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do t&#243;rax e ap&#243;s criocirurgia para ceratose act&#237;nica na t&#234;mpora e na regi&#227;o frontal&#46; Que seja do conhecimento dos autores&#44; este &#233; o primeiro relato de PVeg em um local tratado por CMM ou criocirurgia&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Homem caucasiano&#44; de 81 anos de idade&#44; apresentava h&#225; alguns meses um n&#243;dulo eritematoso hipercerat&#243;tico na regi&#227;o anterior direita do t&#243;rax&#46; A bi&#243;psia confirmou CEC bem diferenciado&#44; e o paciente foi submetido &#224; CMM para retirada do tumor&#59; o defeito foi reparado com fechamento linear&#46; Concomitantemente&#44; foi submetido &#224; criocirurgia na t&#234;mpora esquerda e regi&#227;o frontal para ceratose act&#237;nica&#46; O curso p&#243;s&#8208;operat&#243;rio&#44; inicialmente sem intercorr&#234;ncias&#44; complicou&#8208;se por m&#225; cicatriza&#231;&#227;o&#44; exsuda&#231;&#227;o e secre&#231;&#227;o nas feridas cir&#250;rgicas e macera&#231;&#227;o na periferia&#46; As culturas das feridas apresentaram crescimento de <span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonas aeruginosa</span>&#44; mas o paciente n&#227;o respondeu aos antibi&#243;ticos t&#243;picos e sist&#234;micos&#46; Dois meses ap&#243;s a CMM&#44; observou&#8208;se que o paciente apresentava melhora m&#237;nima com eros&#245;es e placas vegetantes hipercerat&#243;ticas&#44; que se expandiam circunferencialmente a partir dos locais do procedimento &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; Uma bi&#243;psia de pele do t&#243;rax demonstrou HPE e acant&#243;lise suprabasal sugerindo PVeg&#46; A imunofluoresc&#234;ncia direta mostrou dep&#243;sitos de IgG e C3 nos espa&#231;os intercelulares da epiderme&#44; compat&#237;veis com PV &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; A imunofluoresc&#234;ncia indireta revelou autoanticorpos contra a superf&#237;cie celular epid&#233;rmica com t&#237;tulo de 1&#58;40&#46; O ensaio ELISA mostrou titula&#231;&#227;o de anticorpo anti desmogle&#237;na &#40;DSG1&#41; 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tor&#225;cico&#44; ortop&#233;dico&#41; e odontol&#243;gicos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> Dos 36 casos de PV induzido p&#243;s cirurgia&#44; 13 ocorreram em pacientes sem p&#234;nfigo preexistente&#46; A revis&#227;o da literatura revelou apenas dois casos de PV e dois casos de PF ap&#243;s CMM&#44; e um caso de PF ap&#243;s criocirurgia para ceratose act&#237;nica&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">2&#8211;5</span></a> Na maioria dos casos de p&#234;nfigo ap&#243;s CMM&#44; incluindo o presente caso&#44; os pacientes apresentaram cicatriza&#231;&#227;o sem intercorr&#234;ncias no per&#237;odo p&#243;s&#8208;operat&#243;rio imediato&#44; seguida por desenvolvimento de eros&#245;es&#44; forma&#231;&#227;o de escamas&#44; secre&#231;&#227;o e descama&#231;&#227;o quatro a cinco semanas ap&#243;s o procedimento&#44; simulando infec&#231;&#227;o da ferida operat&#243;ria ou dermatite de contato&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;4&#44;5</span></a> Todos os casos exigiram alto &#237;ndice de suspeita para p&#234;nfigo&#44; com confirma&#231;&#227;o por bi&#243;psia e exame de imunofluoresc&#234;ncia&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diversos mecanismos foram propostos para explicar a indu&#231;&#227;o do p&#234;nfigo e a koebneriza&#231;&#227;o do p&#234;nfigo preexistente por trauma cir&#250;rgico&#44; e &#233; prov&#225;vel que o processo seja multifatorial&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> Les&#245;es epid&#233;rmicas podem expor as DSG 1 e 3 e levar &#224; forma&#231;&#227;o de novos autoanticorpos em pacientes geneticamente suscet&#237;veis ou &#224; ativa&#231;&#227;o de anticorpos preexistentes em t&#237;tulos baixos &#40;subcl&#237;nicos&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2&#44;4</span></a> Ainda&#44; o trauma cir&#250;rgico pode expor ant&#237;genos n&#227;o relacionados ao p&#234;nfigo&#44; mas capazes de resposta imunol&#243;gica aos ant&#237;genos do p&#234;nfigo por meio do processo de dissemina&#231;&#227;o do ep&#237;topo&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;3</span></a> Esses fatores poderiam explicar o per&#237;odo de lat&#234;ncia mais longo &#40;15 semanas&#41; para a indu&#231;&#227;o do p&#234;nfigo em procedimentos cir&#250;rgicos n&#227;o dermatol&#243;gicos&#44; nos quais h&#225; consideravelmente menor dano da epiderme&#46; Com a CMM&#44; criocirurgia ou bi&#243;psia tangencial &#40;<span class="elsevierStyleItalic">shave</span>&#41; h&#225; mais danos &#224;s camadas da pele e na jun&#231;&#227;o dermoepid&#233;rmica&#44; acarretando maiores concentra&#231;&#245;es de ant&#237;genos liberados &#40;DSG 1 e 3&#41;&#44; levando &#224; dissemina&#231;&#227;o de ep&#237;topos mais eficiente e resposta imunol&#243;gica mais r&#225;pida e intensa&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;3</span></a> Finalmente&#44; o pr&#243;prio CEC expor as DSG 1 e 3 e desencadear uma resposta autoimune&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O PVeg representa um desafio diagn&#243;stico adicional&#44; pois tem semelhan&#231;as histopatol&#243;gicas com o CEC por causa da presen&#231;a de HPE&#46; Al&#233;m de estar associada &#224; acant&#243;lise suprabasal&#44; a HPE em casos de PVeg &#233; de origem anexial &#40;folicular&#41;&#44; confinada &#224; epiderme e derme&#44; com atipia m&#237;nima&#44; raras mitoses e aus&#234;ncia de necrose individual de ceratin&#243;citos&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em pacientes com doen&#231;a bolhosa pr&#233;via&#44; a reconstru&#231;&#227;o de feridas da CMM deve ser simples&#44; e o fechamento parcial ou por segunda inten&#231;&#227;o deve ser considerado&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> Alguns autores recomendam aumentar a imunossupress&#227;o oral no per&#237;odo p&#243;s&#8208;operat&#243;rio imediato&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a></p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em pacientes como o do presente caso&#44; sem hist&#243;ria pr&#233;via de doen&#231;a bolhosa&#44; o profissional que realiza a CMM deve ter um alto &#237;ndice de suspeita quando do aparecimento de feridas que n&#227;o cicatrizam ou inflama&#231;&#227;o localizada que ocorra v&#225;rias semanas ap&#243;s o procedimento cir&#250;rgico&#46;</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Suporte financeiro</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nenhum&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Contribui&#231;&#245;es dos autores</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nathan Jetter&#58; Participa&#231;&#227;o na concep&#231;&#227;o e planejamento do estudo&#59; obten&#231;&#227;o&#44; an&#225;lise e interpreta&#231;&#227;o dos dados&#59; reda&#231;&#227;o do manuscrito&#59; aprova&#231;&#227;o da vers&#227;o final do manuscrito&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Felipe Bochnia Cerci&#58; 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Vol. 96. Núm. 4.
Páginas 520-523 (1 julho 2021)
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Carta ‐ Caso Clínico
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Desenvolvimento de pênfigo vegetante após cirurgia micrográfica de Mohs e crioterapia
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Nathan Jettera, Felipe Bochnia Cercib,
Autor para correspondência
cercihc@hotmail.com
felipecerci@ufpr.br

Autor para correspondência.
, Karan Pandherc, Aleksandar L. Krunicd
a Departamento de Dermatologia, University of Illinois College of Medicine, Chicago, EUA
b Departamento de Dermatologia, Hospital de Clínicas, Universidade Federal do Paraná, Curitiba, PR, Brasil
c Chicago Medical School, Rosalind Franklin University, Chicago, EUA
d Departamento de Dermatologia, School of Medicine, Northwestern University Feinberg, Chicago, EUA
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O pênfigo vegetante (PVeg) é um subtipo de pênfigo vulgar (PV), caracterizado por bolhas flácidas que se tornam erosadas e placas vegetantes, tipicamente nas áreas intertriginosas, face e couro cabeludo.1 Histopatologicamente apresenta‐se como hiperplasia pseudoepiteliomatosa (HPE) associada à acantólise suprabasal.

O pênfigo induzido por trauma é raro após procedimentos cirúrgicos; há apenas alguns relatos de ocorrência após a cirurgia micrográfica de Mohs (CMM).2–5 Aqui, apresentamos um paciente que desenvolveu PVeg após CMM para carcinoma espinocelular (CEC) do tórax e após criocirurgia para ceratose actínica na têmpora e na região frontal. Que seja do conhecimento dos autores, este é o primeiro relato de PVeg em um local tratado por CMM ou criocirurgia.

Homem caucasiano, de 81 anos de idade, apresentava há alguns meses um nódulo eritematoso hiperceratótico na região anterior direita do tórax. A biópsia confirmou CEC bem diferenciado, e o paciente foi submetido à CMM para retirada do tumor; o defeito foi reparado com fechamento linear. Concomitantemente, foi submetido à criocirurgia na têmpora esquerda e região frontal para ceratose actínica. O curso pós‐operatório, inicialmente sem intercorrências, complicou‐se por má cicatrização, exsudação e secreção nas feridas cirúrgicas e maceração na periferia. As culturas das feridas apresentaram crescimento de Pseudomonas aeruginosa, mas o paciente não respondeu aos antibióticos tópicos e sistêmicos. Dois meses após a CMM, observou‐se que o paciente apresentava melhora mínima com erosões e placas vegetantes hiperceratóticas, que se expandiam circunferencialmente a partir dos locais do procedimento (fig. 1). Uma biópsia de pele do tórax demonstrou HPE e acantólise suprabasal sugerindo PVeg. A imunofluorescência direta mostrou depósitos de IgG e C3 nos espaços intercelulares da epiderme, compatíveis com PV (fig. 2). A imunofluorescência indireta revelou autoanticorpos contra a superfície celular epidérmica com título de 1:40. O ensaio ELISA mostrou titulação de anticorpo anti desmogleína (DSG1) e de 131,4 anti‐DSG3 de 34,2 (> 20 para ambos).

Figura 1.

(A), Placas vegetantes, hiperceratóticas e erosadas na pele do tórax direito (local da cirurgia de Mohs). O local do fechamento primário foi marcado com uma linha branca. (B), Têmpora esquerda/região frontal (local da criocirurgia). Os locais do trauma original foram marcados com círculos amarelos.

(0.34MB).
Figura 2.

Imunofluorescência direta demonstrando deposição intercelular (ICS) de IgG.

(0.33MB).

Os resultados de imunofluorescência e histopatologia, juntamente com a apresentação clínica, foram consistentes com PVeg. Iniciou‐se tratamento oral com dexametasona 0,15mg/kg e azatioprina 150mg/dia e esteroides tópicos, com resolução completa das lesões cutâneas em tempo oportuno (fig. 3).

Figura 3.

Cicatrização completa três semanas após o início da terapia imunossupressora com eritema residual nas duas lesões. Cicatriz linear no meio do tórax direito agora pode ser vista no centro.

(0.42MB).

O PV induzido por traumatismo é descrito após procedimentos cirúrgicos gerais (abdominal, torácico, ortopédico) e odontológicos.1 Dos 36 casos de PV induzido pós cirurgia, 13 ocorreram em pacientes sem pênfigo preexistente. A revisão da literatura revelou apenas dois casos de PV e dois casos de PF após CMM, e um caso de PF após criocirurgia para ceratose actínica.2–5 Na maioria dos casos de pênfigo após CMM, incluindo o presente caso, os pacientes apresentaram cicatrização sem intercorrências no período pós‐operatório imediato, seguida por desenvolvimento de erosões, formação de escamas, secreção e descamação quatro a cinco semanas após o procedimento, simulando infecção da ferida operatória ou dermatite de contato.2,4,5 Todos os casos exigiram alto índice de suspeita para pênfigo, com confirmação por biópsia e exame de imunofluorescência.

Diversos mecanismos foram propostos para explicar a indução do pênfigo e a koebnerização do pênfigo preexistente por trauma cirúrgico, e é provável que o processo seja multifatorial.1 Lesões epidérmicas podem expor as DSG 1 e 3 e levar à formação de novos autoanticorpos em pacientes geneticamente suscetíveis ou à ativação de anticorpos preexistentes em títulos baixos (subclínicos).1,2,4 Ainda, o trauma cirúrgico pode expor antígenos não relacionados ao pênfigo, mas capazes de resposta imunológica aos antígenos do pênfigo por meio do processo de disseminação do epítopo.1,3 Esses fatores poderiam explicar o período de latência mais longo (15 semanas) para a indução do pênfigo em procedimentos cirúrgicos não dermatológicos, nos quais há consideravelmente menor dano da epiderme. Com a CMM, criocirurgia ou biópsia tangencial (shave) há mais danos às camadas da pele e na junção dermoepidérmica, acarretando maiores concentrações de antígenos liberados (DSG 1 e 3), levando à disseminação de epítopos mais eficiente e resposta imunológica mais rápida e intensa.1,3 Finalmente, o próprio CEC expor as DSG 1 e 3 e desencadear uma resposta autoimune.

O PVeg representa um desafio diagnóstico adicional, pois tem semelhanças histopatológicas com o CEC por causa da presença de HPE. Além de estar associada à acantólise suprabasal, a HPE em casos de PVeg é de origem anexial (folicular), confinada à epiderme e derme, com atipia mínima, raras mitoses e ausência de necrose individual de ceratinócitos.

Em pacientes com doença bolhosa prévia, a reconstrução de feridas da CMM deve ser simples, e o fechamento parcial ou por segunda intenção deve ser considerado.4 Alguns autores recomendam aumentar a imunossupressão oral no período pós‐operatório imediato.5

Em pacientes como o do presente caso, sem história prévia de doença bolhosa, o profissional que realiza a CMM deve ter um alto índice de suspeita quando do aparecimento de feridas que não cicatrizam ou inflamação localizada que ocorra várias semanas após o procedimento cirúrgico.

Suporte financeiro

Nenhum.

Contribuições dos autores

Nathan Jetter: Participação na concepção e planejamento do estudo; obtenção, análise e interpretação dos dados; redação do manuscrito; aprovação da versão final do manuscrito.

Felipe Bochnia Cerci: Análise e interpretação dos dados; redação do manuscrito; aprovação da versão final do manuscrito.

Karan Pandher: Participação na concepção e planejamento do estudo; obtenção, análise e interpretação dos dados; redação do manuscrito; aprovação da versão final do manuscrito.

Aleksandar L. Krunic: Participação na concepção e planejamento do estudo; obtenção, análise e interpretação dos dados; revisão crítica do manuscrito; aprovação da versão final do manuscrito.

Conflito de interesses

Nenhum.

Referências
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Mohs Micrographic Surgery‐Induced Pemphigus.
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Pemphigus Foliaceus Masquerading as Postoperative Wound Infection.
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S.N. Tolkachjov, M. Frith, L.D. Cooper, C.B. Harmon.
Pemphigus Foliaceus Demonstrating Pathergy After Mohs Micrographic Surgery.
Dermatol Surg., 44 (2018), pp. 1352-1353

Como citar este artigo: Jetter N, Cerci FB, Pandher K, Krunic AL. Pemphigus vegetans developing after Mohs micrographic surgery and cryotherapy. An Bras Dermatol. 2021;96:520–3.

Trabalho realizado no Departamento de Dermatologia, Faculdade de Medicina, Northwestern University Feinberg, Chicago, EUA.

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