Carta ‐ Investigação
Lesões vegetantes e nodulares recalcitrantes no vértice do couro cabeludo em pacientes com pênfigo: distrito imunocomprometido?
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Aqui são apresentados dois pacientes com PV mucocutâneo e um paciente com PF que desenvolveram lesões vegetantes recalcitrantes e uma lesão nodular no couro cabeludo, respectivamente, durante o curso da doença.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre 524 pacientes com PV e PF acompanhados no Ambulatório de Doenças Bolhosas, apenas três (0,6%) desenvolveram lesões vegetantes e nodulares recalcitrantes no couro cabeludo (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0005">figs. 1‐5</a>). As características demográficas, clínicas e imunopatológicas, e as peculiaridades do tratamento desses três pacientes são mostradas na <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabela 1</a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O primeiro e o segundo pacientes tiveram diagnóstico de PV com envolvimento mucocutâneo incluindo o couro cabeludo (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0005">figs. 1 e 2</a>). Quatro anos após o diagnóstico, lesão vegetante no couro cabeludo resistente ao tratamento apareceu à direita no vértice do primeiro paciente (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>a). O segundo paciente também desenvolveu lesões no couro cabeludo resistentes ao tratamento, que se tornaram gradativamente vegetantes no vértice à direita e à esquerda, dois anos após o diagnóstico (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>a). Além das lesões vegetantes no couro cabeludo, a não resposta à terapia e as frequentes ativações da doença que ocorrem principalmente nessas lesões vegetantes no couro cabeludo foram outras características comuns desses dois pacientes. Apesar de terem alcançado remissão clínica e imunológica, lesões vegetantes residuais no couro cabeludo permaneceram em ambos, associadas à alopecia cicatricial no primeiro paciente (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1a, 2b</a>). O terceiro paciente teve diagnóstico de PF com envolvimento cutâneo incluindo o couro cabeludo. Uma lesão nodular alopécica no couro cabeludo apareceu inicialmente no vértice à direita, três anos após o diagnóstico (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig. 5</a>a). Naquela época, o paciente apresentou alto título de anticorpo antidesmogleína‐1 (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabela 1</a>) sem qualquer outro envolvimento cutâneo. Infelizmente, o exame histopatológico da lesão do couro cabeludo não pôde ser realizado nesse paciente. A lesão nodular do couro cabeludo apresentou regressão significativa após tratamento com corticosteroide intralesional (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig. 5</a>b). Embora as placas do couro cabeludo fossem clinicamente vegetantes, o exame histopatológico realizado no momento da ativação da doença em ambos os pacientes revelou achados compatíveis com PV, em vez de pênfigo vegetante (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0015">figs. 3 e 4</a>). Além disso, as lesões clássicas intertriginosas, vegetantes ou papilomatosas do pênfigo vegetante não foram observadas nesses pacientes.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O envolvimento do couro cabeludo é relatado em até 60% dos pacientes com pênfigo em várias séries.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a> Entretanto, que seja do nosso conhecimento, lesões vegetantes no couro cabeludo foram relatadas anteriormente em apenas três pacientes com PV.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">3–5</span></a> Todos os pacientes relatados anteriormente com placas vegetantes no couro cabeludo apresentavam a forma localizada de PV, diferentemente dos pacientes relatados neste estudo.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">3–5</span></a> As lesões vegetantes no couro cabeludo dos pacientes com PV relatados aqui ocorreram durante o tratamento da doença de evolução recalcitrante e foram particularmente influenciadas por frequentes ativações da doença. Além disso, ativação da doença limitada à lesão nodular e alopécica do couro cabeludo, como observada no paciente com PF, nunca foi relatada antes. Em ambos os pacientes com PV descritos aqui, lesões vegetantes residuais permaneceram no couro cabeludo apesar da remissão da doença (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figs. 1a, 2b</a>). Por outro lado, a lesão nodular do couro cabeludo do paciente com PF apresentou regressão quase completa sob tratamento com corticosteroide intralesional (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig. 5</a>b).</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Acredita‐se que essas lesões do couro cabeludo observadas durante o curso da doença possam ter ocorrido como resultado de um processo de cicatrização hipertrófica das lesões recalcitrantes do pênfigo. Recentemente, o desenvolvimento de placas verrucosas ceratóticas no tronco foi relatado em um paciente com PF de longa duração que era resistente a várias terapias, semelhante aos pacientes com PV descritos neste estudo.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a></p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Curiosamente, a aparência clínica das lesões do couro cabeludo nos três pacientes eram placas vegetantes e lesão nodular localizadas principalmente no vértice à direita. O outro possível mecanismo para as lesões do couro cabeludo nesses pacientes pode ser explicado pelo conceito de “distrito imunocomprometido”, proposto por Ruocco et al., que denota uma desregulação imunológica regional caracterizada por redução ou indução da imunidade.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> Um dos mecanismos fisiopatológicos sugeridos é que a interrupção da circulação linfática leve ao tráfico de células imunes, induzindo resposta imune alterada que pode ser excessiva, favorecendo o surgimento de alterações imunológicas.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> Nos pacientes descritos, a circulação linfática pode ter sido afetada por lesões de longa duração no couro cabeludo com aparecimento de cicatrizes hipertróficas, o que pode ter gerado carga antigênica no vértice do couro cabeludo, resultando em frequentes ativações da doença seguidas por um processo repetitivo de cicatrização em uma espécie de círculo vicioso. Entretanto, é uma questão para debate porque essas lesões recalcitrantes vulneráveis às ativações da doença estavam em locais semelhantes nos pacientes aqui descritos.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em conclusão, os pacientes com PV e PF apresentaram envolvimento do couro cabeludo com placas vegetantes e lesão nodular no vértice, representando manifestação clínica distinta e rara.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Suporte financeiro</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nenhum.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Contribuição dos autores</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Rifkiye Kucukoglu: Revisão crítica da literatura; obtenção, análise e interpretação dos dados; participação efetiva na orientação da pesquisa; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados; revisão crítica do manuscrito; elaboração e redação do manuscrito; não há análise estatística concepção e planejamento do estudo.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tugba Atci: Revisão crítica da literatura; obtenção, análise e interpretação dos dados; participação efetiva na orientação da pesquisa; revisão crítica do manuscrito; elaboração e redação do manuscrito; não há análise estatística concepção e planejamento do estudo.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Goncagul Babuna‐Kobaner: Revisão crítica da literatura; obtenção, análise e interpretação dos dados; participação efetiva na orientação da pesquisa; revisão crítica do manuscrito; elaboração e redação do manuscrito; concepção e planejamento do estudo.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nesimi Buyukbabani: Obtenção, análise e interpretação de dados; participação efetiva na orientação da pesquisa; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados; revisão crítica do manuscrito; elaboração e redação do manuscrito; concepção e planejamento do estudo.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Conflito de interesses</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nenhum.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Suporte financeiro" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Contribuição dos autores" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Conflito de interesses" ] 3 => array:1 [ "titulo" => "Referências" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2021-11-10" "fechaAceptado" => "2022-01-07" "NotaPie" => array:2 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "☆" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0010">Como citar este artigo: Kucukoglu R, Atci T, Babuna‐Kobaner G, Buyukbabani N. Recalcitrant vegetative and nodular scalp lesions on the vertex in pemphigus patients: an immunocompromised district? An Bras Dermatol. 2023;98:102–5.</p>" ] 1 => array:2 [ "etiqueta" => "☆☆" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0015">Trabalho realizado na Faculdade de Medicina de Istambul, Istanbul University, Istambul, Turquia.</p>" ] ] "multimedia" => array:6 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 994 "Ancho" => 2508 "Tamanyo" => 306182 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">(a) Placa vegetante alopécica com eritema, erosões e crostas. 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(b) Regressão quase completa da lesão nodular com apenas alopecia mínima.</p>" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "fig0020" "etiqueta" => "Figura 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr4.jpeg" "Alto" => 1007 "Ancho" => 2516 "Tamanyo" => 801502 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">(a) Visão panorâmica da biópsia revela clivagem acantolítica suprabasal extensa em quase todos os folículos pilosos (Hematoxilina & eosina, 40×). (b) Detalhe em grande aumento da acantólise suprabasal no epitélio folicular, altamente sugestiva de pênfigo (Hematoxilina & eosina, 200×).</p>" ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "fig0025" "etiqueta" => "Figura 5" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr5.jpeg" "Alto" => 1185 "Ancho" => 2516 "Tamanyo" => 433408 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">(a) A biópsia mostra epiderme acantótica, clivagem suprabasal na epiderme e em todos os folículos pilosos (Hematoxilina & eosina, 40×). (b) Epiderme e epitélio do folículo piloso mostrando acantólise suprabasal, infiltrado inflamatório rico em plasmócitos na derme circundante (Hematoxilina & eosina, 200×).</p>" ] ] 5 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabela 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabela " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "<p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">CS, corticosteroide sistêmico; AZA, azatioprina; CIL, corticosteroide intralesional; MFM, micofenolato mofetil; IGIV, imunoglobulina intravenosa; ELISA, <span class="elsevierStyleItalic">enzyme‐linked immunosorbent assay</span>, NR, não realizada; Dsg, desmogleína.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">Variáveis</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">Paciente 1</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">Paciente 2</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">Paciente 3</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Idade (anos)/sexo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">68/masculino \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">63/masculino \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">46/masculino \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Imunofluorescência direta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Deposição intercelular de IgG e C3 na epiderme \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Deposição intercelular de IgG e C3 na epiderme \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Deposição intercelular de IgG e C3 na epiderme \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Imunofluorescência indireta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Positiva \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Positiva \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Positiva \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ELISA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">NR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dsg 3: 9.1<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dsg3: negativa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dsg 1: 5.3<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dsg1: 4.9<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Diagnóstico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pênfigo vulgar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pênfigo vulgar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pênfigo foliáceo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Localização das lesões vegetantes/nodulares no couro cabeludo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Vértice direito \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Vértices direito e esquerdo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Vértice direito \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Envolvimento cutâneo (exceto couro cabeludo) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Envolvimento da mucosa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Oral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Oral e nasal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tratamento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">CS, AZA, CIL \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">CS, AZA, MFM, rituximabe, IGIV, CIL \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">CS, AZA, CIL \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Seguimento (anos) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] ] ] "notaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "a" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0005">Valor do ponto de corte: 1 proporção.</p>" ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "<p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Características demográficas, clínicas e imunopatológicas e peculiaridades do tratamento dos pacientes com pênfigo</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Referências" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:7 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0040" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Scalp involvement in pemphigus: a prognostic marker" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "M. 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| Ano/Mês | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Novembro | 38 | 9 | 47 |
| 2024 Outubro | 245 | 80 | 325 |
| 2024 Setembro | 238 | 102 | 340 |
| 2024 Agosto | 289 | 149 | 438 |
| 2024 Julho | 225 | 109 | 334 |
| 2024 Junho | 203 | 79 | 282 |
| 2024 Maio | 157 | 85 | 242 |
| 2024 Abril | 189 | 77 | 266 |
| 2024 Março | 197 | 74 | 271 |
| 2024 Fevereiro | 189 | 91 | 280 |
| 2024 Janeiro | 182 | 57 | 239 |
| 2023 Dezembro | 172 | 72 | 244 |
| 2023 Novembro | 213 | 108 | 321 |
| 2023 Outubro | 210 | 77 | 287 |
| 2023 Setembro | 237 | 80 | 317 |
| 2023 Agosto | 282 | 43 | 325 |
| 2023 Julho | 202 | 52 | 254 |
| 2023 Junho | 150 | 45 | 195 |
| 2023 Maio | 115 | 26 | 141 |
| 2023 Abril | 112 | 32 | 144 |
| 2023 Março | 99 | 62 | 161 |
| 2023 Fevereiro | 97 | 46 | 143 |
| 2023 Janeiro | 91 | 72 | 163 |
| 2022 Dezembro | 43 | 60 | 103 |
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