policlonal das cadeias leves de imunoglobulina&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> combinada com a aus&#234;ncia de hist&#243;rico sugestivo de infec&#231;&#227;o ou identifica&#231;&#227;o de agentes causais&#44; &#233; essencial para o diagn&#243;stico de malignidade&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a></p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O MM raramente envolve a pele e&#44; devido &#224; aus&#234;ncia de caracter&#237;sticas histol&#243;gicas distintivas&#44; a distin&#231;&#227;o entre SCP em MM e PCP s&#243; &#233; poss&#237;vel por meio de exames cl&#237;nicos e laboratoriais&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a></p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; o PCDP &#233; uma doen&#231;a rara que requer uma ampla abordagem multidisciplinar&#44; fortemente recomendada para se obter o diagn&#243;stico de PCP &#8220;verdadeiro&#8221; e assim escolher o tratamento ideal&#46;</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Suporte financeiro</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nenhum&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Contribui&#231;&#245;es dos autores</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Giuseppe Broggi&#58; Aprova&#231;&#227;o da vers&#227;o final do manuscrito&#59; concep&#231;&#227;o e planejamento do estudo&#59; elabora&#231;&#227;o e reda&#231;&#227;o do manuscrito&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Enrica Martino&#58; Concep&#231;&#227;o e planejamento do estudo&#59; elabora&#231;&#227;o e reda&#231;&#227;o do manuscrito&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Valeria Calafiore&#58; Obten&#231;&#227;o&#44; an&#225;lise e interpreta&#231;&#227;o dos dados&#59; participa&#231;&#227;o intelectual em conduta proped&#234;utica e&#47;ou terap&#234;utica de casos estudados&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Rosario Caltabiano&#58; Aprova&#231;&#227;o da vers&#227;o final do manuscrito&#59; revis&#227;o cr&#237;tica do manuscrito&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Conflitos de interesse</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nenhum&#46;</p></span></span>"
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Vol. 94. Núm. 6.
Páginas 767-769 (1 novembro 2019)
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Vol. 94. Núm. 6.
Páginas 767-769 (1 novembro 2019)
Carta – Caso clínico
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Plasmocitoma cutâneo difuso primário: quando uma abordagem clínico‐patológica correta é fundamental para a saúde do paciente
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Giuseppe Broggia,
Autor para correspondência
giuseppe.broggi@gmail.com

Autor para correspondência.
, Enrica Martinob, Valeria Calafioreb, Rosario Caltabianoa
a Departamento Gian Filippo Ingrassia, Seção de Patologia Anatômica, Universidade de Catania, Catania, Itália
b Divisão de Hematologia, Azienda Ospedaliera Universitaria Policlinico Vittorio Emanuele, Catania, Itália
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Uma mulher de 76 anos apresentava várias placas arroxeadas nos braços (fig. 1), na região deltoide, nos cotovelos, no punho, na região mamária e nas pernas. As lesões eram dolorosas ao toque, mas sem prurido. Clinicamente, havia suspeita de eczema. Foi solicitada uma biópsia de pele do braço esquerdo.

Figura 1.

Múltiplas placas cutâneas arroxeadas, dolorosas, sem prurido e localizadas no braço esquerdo.

(0.04MB).

O exame histológico das seções coradas com hematoxilina e eosina indicou presença de aglomerados difusos de células atípicas em forma oval, com citoplasma abundante, núcleos excêntricos, cromatina com aspecto de mostrador do relógio e, às vezes, nucléolos proeminentes, infiltravam‐se na derme média e profunda (fig. 2). Figuras mitóticas foram observadas. As células neoplásicas eram morfologicamente semelhantes às células plasmáticas maduras. Portanto, foi feito um painel imuno‐histoquímico específico: elas eram difusamente positivas para CD79a, CD138, CD56, MUM‐1 e EMA e totalmente negativas para CD20. Estudos imuno‐histoquímicos para cadeias leves kappa e lambda evidenciaram expressão monoclonal de cadeias leves de imunoglobulina kappa (fig. 3).

Figura 2.

O tumor era composto de aglomerados de células ovais com citoplasma abundante, núcleos excêntricos e cromatina com aspecto de “mostrador de relógio” (Hematoxilina & eosina; 200×).

(0.15MB).
Figura 3.

Estudos imuno‐histoquímicos evidenciaram expressão monoclonal de cadeias leves de imunoglobulina kappa (Imunoperoxidase; 200×).

(0.14MB).

Para completar o processo diagnóstico, foi feita uma biópsia da medula óssea, negativa para localização de mieloma múltiplo (MM) – menos de 10% de células plasmáticas; sem restrição clonal. Não foram observadas proteínas Bence‐Jones na urina. O hemograma e a análise bioquímica do sangue revelaram valores normais de hemoglobina, creatinina sérica e cálcio sérico. A eletroforese de proteínas séricas evidenciou um pico da cadeia leve lambda.

Uma vez confirmada a ausência de doença em outras localizações, foi feito o diagnóstico clínico‐patológico de plasmocitoma cutâneo difuso primário (PCDP). Considerando o amplo comprometimento cutâneo, a paciente foi submetida a um tratamento sistêmico: bortezomibe na dose de 1,3mg/m2 por via subcutânea nos dias 1, 8, 15 e 22, melfalano administrado por via oral na dose de 14mg nos dias 1, 2, 3 e 4 e dexametasona na dose de 20mg nos dias 1, 2, 8, 9, 15, 16, 22, e 23 (VMP). Após nove ciclos, a tomografia computadorizada por emissão de pósitrons com fluorodeoxiglucose evidenciou o desaparecimento completo das lesões de pele e ausência do pico da imunoglobulina G lambda na eletroforese de proteínas séricas.

A paciente completou o tratamento sem efeitos adversos e, até o momento, após um ano e oito meses de acompanhamento, nenhuma recorrência foi detectada.

O PCDP é uma doença rara1 que surge primariamente na pele; portanto, pode ser considerado um plasmocitoma cutâneo extramedular localizado (PEM) e não deve ser confundido com plasmocitoma cutâneo secundário (PCS) no contexto de MM.2 De acordo com uma revisão sistemática recente, apenas 68 casos de plasmocitomas cutâneos primários (PCP) foram relatados na literatura, a maioria dos quais eram lesões isoladas.3

O PCDP geralmente surge como nódulos cutâneos azul‐arroxeados com predileção por face, tronco e extremidades.1,2 Histologicamente, um padrão de infiltração difusa ou nodular pode ser observado nos PCP; as células neoplásicas podem apresentar diferentes estágios do processo de maturação das células plasmáticas, desde características bem diferenciadas a características pleomórficas (semelhantes aos plasmoblastos).4,5 PCPs com características semelhantes a plasmoblastos são compostos de células neoplásicas com maior razão nuclear/citoplasmática, cromatina finamente dispersa e nucléolos mais proeminentes.4 O epidermotropismo geralmente está ausente nas PCPs.5

O principal fator prognóstico é a apresentação clínica (lesões únicas ou múltiplas),3 mas também é importante considerar o desempenho do paciente e as comorbidades que podem prejudicar a adesão ao tratamento. Em sua revisão sistemática, Tsang et al.3 mostraram que a única variável clínica associada à sobrevida livre de recorrência (SLR) e à sobrevida global (SG) foi o número de lesões (únicas ou múltiplas); em particular, esses autores observaram uma grande diferença na sobrevida mediana e na SLR entre pacientes com lesões únicas e aqueles com lesões múltiplas.3 Nesse último subconjunto de pacientes, quimioterapia sistêmica é necessária devido ao alto índice de evolução para MM e ao mau prognóstico.1

O diagnóstico diferencial de PCP inclui MM com PCS, plasmocitoma extramedular com envolvimento cutâneo secundário, outros linfomas cutâneos de células B, em particular linfoma de zona marginal (LZM) com diferenciação acentuada de células plasmáticas e doenças infecciosas como infecções por Borrelia.

É fundamental enfatizar que as células plasmáticas neoplásicas nas PCPs podem ser citologicamente indistinguíveis das reativas em doenças infecciosas, o que pode ser uma possível armadilha diagnóstica para os patologistas. Portanto, a avaliação imuno‐histoquímica da expressão mono ou policlonal das cadeias leves de imunoglobulina,4 combinada com a ausência de histórico sugestivo de infecção ou identificação de agentes causais, é essencial para o diagnóstico de malignidade.5

O MM raramente envolve a pele e, devido à ausência de características histológicas distintivas, a distinção entre SCP em MM e PCP só é possível por meio de exames clínicos e laboratoriais.2

Finalmente, o PCDP é uma doença rara que requer uma ampla abordagem multidisciplinar, fortemente recomendada para se obter o diagnóstico de PCP “verdadeiro” e assim escolher o tratamento ideal.

Suporte financeiro

Nenhum.

Contribuições dos autores

Giuseppe Broggi: Aprovação da versão final do manuscrito; concepção e planejamento do estudo; elaboração e redação do manuscrito.

Enrica Martino: Concepção e planejamento do estudo; elaboração e redação do manuscrito.

Valeria Calafiore: Obtenção, análise e interpretação dos dados; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados.

Rosario Caltabiano: Aprovação da versão final do manuscrito; revisão crítica do manuscrito.

Conflitos de interesse

Nenhum.

Referências
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Multiple primary cutaneous plasmacytoma.
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Primary cutaneous plasmacytoma: a clinicopathological study of two cases with a long‐term follow‐up and review of the literature.
J Cutan Pathol., 29 (2002), pp. 244-248
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D.S. Tsang, L.W. Le, V. Kukreti, A. Sun.
Treatment and outcomes for primary cutaneous extramedullary plasmacytoma: a case series.
Curr Oncol., 23 (2016), pp. e630-e646
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L. Requena, H. Kutzner, G. Palmedo, E. Calonje, C. Requena, G. Pérez, et al.
Cutaneous involvement in multiple myeloma: a clinicopathologic, immunohistochemical, and cytogenetic study of 8 cases.
Arch Dermatol., 139 (2003), pp. 475-486
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F. Rongioletti, J.W. Patterson, A. Rebora.
The histological and pathogenetic spectrum of cutaneous disease in monoclonal gammopathies.
J Cutan Pathol., 35 (2008), pp. 705-721

Como citar este artigo: Broggi G, Martino E, Calafiore V, Caltabiano R. Primary diffuse cutaneous plasmacytoma: when a correct clinico‐pathologic approach is mandatory for the patient's health. An Bras Dermatol. 2019;94:767–9.

Trabalho realizado no AOU Policlinico‐Vittorio Emanuele, Catania, Itália.

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