Lesões vegetantes e nodulares recalcitrantes no vértice do couro cabeludo em pacientes com pênfigo: distrito imunocomprometido?

Prezado Editor,

Embora o envolvimento do couro cabeludo seja comum em pacientes com pênfigo vulgar (PV) e pênfigo foliáceo (PF), lesões vegetantes no couro cabeludo raramente foram relatadas em pacientes com PV^1‐5. Aqui são apresentados dois pacientes com PV mucocutâneo e um paciente com PF que desenvolveram lesões vegetantes recalcitrantes e uma lesão nodular no couro cabeludo, respectivamente, durante o curso da doença.

Entre 524 pacientes com PV e PF acompanhados no Ambulatório de Doenças Bolhosas, apenas três (0,6%) desenvolveram lesões vegetantes e nodulares recalcitrantes no couro cabeludo (figs. 1‐5). As características demográficas, clínicas e imunopatológicas, e as peculiaridades do tratamento desses três pacientes são mostradas na tabela 1.

Figura 1.

(a) Placa vegetante alopécica com eritema, erosões e crostas. (b) Placa verrucosa alopécica cicatricial no vértice à direita após remissão da doença.

Figura 2.

(a) Placas vegetantes no couro cabeludo com exsudação, crostas, erosões e fissuras. (b) Placas verrucosas lobuladas nos vértices à direita e à esquerda no couro cabeludo após remissão da doença.

Figura 3.

(a) Nódulo alopécico no vértice à direitao em paciente com PF. (b) Regressão quase completa da lesão nodular com apenas alopecia mínima.

Figura 4.

(a) Visão panorâmica da biópsia revela clivagem acantolítica suprabasal extensa em quase todos os folículos pilosos (Hematoxilina & eosina, 40×). (b) Detalhe em grande aumento da acantólise suprabasal no epitélio folicular, altamente sugestiva de pênfigo (Hematoxilina & eosina, 200×).

Figura 5.

(a) A biópsia mostra epiderme acantótica, clivagem suprabasal na epiderme e em todos os folículos pilosos (Hematoxilina & eosina, 40×). (b) Epiderme e epitélio do folículo piloso mostrando acantólise suprabasal, infiltrado inflamatório rico em plasmócitos na derme circundante (Hematoxilina & eosina, 200×).

Tabela 1.

Características demográficas, clínicas e imunopatológicas e peculiaridades do tratamento dos pacientes com pênfigo

Variáveis	Paciente 1	Paciente 2	Paciente 3
Idade (anos)/sexo	68/masculino	63/masculino	46/masculino
Imunofluorescência direta	Deposição intercelular de IgG e C3 na epiderme	Deposição intercelular de IgG e C3 na epiderme	Deposição intercelular de IgG e C3 na epiderme
Imunofluorescência indireta	Positiva	Positiva	Positiva
ELISA	NR	Dsg 3: 9.1^a	Dsg3: negativa
		Dsg 1: 5.3^a	Dsg1: 4.9^a
Diagnóstico	Pênfigo vulgar	Pênfigo vulgar	Pênfigo foliáceo
Localização das lesões vegetantes/nodulares no couro cabeludo	Vértice direito	Vértices direito e esquerdo	Vértice direito
Envolvimento cutâneo (exceto couro cabeludo)	+	+	+
Envolvimento da mucosa	Oral	Oral e nasal	–
Tratamento	CS, AZA, CIL	CS, AZA, MFM, rituximabe, IGIV, CIL	CS, AZA, CIL
Seguimento (anos)	8	9	6

CS, corticosteroide sistêmico; AZA, azatioprina; CIL, corticosteroide intralesional; MFM, micofenolato mofetil; IGIV, imunoglobulina intravenosa; ELISA, enzyme‐linked immunosorbent assay, NR, não realizada; Dsg, desmogleína.

a

Valor do ponto de corte: 1 proporção.

O primeiro e o segundo pacientes tiveram diagnóstico de PV com envolvimento mucocutâneo incluindo o couro cabeludo (figs. 1 e 2). Quatro anos após o diagnóstico, lesão vegetante no couro cabeludo resistente ao tratamento apareceu à direita no vértice do primeiro paciente (fig. 1a). O segundo paciente também desenvolveu lesões no couro cabeludo resistentes ao tratamento, que se tornaram gradativamente vegetantes no vértice à direita e à esquerda, dois anos após o diagnóstico (fig. 2a). Além das lesões vegetantes no couro cabeludo, a não resposta à terapia e as frequentes ativações da doença que ocorrem principalmente nessas lesões vegetantes no couro cabeludo foram outras características comuns desses dois pacientes. Apesar de terem alcançado remissão clínica e imunológica, lesões vegetantes residuais no couro cabeludo permaneceram em ambos, associadas à alopecia cicatricial no primeiro paciente (fig. 1a, 2b). O terceiro paciente teve diagnóstico de PF com envolvimento cutâneo incluindo o couro cabeludo. Uma lesão nodular alopécica no couro cabeludo apareceu inicialmente no vértice à direita, três anos após o diagnóstico (fig. 5a). Naquela época, o paciente apresentou alto título de anticorpo antidesmogleína‐1 (tabela 1) sem qualquer outro envolvimento cutâneo. Infelizmente, o exame histopatológico da lesão do couro cabeludo não pôde ser realizado nesse paciente. A lesão nodular do couro cabeludo apresentou regressão significativa após tratamento com corticosteroide intralesional (fig. 5b). Embora as placas do couro cabeludo fossem clinicamente vegetantes, o exame histopatológico realizado no momento da ativação da doença em ambos os pacientes revelou achados compatíveis com PV, em vez de pênfigo vegetante (figs. 3 e 4). Além disso, as lesões clássicas intertriginosas, vegetantes ou papilomatosas do pênfigo vegetante não foram observadas nesses pacientes.

O envolvimento do couro cabeludo é relatado em até 60% dos pacientes com pênfigo em várias séries.^1,2 Entretanto, que seja do nosso conhecimento, lesões vegetantes no couro cabeludo foram relatadas anteriormente em apenas três pacientes com PV.^3–5 Todos os pacientes relatados anteriormente com placas vegetantes no couro cabeludo apresentavam a forma localizada de PV, diferentemente dos pacientes relatados neste estudo.^3–5 As lesões vegetantes no couro cabeludo dos pacientes com PV relatados aqui ocorreram durante o tratamento da doença de evolução recalcitrante e foram particularmente influenciadas por frequentes ativações da doença. Além disso, ativação da doença limitada à lesão nodular e alopécica do couro cabeludo, como observada no paciente com PF, nunca foi relatada antes. Em ambos os pacientes com PV descritos aqui, lesões vegetantes residuais permaneceram no couro cabeludo apesar da remissão da doença (figs. 1a, 2b). Por outro lado, a lesão nodular do couro cabeludo do paciente com PF apresentou regressão quase completa sob tratamento com corticosteroide intralesional (fig. 5b).

Acredita‐se que essas lesões do couro cabeludo observadas durante o curso da doença possam ter ocorrido como resultado de um processo de cicatrização hipertrófica das lesões recalcitrantes do pênfigo. Recentemente, o desenvolvimento de placas verrucosas ceratóticas no tronco foi relatado em um paciente com PF de longa duração que era resistente a várias terapias, semelhante aos pacientes com PV descritos neste estudo.⁶

Curiosamente, a aparência clínica das lesões do couro cabeludo nos três pacientes eram placas vegetantes e lesão nodular localizadas principalmente no vértice à direita. O outro possível mecanismo para as lesões do couro cabeludo nesses pacientes pode ser explicado pelo conceito de “distrito imunocomprometido”, proposto por Ruocco et al., que denota uma desregulação imunológica regional caracterizada por redução ou indução da imunidade.⁷ Um dos mecanismos fisiopatológicos sugeridos é que a interrupção da circulação linfática leve ao tráfico de células imunes, induzindo resposta imune alterada que pode ser excessiva, favorecendo o surgimento de alterações imunológicas.⁷ Nos pacientes descritos, a circulação linfática pode ter sido afetada por lesões de longa duração no couro cabeludo com aparecimento de cicatrizes hipertróficas, o que pode ter gerado carga antigênica no vértice do couro cabeludo, resultando em frequentes ativações da doença seguidas por um processo repetitivo de cicatrização em uma espécie de círculo vicioso. Entretanto, é uma questão para debate porque essas lesões recalcitrantes vulneráveis às ativações da doença estavam em locais semelhantes nos pacientes aqui descritos.

Em conclusão, os pacientes com PV e PF apresentaram envolvimento do couro cabeludo com placas vegetantes e lesão nodular no vértice, representando manifestação clínica distinta e rara.

Suporte financeiro

Nenhum.

Contribuição dos autores

Rifkiye Kucukoglu: Revisão crítica da literatura; obtenção, análise e interpretação dos dados; participação efetiva na orientação da pesquisa; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados; revisão crítica do manuscrito; elaboração e redação do manuscrito; não há análise estatística concepção e planejamento do estudo.

Tugba Atci: Revisão crítica da literatura; obtenção, análise e interpretação dos dados; participação efetiva na orientação da pesquisa; revisão crítica do manuscrito; elaboração e redação do manuscrito; não há análise estatística concepção e planejamento do estudo.

Goncagul Babuna‐Kobaner: Revisão crítica da literatura; obtenção, análise e interpretação dos dados; participação efetiva na orientação da pesquisa; revisão crítica do manuscrito; elaboração e redação do manuscrito; concepção e planejamento do estudo.

Nesimi Buyukbabani: Obtenção, análise e interpretação de dados; participação efetiva na orientação da pesquisa; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados; revisão crítica do manuscrito; elaboração e redação do manuscrito; concepção e planejamento do estudo.

Conflito de interesses

Nenhum.