Erupção fotossensível induzida por nivolumabe

Resumo

A abordagem terapêutica do melanoma metastático revolucionou o curso clínico desta doença. Desde 2011, diferentes medicações imunoterapêuticas foram aprovadas. O nivolumabe é um anticorpo monoclonal humanizado de imunoglobulina G4 (IgG4) que se liga ao receptor PD‐1, bloqueando sua interação com seu ligante PD‐L1. Este relato descreve um novo caso de fotossensibilidade induzida por nivolumabe. A distribuição da erupção em áreas fotoexpostas, a exposição solar anterior ao início da erupção e a relação cronológica com o início do tratamento são dados que permitiram confirmar o diagnóstico clínico suspeitado.

Relato do caso

Paciente do sexo feminino, de 44 anos, com diagnóstico de melanoma metastático, foi encaminhada ao Departamento de Dermatologia em virtude da presença de erupção cutânea com uma semana de evolução. Ela havia iniciado tratamento com nivolumabe três meses antes. A paciente não relatou a utilização de qualquer outro medicamento. Em seu histórico médico não havia observação de urticária ou erupção cutânea anterior. Foi relatada exposição intermitente ao sol antes da erupção cutânea pruriginosa. O exame físico revelou erupção eritematosa localizada em áreas fotoexpostas, como região cervical, colo e dorso das mãos (figs. 1‐3). A prega do lóbulo da orelha e a área do pescoço recoberta por uma gargantilha foram poupadas (figs. 4 e 5). A paciente recusou a realização de biópsia de pele. fig. 2

Figura 1.

Erupção eritematosa localizada em área de fotoexposição na região cervical posterior.

Figura 2.

Erupção eritematosa localizada em área de fotoexposição na região cervical anterior.

Figura 3.

Erupção eritematosa localizada em área de fotoexposição na região dorsal das mãos.

Figura 4.

Erupção eritematosa localizada em área de fotoexposição no pavilhão auricular poupando a região posterior do lóbulo auricular.

Figura 5.

Erupção eritematosa localizada em área de fotoexposição poupando a região recoberta por uma gargantilha.

Foi indicado tratamento com anti‐histamínico oral (cetirizina 10 mg/dia) e corticosteroide tópico (creme de furoato de mometasona 0,1%, 1 vez/dia) até a resolução da erupção. Foi indicado o uso de roupa fotoprotetora e fotoprotetor tópico cobrindo os três espectros de radiação (Intense Protect, Avene®). Resolução completa foi observada após duas semanas de seguimento. O fototeste mostrou uma dose mínima de eritema (MED, do inglês minimal erythema dose) de 4 J/cm² UVA (ultravioleta A), sem mostrar alterações na MED para UVB (ultravioleta B) ou luz visível. O exame laboratorial descartou a presença de autoanticorpos, alterações nos níveis de complemento ou imunoglobulina. O uso do nivolumabe não foi interrompido em consenso com o departamento de Oncologia. Atualmente, a paciente está sendo submetida a check‐ups periódicos, mantendo o uso de roupa fotoprotetora e creme protetor solar, e não apresenta recorrencia do quadro há três meses.

Discussão

As imunoterapias com anticorpos anti‐PD‐1, pembrolizumabe e nivolumabe são aprovadas para o tratamento do melanoma metastático. Esses medicamentos se ligam aos receptores PD‐1, bloqueando assim a ligação ao PD‐L1 (ligando de morte programada 1) e PD‐L2 (ligando de morte programada 2), liberando a inibição da via PD‐1. Os efeitos adversos (EAs) são relacionados à dose e são reversíveis.

O nivolumabe é um anticorpo monoclonal humanizado de imunoglobulina G4 (IgG4) que se liga ao receptor PD‐1, bloqueando sua interação com seu ligante PD‐L1. Prurido, erupção cutânea, vitiligo, erupção maculopapular e pele seca destacam‐se entre os EAs dermatológicos mais frequentes que o nivolumabe pode causar durante o tratamento em monoterapia. A maioria desses EAs aparece nas primeiras cinco semanas de tratamento e independem do fato de o paciente ter recebido ipilimumabe como terapia anterior.¹

Fotossensibilidade já foi descrita com inibidores de BRAF, principalmente vemurafenibe e ipilimumabe (anti‐CTLA4). Um único caso de fotossensibilidade foi relatado em um paciente que recebeu a combinação nivolumabe/ipilimumabe até o momento,² embora na série mais longa publicada até agora, que incluiu 576 pacientes que receberam terapia com nivolumabe, tenham sido descritos oito pacientes com reação de fotossensibilidade graus 1 e 2, sem mais detalhes em termos de resultado e tratamento.

Vários casos de lúpus eritematoso cutâneo subagudo induzido por nivolumabe também foram relatados.^3,4 Ciccolini et al.⁵ relataram recentemente uma revisão sistemática sobre o risco de fotossensibilidade na imunoterapia contra melanoma. Vemurafenibe e vandetanibe foram relatados como as principais terapias com maior risco de fotossensibilidade. O relato de dermatoses fotossensíveis induzidas pelo medicamento requer medidas educativas adequadas para esses pacientes. Fotoproteção e uma exposição solar adequada são cruciais para evitar esses EAs na pele.

Suporte financeiro

Nenhum.

Contribuição dos autores

Francisco J. Navarro‐Triviño: Aprovação da versão final do manuscrito; revisão crítica da literatura; obtenção, análise e interpretação dos dados; participação efetiva na orientação da pesquisa; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados; revisão crítica do manuscrito; elaboração e redação do manuscrito; análise estatística; concepção e planejamento do estudo.

Ricardo Ruiz‐Villaverde: Aprovação da versão final do manuscrito; revisão crítica da literatura; obtenção, análise e interpretação dos dados; participação efetiva na orientação da pesquisa; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica dos casos estudados; revisão crítica do manuscrito; elaboração e redação do manuscrito; análise estatística; concepção e planejamento do estudo.

Conflito de interesses

Nenhum.