Doença linfoproliferativa, hidroa vaciniforme-símile (DLP-HV), é associada ao vírus Epstein-Barr (EBV)

Prezado Editor,

Este é o caso de uma criança hispânica de 12 anos de idade, sexo masculino, com história de “nódulos” que apresentavam ulceração na face e nos membros inferiores e superiores, e que deixavam múltiplas cicatrizes, havia seis anos. O paciente foi atendido em decorrência de edema facial há 20 dias, associado à diminuição da acuidade visual. O oftalmologista relatou necrose do olho esquerdo. Ao exame físico, o menino apresentava edema periorbital, erupções papulovesiculares na região frontal esquerda, que deixavam cicatrizes varioliformes (fig. 1). Foi realizada biópsia de pele, que evidenciou necrose epidérmica, infiltrados linfoides perivasculares e perianexiais atípicos com angiocentricidade.

Figura 1.

(A), Edema periorbital e eritema com erupções papulovesiculares frontais esquerdas com conteúdo hemorrágico. (B), Múltiplas cicatrizes atróficas e algumas anetodérmicas nos membros inferiores.

A análise imuno‐histoquímica evidenciou linfócitos T citotóxicos (CD3+, CD8+, perforina+, CD56−) com ki67 de 20% e hibridização in situ positiva para o vírus Epstein‐Barr (EBER, do inglês Epstein‐Barr Encoded Early RNAs) (figs. 2 e 3). Foi realizada biópsia da conjuntiva, com evidência de tecido necrótico, e o teste de reação em cadeia da polimerase (PCR) foi positivo para vírus Epstein‐Barr (EBV). A carga viral de EBV no sangue foi positiva (197.929 cópias/mL). Considerando todos esses dados, foi realizado um diagnóstico de DLP‐HV. As tomografias computadorizadas mostraram adenopatia cervical e hepatoesplenomegalia. A biópsia do nódulo cervical e da medula óssea foi negativa para malignidade. O tratamento adequado com talidomida oral 100 mg/dia foi iniciado, alcançando resposta clínica.

Figura 2.

(A), Infiltrados linfoides perivasculares e perianexiais atípicos. (B), Angiocentricidade.

Figura 3.

Hibridização in situ positiva para EBV (setas) (Hematoxilina & eosina, 100×).

Casos de DLP‐HV nas Américas foram descritos em crianças do México, Peru e Bolívia.^1,2 De acordo com alguns estudos, o DNA viral está elevado na maioria dos pacientes, sugerindo uma infecção crônica por EBV e uma suscetibilidade genética para defeitos específicos em relação à imunidade para o EBV.^3,4 Clinicamente, eles se manifestam como erupções papulovesiculares, com centros necróticos, em áreas expostas e não expostas ao sol.¹ Lie et al. relatam que 12% dos pacientes apresentam sintomas oculares, incluindo córnea nebulosa, edema conjuntival, fotofobia e lacrimejamento.⁵ Infelizmente, nosso paciente apresentava comprometimento ocular grave e, que seja de nosso conhecimento, não há relatos anteriores dessa associação, por isso propomos essa nova característica, em razão do quadro clínico e da positividade para DNA do EBV.

Histopatologicamente, a epiderme exibe necrose extensa com ulceração e angiocentricidade como achados comuns nos vasos.¹ Os achados frequentes incluem um infiltrado denso de células linfoides atípicas de tamanho pequeno a médio e núcleos pleomórficos localizados principalmente ao redor dos anexos e dos vasos sanguíneos.^1,4

A análise imuno‐histoquímica demonstrou uma população linfoide (CD3+, CD5+ e CD7+)¹ com fenótipo citotóxico ou natural killer (CD8+ e CD56+, respectivamente).¹ O fenótipo mais frequente é um infiltrado linfoide citotóxico, como em nosso paciente, com marcadores citotóxicos positivos.^1–3 O desempenho do EBER é codificado para a detecção de RNA do EBV, e a positividade desse teste foi relatada em até 100%.^1,3,5

O principal diagnóstico diferencial é hidroa vaciniforme clássica. Como a DLP‐HV, a hidroa vaciniforme clássica aparece em crianças, apresenta erupções papulovesiculares com centro crostoso e cicatrizes varioliformes posteriores. Entretanto, sua localização é limitada a áreas expostas ao sol, sem edema facial ou comprometimento sistêmico. O diagnóstico diferencial histopatológico inclui outros linfomas associados ao EBV – por exemplo, linfoma NK nasal, que se caracteriza por um curso clínico rapidamente progressivo, CD56+ e CD8− na análise imuno‐histoquímica.

Não há diretrizes para o tratamento em razão da raridade da doença. Beltran et al. consideram a talidomida um tratamento útil, por suas propriedades anti‐inflamatórias e antiproliferativas.² Quatro pacientes peruanos receberam 100 mg de talidomida por via oral diariamente com resultados diferentes.² Nosso paciente apresentou remissão clínica de 12 meses após tratamento com talidomida, apoiando seu uso como agente imunomodulador de primeira linha.

Suporte financeiro

Nenhum.

Contribuição dos autores

Juliana Ordoñez‐Parra: Avaliação do paciente; revisão da literatura; elaboração do manuscrito.

Maddy Mejía Cortes: Avaliação do paciente, revisão da literatura, elaboração do manuscrito.

Maria Margarita Tamayo‐Buendía: Avaliação do paciente, revisão da literatura, elaboração do manuscrito.

Ana María Infante Gómez: Avaliação do paciente e revisão da literatura.

Conflito de interesses

Nenhum.