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apresentava estrias preexistentes ap&#243;s duas gesta&#231;&#245;es&#44; muitas das quais aumentaram em tamanho e apresentaram ulcera&#231;&#227;o com a aplica&#231;&#227;o de CDF durante o per&#237;odo de utiliza&#231;&#227;o&#46; A maioria das &#250;lceras era de formato oval&#44; algumas exibindo bordas salientes&#44; enquanto as &#250;lceras grandes frequentemente acompanhavam o padr&#227;o das estrias &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2A&#8208;B</a>&#41;&#59; todas as &#250;lceras eram dolorosas e restritas &#224;s estrias&#46; Havia evid&#234;ncia de tinea corporis modificada por esteroides &#40;tinea inc&#243;gnita&#41; e hist&#243;ria de ingest&#227;o irregular de antif&#250;ngicos orais em todas as pacientes&#46; As investiga&#231;&#245;es de rotina foram normais&#44; incluindo os n&#237;veis de cortisol s&#233;rico pela manh&#227; e &#224; noite&#46; Nenhuma bi&#243;psia foi realizada em raz&#227;o do diagn&#243;stico cl&#237;nico &#243;bvio e da possibilidade de cicatriza&#231;&#227;o tardia das estrias tratadas com corticosteroides t&#243;picos &#40;CST&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Discuss&#227;o</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">H&#225; escassa literatura sobre EUs&#46; A maioria dos relatos de casos implica a utiliza&#231;&#227;o de bevacizumabe&#44; uma subst&#226;ncia anti&#8208;VEGF &#40;do ingl&#234;s <span class="elsevierStyleItalic">vascular endothelial growth factor</span>&#41; utilizada com corticosteroide sist&#234;mico em alta dose no tratamento de tumores cerebrais invasivos&#44; como glioblastomas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a> O uso de corticosteroides t&#243;picos potentes ou sist&#234;micos isoladamente tamb&#233;m foi ocasionalmente implicado&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> Embora n&#227;o seja muito comum&#44; acreditamos que o desenvolvimento das EUs como efeito colateral de esteroides t&#243;picos potentes e superpotentes seja pouco relatado&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> Esses cremes est&#227;o mais frequentemente dispon&#237;veis como CDF&#44; mesmo sem receita&#44; e s&#227;o amplamente utilizados de maneira incorreta no tratamento de infec&#231;&#245;es f&#250;ngicas superficiais no sul da &#193;sia&#44; &#193;frica e em muitos pa&#237;ses em desenvolvimento&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a></p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Citamos deliberadamente alguns relatos antigos por sua relev&#226;ncia cl&#237;nica espec&#237;fica em nossos casos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;5&#44;6</span></a> A associa&#231;&#227;o de estrias com esteroides contendo CDFs &#40;triancinolona&#44; neomicina&#44; gramicidina&#44; nistatina&#41; data de 1963&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> Sua predile&#231;&#227;o por lugares quentes e &#250;midos sujeitos &#224; fric&#231;&#227;o &#233; conhecida&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;5&#44;6</span></a> Observou&#8208;se que elas j&#225; podem ocorrer com apenas tr&#234;s semanas de aplica&#231;&#227;o de CST&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4&#8211;6</span></a> As estrias induzidas por esteroides s&#227;o mais largas que as estrias comum por distens&#227;o &#40;ED&#41;&#46; Sabe&#8208;se que algumas estrias preexistentes aumentam com a aplica&#231;&#227;o de CST&#44; e observa&#8208;se que novas estrias aparecem mesmo ap&#243;s a interrup&#231;&#227;o da utiliza&#231;&#227;o do creme&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a></p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As altera&#231;&#245;es histopatol&#243;gicas nas estrias incluem adelga&#231;amento da epiderme&#44; apagamento dos cones epiteliais&#44; aumento da vasculariza&#231;&#227;o na estria rubra&#44; menor vasculariza&#231;&#227;o na estria alba e altera&#231;&#245;es d&#233;rmicas na matriz extracelular e no componente fibrilar de col&#225;geno e elastina&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a> Entretanto&#44; os eventos patol&#243;gicos que determinam a ulcera&#231;&#227;o nas estrias n&#227;o foram elucidados&#46; Curiosamente&#44; sabe&#8208;se que os esteroides tamb&#233;m t&#234;m propriedades anti&#8208;VEGF&#44; como o bevacizumabe&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> Embora 12 casos de bevacizumabe em combina&#231;&#227;o com esteroides sist&#234;micos tenham sido relatados na literatura em ingl&#234;s&#44; ambos os medicamentos individualmente tamb&#233;m podem causar ulcera&#231;&#227;o&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;9&#44;10</span></a> Gostar&#237;amos de levantar a hip&#243;tese de que a aplica&#231;&#227;o em longo prazo de um esteroide t&#243;pico potente como o clobetasol pode levar a isquemia lenta em decorr&#234;ncia de suas propriedades vasoconstritoras e anti&#8208;VEGF&#44; determinando a ulcera&#231;&#227;o&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a> As caracter&#237;sticas bem documentadas de adelga&#231;amento acentuado da epiderme&#44; alto grau de vasculariza&#231;&#227;o&#44; elasticidade limitada e resist&#234;ncia &#224; tra&#231;&#227;o reduzida das estrias induzidas por esteroides refor&#231;am nossa hip&#243;tese&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em conclus&#227;o&#44; apresentamos quatro casos de estrias ulceradas induzidas por CDFs contendo propionato de clobetasol utilizados por pacientes com tinea corporis e que s&#227;o amplamente utilizados de maneira err&#244;nea na &#205;ndia&#46; Acreditamos existir verdadeira &#8220;epidemia&#8221; de tinea corporis na &#205;ndia&#44; provavelmente associada ao uso generalizado de cortic&#243;ides de alta pot&#234;ncia&#46; Os formuladores das pol&#237;ticas para medicamentos precisam regulamentar as permiss&#245;es para fabricar e vender esses cremes&#46; O mecanismo para o desenvolvimento das estrias induzidas por ester&#243;ides necessita ser melhor estudado&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Suporte financeiro</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nenhum&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Contribui&#231;&#227;o dos autores</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Shyam B&#46; Verma&#58; Aprova&#231;&#227;o da vers&#227;o final do manuscrito&#59; elabora&#231;&#227;o e reda&#231;&#227;o do manuscrito&#59; revis&#227;o cr&#237;tica do manuscrito&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Bhushan Madke&#58; Elabora&#231;&#227;o e reda&#231;&#227;o do manuscrito&#59; revis&#227;o cr&#237;tica da literatura&#59; revis&#227;o cr&#237;tica do manuscrito&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Conflito de interesses</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nenhum&#46;</p></span></span>"
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Vol. 96. Núm. 1.
Páginas 94-96 (1 janeiro 2020)
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Estrias ulceradas induzidas por corticosteroide tópico
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Shyam B. Vermaa,
Autor para correspondência
skindiaverma@gmail.com

Corresponding author.
, Bhushan Madkeb
a Nirvan Skin Clinic, Makarpura, Vadodara, Índia
b Institute of Medical Sciences Deemed University, Sawangi Meghe, Wardha, Índia
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Resumo

São relatados quatro casos de estrias ulceradas ocasionadas pelo uso prolongado de cremes contendo clobetasol, antifúngicos e antibacterianos.

Palavras chave:
Efeitos adversos
Esteroide tópico
Estria atrófica cutânea
Ulceração
Texto Completo
Relato do caso

São relatados quatro casos de estrias ulceradas (EU) ocasionadas pelo uso prolongado de cremes com combinações de doses fixas (CDF) contendo clobetasol, antifúngicos e antibacterianos. Os pacientes apresentavam excesso de peso, tinham entre 27 e 40 anos de idade e exibiam estrias largas com ulcerações secundárias. Três pacientes desenvolveram EUs após a aplicação de cremes com CDF implicados nos casos por quatro meses, cinco semanas e cinco meses, respectivamente (figs. 1A‐B e 2A). A quarta paciente (fig. 2B) apresentava estrias preexistentes após duas gestações, muitas das quais aumentaram em tamanho e apresentaram ulceração com a aplicação de CDF durante o período de utilização. A maioria das úlceras era de formato oval, algumas exibindo bordas salientes, enquanto as úlceras grandes frequentemente acompanhavam o padrão das estrias (fig. 2A‐B); todas as úlceras eram dolorosas e restritas às estrias. Havia evidência de tinea corporis modificada por esteroides (tinea incógnita) e história de ingestão irregular de antifúngicos orais em todas as pacientes. As investigações de rotina foram normais, incluindo os níveis de cortisol sérico pela manhã e à noite. Nenhuma biópsia foi realizada em razão do diagnóstico clínico óbvio e da possibilidade de cicatrização tardia das estrias tratadas com corticosteroides tópicos (CST).

Figura 1.

(A), Duas úlceras ovais superficiais sobre estrias na região inguinal. (B), Úlcera oval de cor vermelho‐vivo sobre ampla estria atrófica com telangiectasias, estendendo‐se da porção anterior até a inferior da mama. A paciente apresentava tinea na area em que usava os cremes contendo clobetasol.

(0.15MB).
Figura 2.

(A), Estrias múltiplas, largas, de cor vermelho‐vivo, ulceradas, no abdome. Úlceras ovais de aparência semelhante, bem como de orientação linear na região inguinal. Presença de tinea corporis generalizada modificada por esteroide (tinea incógnita). (B), Úlceras lineares de cor vermelho‐vivo, com bordas salientes hiperpigmentadas limitadas às estrias.

(0.16MB).
Discussão

Há escassa literatura sobre EUs. A maioria dos relatos de casos implica a utilização de bevacizumabe, uma substância anti‐VEGF (do inglês vascular endothelial growth factor) utilizada com corticosteroide sistêmico em alta dose no tratamento de tumores cerebrais invasivos, como glioblastomas.1,2 O uso de corticosteroides tópicos potentes ou sistêmicos isoladamente também foi ocasionalmente implicado.3 Embora não seja muito comum, acreditamos que o desenvolvimento das EUs como efeito colateral de esteroides tópicos potentes e superpotentes seja pouco relatado.4 Esses cremes estão mais frequentemente disponíveis como CDF, mesmo sem receita, e são amplamente utilizados de maneira incorreta no tratamento de infecções fúngicas superficiais no sul da Ásia, África e em muitos países em desenvolvimento.4

Citamos deliberadamente alguns relatos antigos por sua relevância clínica específica em nossos casos.3,5,6 A associação de estrias com esteroides contendo CDFs (triancinolona, neomicina, gramicidina, nistatina) data de 1963.6 Sua predileção por lugares quentes e úmidos sujeitos à fricção é conhecida.3,5,6 Observou‐se que elas já podem ocorrer com apenas três semanas de aplicação de CST.4–6 As estrias induzidas por esteroides são mais largas que as estrias comum por distensão (ED). Sabe‐se que algumas estrias preexistentes aumentam com a aplicação de CST, e observa‐se que novas estrias aparecem mesmo após a interrupção da utilização do creme.4,5

As alterações histopatológicas nas estrias incluem adelgaçamento da epiderme, apagamento dos cones epiteliais, aumento da vascularização na estria rubra, menor vascularização na estria alba e alterações dérmicas na matriz extracelular e no componente fibrilar de colágeno e elastina.6,7 Entretanto, os eventos patológicos que determinam a ulceração nas estrias não foram elucidados. Curiosamente, sabe‐se que os esteroides também têm propriedades anti‐VEGF, como o bevacizumabe.8 Embora 12 casos de bevacizumabe em combinação com esteroides sistêmicos tenham sido relatados na literatura em inglês, ambos os medicamentos individualmente também podem causar ulceração.3,9,10 Gostaríamos de levantar a hipótese de que a aplicação em longo prazo de um esteroide tópico potente como o clobetasol pode levar a isquemia lenta em decorrência de suas propriedades vasoconstritoras e anti‐VEGF, determinando a ulceração.8,9 As características bem documentadas de adelgaçamento acentuado da epiderme, alto grau de vascularização, elasticidade limitada e resistência à tração reduzida das estrias induzidas por esteroides reforçam nossa hipótese.

Em conclusão, apresentamos quatro casos de estrias ulceradas induzidas por CDFs contendo propionato de clobetasol utilizados por pacientes com tinea corporis e que são amplamente utilizados de maneira errônea na Índia. Acreditamos existir verdadeira “epidemia” de tinea corporis na Índia, provavelmente associada ao uso generalizado de corticóides de alta potência. Os formuladores das políticas para medicamentos precisam regulamentar as permissões para fabricar e vender esses cremes. O mecanismo para o desenvolvimento das estrias induzidas por esteróides necessita ser melhor estudado.

Suporte financeiro

Nenhum.

Contribuição dos autores

Shyam B. Verma: Aprovação da versão final do manuscrito; elaboração e redação do manuscrito; revisão crítica do manuscrito.

Bhushan Madke: Elaboração e redação do manuscrito; revisão crítica da literatura; revisão crítica do manuscrito.

Conflito de interesses

Nenhum.

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Como citar este artigo: Verma SB, Madke B. Topical corticosteroid induced ulcerated striae. An Bras Dermatol. 2021;96:94–6.

Trabalho reaizado na Nirvan Skin Clinic, Makarpura, Vadodara e no Institute of Medical Sciences Deemed University, SawangiMeghe, Wardha, Índia.

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