Caso para diagnóstico. Placas eritematosas e infiltradas na região infra‐hioidea

Resumo

Hanseníase é uma doença infecciosa crônica causada por Mycobacterium leprae e, dependendo do estado imunológico do hospedeiro, apresenta diferentes formas clínicas. É relatado o caso de um homem de 46 anos de idade que apresentava lesões hipoestésicas na região infra‐hioidea havia 30 dias. A baciloscopia foi negativa. O exame anatomopatológico evidenciou alterações correspondentes ao polo tuberculoide (histiócitos epitelioides) e ao virchowiano (histiócitos espumosos), compatível com hanseníase borderline virchowiana (Ridley e Jopling). Testes rápidos para HIV I, II e sífilis foram positivos, com contagem de CD4 de 223. Iniciou tratamento com poliquimioterapia multibacilar, terapia antirretroviral e penicilina benzatina com melhora clínica pronunciada em dois meses.

Relato do caso

Homem, 46 anos de idade, apresentava duas placas eritematosas e infiltradas havia 30 dias, com alteração da sensibilidade térmica, tátil e dolorosa na região infra‐hioidea (fig. 1). Relatou também diarreia e perda de 8 kg em quatro meses. A baciloscopia foi negativa. A histopatologia evidenciou infiltrado inflamatório dérmico difuso constituído por histiócitos epitelioides e células espumosas focais, linfócitos e células gigantes tipo Langhans, distribuído em torno de vasos, anexos e nervos (fig. 2). Observou‐se na derme papilar vários bacilos isolados e fragmentados por método de Fite (fig. 3). A reação em cadeia da polimerase (PCR) foi positiva para Mycobacterium leprae; cultura para outras microbactérias foi negativa. Sorologias para sífilis e HIV foram positivas, com CD4 de 223 e carga viral de 221.601 cópias. Com o diagnóstico de hanseníase borderline virchowiana, iniciou tratamento com poliquimioterapia multibacilar (PQT‐MB), penicilina benzatina e terapia antirretroviral, com regressão parcial das lesões após dois meses (fig. 4).

Figura 1.

Placas eritematosas, infiltradas e confluentes na região infra‐hioidea, de bordas bem definidas.

Figura 2.

A, Processo inflamatório dérmico granulomatoso de células epitelioides, gigantes e linfócitos (Hematoxilina & eosina, 100×). B, Processo inflamatório dérmico de histiócitos espumosos (Hematoxilina & eosina, 400×).

Figura 3.

Presença de vários bacilos álcool‐ácido resistentes na derme (Wade,100×).

Figura 4.

Aspecto das lesões após dois meses de tratamento poliquimoterápico para hanseníase multibacilar. As lesões estão impregnadas pela clofazimina.

Qual o seu dignóstico?

• a)

  Micobacteriose atípica

• b)

  Sarcoidose

• c)

  Hanseníase

• d)

  Tuberculose cutânea

Discussão

Devido às interações entre M. leprae e a resposta imune do hospedeiro, a hanseníase se manifesta com grande polimorfismo clínico, justificando a existência de diversas classificações da doença propostas ao longo da história.¹

Havia uma suposição de que nos pacientes coinfectados pela hanseníase e HIV, o sistema imunológico comprometido poderia interferir em diversos aspectos clínico‐patológicos da hanseníase.² No entanto, estudos mostraram que não há impacto direto na taxa de detecção da doença nos pacientes HIV positivos, e que as formas clínicas clássicas prevalecem. As reações hansênicas também não parecem ser mais frequentes, e o tratamento se mostrou efetivo nas doses e tempo usuais.³

No caso relatado, o paciente apresentava quadro clínico incomum, mimetizando várias doenças, o que dificultou o diagnóstico e sua alocação no esquema terapêutico apropriado. A conclusão foi estabelecida por exames não disponíveis em unidades de atenção básica à saúde. A baciloscopia, realizada por raspado intradérmico de quatro sítios, dos quais um deles é a lesão infra‐hioidea, foi negativa mesmo após repetida – de modo inusitado, a histopatologia mostrou que os bacilos estavam localizados no limite entre a derme papilar e reticular e estavam restritos a um determinado campo, e não distribuídos difusamente. A categorização clínico‐patológica do paciente tornou‐se um desafio.

Optou‐se por classificá‐lo como borderline virchowiano (classificação de Ridley e Jopling), fundamentado nos achados histopatológicos que mostraram características do polo tuberculoide (granulomas epiteloides) e do polo virchowiano (histiócitos vacuolizados) em uma mesma biópsia, possivelmente registrando a forma borderline‐borderline em transição para borderline virchowiano.^4,5

A realização de exames de rotina no serviço de atendimento de referência possibilitou o diagnóstico de comorbidades (AIDS e sífilis) no paciente. Também foi possível efetuar exames como a histopatologia e a PCR, que propiciaram a conclusão diagnóstica de hanseníase em uma lesão clínica atípica.

Considera‐se importante ressaltar que a rede de atenção básica à saúde deve dispor de serviços de referência providos de condições técnicas para confirmar ou descartar o diagnóstico de hanseníase em pacientes nos quais a apresentação clínica difere da habitual.

Suporte financeiro

Nenhum.

Contribuição dos autores

Natália Tenório Cavalcante Bezerra: Elaboração e redação do manuscrito; revisão crítica da literatura.

Antonio Pedro Mendes Schettini: Aprovação da versão final do manuscrito; elaboração e redação do manuscrito; revisão crítica do manuscrito.

André Luiz Leturiondo: participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados.

Liana Hortência Miranda Tubilla Mathias: Participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados.

Conflito de interesses

Nenhum.