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preferencialmente localizadas nos gl&#250;teos e pernas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> Este relato apresenta o caso de uma menina previamente saud&#225;vel com EG genital e subsequente desenvolvimento de neutropenia transit&#243;ria grave&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente do sexo feminino de 17 meses&#44; previamente saud&#225;vel&#44; apresentava uma bolha hemorr&#225;gica no lado esquerdo da vulva&#46; O quadro se iniciou sete dias antes&#44; com eritema perilesional &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41; que evoluiu progressivamente com ulcera&#231;&#227;o e edema&#46; N&#227;o foram observados febre ou outros sintomas sist&#234;micos&#46; Ela foi tratada com cefpodoxima oral e clindamicina&#46; Como n&#227;o houve melhoria ap&#243;s 72 horas&#44; a paciente foi hospitalizada e encaminhada para o departamento de dermatologia&#46; No exame f&#237;sico&#44; a paciente estava em boas condi&#231;&#245;es gerais&#44; com hemodin&#226;mica est&#225;vel e sem febre&#46; Apresentava &#250;lcera cut&#226;nea nos grandes l&#225;bios&#44; com di&#226;metro m&#225;ximo de 1&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm e bordas bem definidas&#46; Observou&#8208;se fibrina em sua base&#44; muito edema e endurecimento perilesional&#44; sens&#237;vel ao toque &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; Foi feito um hemograma&#44; que apresentou os seguintes resultados&#58; 5&#46;840 leuc&#243;citos&#47;mm<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; contagem absoluta de neutr&#243;filos &#40;CAN&#41; de 876<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<span class="elsevierStyleSup">3</span> e prote&#237;na C reativa de 33<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dL&#46; Os testes de rea&#231;&#227;o em cadeia da polimerase &#40;PCR&#41; da les&#227;o para os v&#237;rus herpes simplex 1 e 2&#44; citomegalov&#237;rus&#44; varicela&#8208;zoster e Epstein&#8208;Barr foram negativos&#46; As culturas de sangue&#44; fungos e micobact&#233;rias foram todas negativas&#44; mas a cultura da les&#227;o foi positiva para <span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonas aeruginosa</span>&#46; Foi feito um estudo imunol&#243;gico para subpopula&#231;&#245;es linfoc&#237;ticas&#44; imunoglobulinas IgA&#8208;IgM&#8208;IgG&#44; teste de ruptura oxidativa de neutr&#243;filos&#44; anticorpos antineutr&#243;filos&#44; VDRL e HIV&#46; Todos esses foram negativos&#44; eliminaram assim a possibilidade de imunodefici&#234;ncia associada&#46; Ap&#243;s o tratamento com ceftazidima e amicacina por seis dias&#44; a paciente apresentou uma evolu&#231;&#227;o favor&#225;vel&#59; assim&#44; decidiu&#8208;se pela alta hospitalar e administra&#231;&#227;o de ciprofloxacina por 14 dias&#46; Isso resultou na resolu&#231;&#227;o completa da les&#227;o&#46; Em um exame ambulatorial 72 horas ap&#243;s a alta&#44; o hemograma indicou 4&#46;800 leuc&#243;citos&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span> e uma CAN de 96<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#44; que melhorou espontaneamente ap&#243;s duas semanas e n&#227;o apresentou recidiva ap&#243;s seis meses de seguimento&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O EG &#233; uma doen&#231;a rara em pacientes pedi&#225;tricos saud&#225;veis&#44; sem sepse associada&#46; Geralmente&#44; revela uma imunodefici&#234;ncia subcl&#237;nica prim&#225;ria&#46; Portanto&#44; &#233; essencial fazer um estudo imunol&#243;gico completo em todos esses pacientes&#46; Sua mortalidade &#233; alta &#40;mais de 90&#37; em casos de sepse e 15&#37; no caso de infec&#231;&#227;o local&#41; e a neutropenia &#233; o fator mais importante para o progn&#243;stico&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;3&#44;4</span></a> Na literatura&#44; existem poucos relatos de EG em pacientes previamente saud&#225;veis&#59; encontramos apenas seis que apresentaram neutropenia grave &#40;&#60; 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#41; ap&#243;s o in&#237;cio do quadro cl&#237;nico&#44; como no presente relato&#46; No entanto&#44; todos esses casos apresentaram um fator etiol&#243;gico associado &#40;infec&#231;&#245;es respirat&#243;rias&#44; neutropenia infantil benigna e hipogamaglobulinemia&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a> A literatura apresenta relatos de leucopenia induzida por fluoroquinolonas&#46; Ela tende a ser leve a moderada e &#233; relatada em menos de 0&#44;2&#37; dos casos&#44; principalmente em adultos com comorbidades&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> No presente caso&#44; a normaliza&#231;&#227;o do hemograma ocorreu no fim da segunda semana de tratamento com ciprofloxacina oral&#59; portanto&#44; essa causa n&#227;o &#233; muito prov&#225;vel&#46; Al&#233;m disso&#44; foi sugerido que <span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonas aeruginosa</span> pode causar uma neutropenia transit&#243;ria mediada por uma toxina que pode inibir a migra&#231;&#227;o de neutr&#243;filos para as &#225;reas afetadas e tamb&#233;m reduzir o n&#250;mero de neutr&#243;filos no sangue&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a></p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores decidiram relatar este caso devido &#224; manifesta&#231;&#227;o excepcional de neutropenia grave ap&#243;s EG em uma paciente imunocompetente&#46;</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Suporte financeiro</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nenhum&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Contribui&#231;&#227;o dos autores</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pablo Vargas&#8208;Mora&#58; Aprova&#231;&#227;o da vers&#227;o final do manuscrito&#59; elabora&#231;&#227;o e reda&#231;&#227;o do manuscrito&#59; participa&#231;&#227;o intelectual em conduta proped&#234;utica e&#47;ou terap&#234;utica de casos estudados&#59; revis&#227;o cr&#237;tica da literatura&#59; revis&#227;o cr&#237;tica do manuscrito&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Santiago Garc&#237;a&#58; Aprova&#231;&#227;o da vers&#227;o final do manuscrito&#59; participa&#231;&#227;o intelectual em conduta proped&#234;utica e&#47;ou terap&#234;utica de casos estudados&#59; revis&#227;o cr&#237;tica da literatura&#59; revis&#227;o cr&#237;tica do manuscrito&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ligia Aranibar&#58; Aprova&#231;&#227;o da vers&#227;o final do manuscrito&#59; participa&#231;&#227;o intelectual em conduta proped&#234;utica e&#47;ou terap&#234;utica de casos estudados&#59; revis&#227;o cr&#237;tica do manuscrito&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fernando Valenzuela&#58; 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Vol. 95. Núm. 5.
Páginas 668-669 (1 setembro 2020)
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Carta – Caso clínico
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Ectima gangrenoso e neutropenia transitória grave em criança imunocompetente
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Pablo Vargas‐Mora
Autor para correspondência
pablovargas.med@gmail.com

Autor para correspondência.
, Santiago García, Ligia Aranibar, Fernando Valenzuela
Departamento de Dermatologia, Faculdade de Medicina, University of Chile, Santiago, Chile
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O ectima gangrenoso (EG) é lesão cutânea rara, causada principalmente por Pseudomonas aeruginosa, seja por infecção primária ou disseminação hematogênica. A literatura também relata outros agentes patogênicos responsáveis, como Aeromonas hydrophila, Staphylococcus aureus e Aspergillus spp., entre outros.1,2 O EG geralmente se desenvolve em pacientes com sepse ou imunossuprimidos, em um contexto de neoplasias hematológicas ou terapia imunossupressora. Ele apresenta lesões eritematosas/violáceas ou hemorrágicas que evoluem para ulceração com necrose central e halo eritematoso, preferencialmente localizadas nos glúteos e pernas.1 Este relato apresenta o caso de uma menina previamente saudável com EG genital e subsequente desenvolvimento de neutropenia transitória grave.

Paciente do sexo feminino de 17 meses, previamente saudável, apresentava uma bolha hemorrágica no lado esquerdo da vulva. O quadro se iniciou sete dias antes, com eritema perilesional (fig. 1) que evoluiu progressivamente com ulceração e edema. Não foram observados febre ou outros sintomas sistêmicos. Ela foi tratada com cefpodoxima oral e clindamicina. Como não houve melhoria após 72 horas, a paciente foi hospitalizada e encaminhada para o departamento de dermatologia. No exame físico, a paciente estava em boas condições gerais, com hemodinâmica estável e sem febre. Apresentava úlcera cutânea nos grandes lábios, com diâmetro máximo de 1,7cm e bordas bem definidas. Observou‐se fibrina em sua base, muito edema e endurecimento perilesional, sensível ao toque (fig. 2). Foi feito um hemograma, que apresentou os seguintes resultados: 5.840 leucócitos/mm3, contagem absoluta de neutrófilos (CAN) de 876mm3 e proteína C reativa de 33mg/dL. Os testes de reação em cadeia da polimerase (PCR) da lesão para os vírus herpes simplex 1 e 2, citomegalovírus, varicela‐zoster e Epstein‐Barr foram negativos. As culturas de sangue, fungos e micobactérias foram todas negativas, mas a cultura da lesão foi positiva para Pseudomonas aeruginosa. Foi feito um estudo imunológico para subpopulações linfocíticas, imunoglobulinas IgA‐IgM‐IgG, teste de ruptura oxidativa de neutrófilos, anticorpos antineutrófilos, VDRL e HIV. Todos esses foram negativos, eliminaram assim a possibilidade de imunodeficiência associada. Após o tratamento com ceftazidima e amicacina por seis dias, a paciente apresentou uma evolução favorável; assim, decidiu‐se pela alta hospitalar e administração de ciprofloxacina por 14 dias. Isso resultou na resolução completa da lesão. Em um exame ambulatorial 72 horas após a alta, o hemograma indicou 4.800 leucócitos/mm3 e uma CAN de 96mm3, que melhorou espontaneamente após duas semanas e não apresentou recidiva após seis meses de seguimento.

Figura 1.

Bolha hemorrágica na vulva com dois dias de evolução.

(0.06MB).
Figura 2.

Úlcera cutânea em grande lábio após sete dias de evolução.

(0.07MB).

O EG é uma doença rara em pacientes pediátricos saudáveis, sem sepse associada. Geralmente, revela uma imunodeficiência subclínica primária. Portanto, é essencial fazer um estudo imunológico completo em todos esses pacientes. Sua mortalidade é alta (mais de 90% em casos de sepse e 15% no caso de infecção local) e a neutropenia é o fator mais importante para o prognóstico.1,3,4 Na literatura, existem poucos relatos de EG em pacientes previamente saudáveis; encontramos apenas seis que apresentaram neutropenia grave (< 500mm3) após o início do quadro clínico, como no presente relato. No entanto, todos esses casos apresentaram um fator etiológico associado (infecções respiratórias, neutropenia infantil benigna e hipogamaglobulinemia).4,5 A literatura apresenta relatos de leucopenia induzida por fluoroquinolonas. Ela tende a ser leve a moderada e é relatada em menos de 0,2% dos casos, principalmente em adultos com comorbidades.5 No presente caso, a normalização do hemograma ocorreu no fim da segunda semana de tratamento com ciprofloxacina oral; portanto, essa causa não é muito provável. Além disso, foi sugerido que Pseudomonas aeruginosa pode causar uma neutropenia transitória mediada por uma toxina que pode inibir a migração de neutrófilos para as áreas afetadas e também reduzir o número de neutrófilos no sangue.4,5

Os autores decidiram relatar este caso devido à manifestação excepcional de neutropenia grave após EG em uma paciente imunocompetente.

Suporte financeiro

Nenhum.

Contribuição dos autores

Pablo Vargas‐Mora: Aprovação da versão final do manuscrito; elaboração e redação do manuscrito; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados; revisão crítica da literatura; revisão crítica do manuscrito.

Santiago García: Aprovação da versão final do manuscrito; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados; revisão crítica da literatura; revisão crítica do manuscrito.

Ligia Aranibar: Aprovação da versão final do manuscrito; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados; revisão crítica do manuscrito.

Fernando Valenzuela: Aprovação da versão final do manuscrito; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados; revisão crítica da literatura; revisão crítica do manuscrito.

Conflitos de interesse

Nenhum.

Referências
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Como citar este artigo: Vargas‐Mora P, García S, Aranibar L, Valenzuela F. Ecthyma gangrenosum and severe transitory neutropenia in an immunocompetent girl. An Bras Dermatol. 2020;95:668–9.

Trabalho realizado no Departamento de Dermatologia, Faculdade de Medicina, University of Chile, Santiago, Chile.

Copyright © 2020. Sociedade Brasileira de Dermatologia
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