Carta ‐ Caso Clínico
Desenvolvimento de pênfigo vegetante após cirurgia micrográfica de Mohs e crioterapia
Nathan Jettera, Felipe Bochnia Cercib,
, Karan Pandherc, Aleksandar L. Krunicd
Autor para correspondência
a Departamento de Dermatologia, University of Illinois College of Medicine, Chicago, EUA
b Departamento de Dermatologia, Hospital de Clínicas, Universidade Federal do Paraná, Curitiba, PR, Brasil
c Chicago Medical School, Rosalind Franklin University, Chicago, EUA
d Departamento de Dermatologia, School of Medicine, Northwestern University Feinberg, Chicago, EUA
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Cicatriz linear no meio do tórax direito agora pode ser vista no centro.</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O pênfigo vegetante (PVeg) é um subtipo de pênfigo vulgar (PV), caracterizado por bolhas flácidas que se tornam erosadas e placas vegetantes, tipicamente nas áreas intertriginosas, face e couro cabeludo.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> Histopatologicamente apresenta‐se como hiperplasia pseudoepiteliomatosa (HPE) associada à acantólise suprabasal.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O pênfigo induzido por trauma é raro após procedimentos cirúrgicos; há apenas alguns relatos de ocorrência após a cirurgia micrográfica de Mohs (CMM).<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">2–5</span></a> Aqui, apresentamos um paciente que desenvolveu PVeg após CMM para carcinoma espinocelular (CEC) do tórax e após criocirurgia para ceratose actínica na têmpora e na região frontal. Que seja do conhecimento dos autores, este é o primeiro relato de PVeg em um local tratado por CMM ou criocirurgia.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Homem caucasiano, de 81 anos de idade, apresentava há alguns meses um nódulo eritematoso hiperceratótico na região anterior direita do tórax. A biópsia confirmou CEC bem diferenciado, e o paciente foi submetido à CMM para retirada do tumor; o defeito foi reparado com fechamento linear. Concomitantemente, foi submetido à criocirurgia na têmpora esquerda e região frontal para ceratose actínica. O curso pós‐operatório, inicialmente sem intercorrências, complicou‐se por má cicatrização, exsudação e secreção nas feridas cirúrgicas e maceração na periferia. As culturas das feridas apresentaram crescimento de <span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonas aeruginosa</span>, mas o paciente não respondeu aos antibióticos tópicos e sistêmicos. Dois meses após a CMM, observou‐se que o paciente apresentava melhora mínima com erosões e placas vegetantes hiperceratóticas, que se expandiam circunferencialmente a partir dos locais do procedimento (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). Uma biópsia de pele do tórax demonstrou HPE e acantólise suprabasal sugerindo PVeg. A imunofluorescência direta mostrou depósitos de IgG e C3 nos espaços intercelulares da epiderme, compatíveis com PV (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). A imunofluorescência indireta revelou autoanticorpos contra a superfície celular epidérmica com título de 1:40. O ensaio ELISA mostrou titulação de anticorpo anti desmogleína (DSG1) e de 131,4 anti‐DSG3 de 34,2 (> 20 para ambos).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os resultados de imunofluorescência e histopatologia, juntamente com a apresentação clínica, foram consistentes com PVeg. Iniciou‐se tratamento oral com dexametasona 0,15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg e azatioprina 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dia e esteroides tópicos, com resolução completa das lesões cutâneas em tempo oportuno (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O PV induzido por traumatismo é descrito após procedimentos cirúrgicos gerais (abdominal, torácico, ortopédico) e odontológicos.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> Dos 36 casos de PV induzido pós cirurgia, 13 ocorreram em pacientes sem pênfigo preexistente. A revisão da literatura revelou apenas dois casos de PV e dois casos de PF após CMM, e um caso de PF após criocirurgia para ceratose actínica.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">2–5</span></a> Na maioria dos casos de pênfigo após CMM, incluindo o presente caso, os pacientes apresentaram cicatrização sem intercorrências no período pós‐operatório imediato, seguida por desenvolvimento de erosões, formação de escamas, secreção e descamação quatro a cinco semanas após o procedimento, simulando infecção da ferida operatória ou dermatite de contato.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">2,4,5</span></a> Todos os casos exigiram alto índice de suspeita para pênfigo, com confirmação por biópsia e exame de imunofluorescência.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diversos mecanismos foram propostos para explicar a indução do pênfigo e a koebnerização do pênfigo preexistente por trauma cirúrgico, e é provável que o processo seja multifatorial.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> Lesões epidérmicas podem expor as DSG 1 e 3 e levar à formação de novos autoanticorpos em pacientes geneticamente suscetíveis ou à ativação de anticorpos preexistentes em títulos baixos (subclínicos).<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">1,2,4</span></a> Ainda, o trauma cirúrgico pode expor antígenos não relacionados ao pênfigo, mas capazes de resposta imunológica aos antígenos do pênfigo por meio do processo de disseminação do epítopo.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">1,3</span></a> Esses fatores poderiam explicar o período de latência mais longo (15 semanas) para a indução do pênfigo em procedimentos cirúrgicos não dermatológicos, nos quais há consideravelmente menor dano da epiderme. Com a CMM, criocirurgia ou biópsia tangencial (<span class="elsevierStyleItalic">shave</span>) há mais danos às camadas da pele e na junção dermoepidérmica, acarretando maiores concentrações de antígenos liberados (DSG 1 e 3), levando à disseminação de epítopos mais eficiente e resposta imunológica mais rápida e intensa.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">1,3</span></a> Finalmente, o próprio CEC expor as DSG 1 e 3 e desencadear uma resposta autoimune.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O PVeg representa um desafio diagnóstico adicional, pois tem semelhanças histopatológicas com o CEC por causa da presença de HPE. Além de estar associada à acantólise suprabasal, a HPE em casos de PVeg é de origem anexial (folicular), confinada à epiderme e derme, com atipia mínima, raras mitoses e ausência de necrose individual de ceratinócitos.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em pacientes com doença bolhosa prévia, a reconstrução de feridas da CMM deve ser simples, e o fechamento parcial ou por segunda intenção deve ser considerado.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> Alguns autores recomendam aumentar a imunossupressão oral no período pós‐operatório imediato.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a></p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em pacientes como o do presente caso, sem história prévia de doença bolhosa, o profissional que realiza a CMM deve ter um alto índice de suspeita quando do aparecimento de feridas que não cicatrizam ou inflamação localizada que ocorra várias semanas após o procedimento cirúrgico.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Suporte financeiro</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nenhum.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Contribuições dos autores</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nathan Jetter: Participação na concepção e planejamento do estudo; obtenção, análise e interpretação dos dados; redação do manuscrito; aprovação da versão final do manuscrito.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Felipe Bochnia Cerci: Análise e interpretação dos dados; redação do manuscrito; aprovação da versão final do manuscrito.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Karan Pandher: Participação na concepção e planejamento do estudo; obtenção, análise e interpretação dos dados; redação do manuscrito; aprovação da versão final do manuscrito.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aleksandar L. Krunic: Participação na concepção e planejamento do estudo; obtenção, análise e interpretação dos dados; revisão crítica do manuscrito; aprovação da versão final do manuscrito.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Conflito de interesses</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nenhum.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Suporte financeiro" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Contribuições dos autores" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Conflito de interesses" ] 3 => array:1 [ "titulo" => "Referências" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2020-05-12" "fechaAceptado" => "2020-07-03" "NotaPie" => array:2 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "☆" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0005">Como citar este artigo: Jetter N, Cerci FB, Pandher K, Krunic AL. Pemphigus vegetans developing after Mohs micrographic surgery and cryotherapy. An Bras Dermatol. 2021;96:520–3.</p>" ] 1 => array:2 [ "etiqueta" => "☆☆" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0010">Trabalho realizado no Departamento de Dermatologia, Faculdade de Medicina, Northwestern University Feinberg, Chicago, EUA.</p>" ] ] "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1330 "Ancho" => 2006 "Tamanyo" => 354174 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">(A), Placas vegetantes, hiperceratóticas e erosadas na pele do tórax direito (local da cirurgia de Mohs). O local do fechamento primário foi marcado com uma linha branca. (B), Têmpora esquerda/região frontal (local da criocirurgia). Os locais do trauma original foram marcados com círculos amarelos.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1498 "Ancho" => 2000 "Tamanyo" => 351000 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Imunofluorescência direta demonstrando deposição intercelular (ICS) de IgG.</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 1341 "Ancho" => 2006 "Tamanyo" => 440438 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Cicatrização completa três semanas após o início da terapia imunossupressora com eritema residual nas duas lesões. Cicatriz linear no meio do tórax direito agora pode ser vista no centro.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Referências" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:5 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0030" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Trauma‐induced pemphigus: a case series of 36 patients" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "M. Daneshpazhooh" 1 => "M. Fatehnejad" 2 => "Z. Rahbar" 3 => "K. Balighi" 4 => "N. Ghandi" 5 => "M. Ghiasi" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1111/ddg.12738" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Dtsch Dermatol Ges." 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| Ano/Mês | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Novembro | 4 | 1 | 5 |
| 2024 Outubro | 141 | 71 | 212 |
| 2024 Setembro | 171 | 81 | 252 |
| 2024 Agosto | 172 | 119 | 291 |
| 2024 Julho | 153 | 101 | 254 |
| 2024 Junho | 130 | 72 | 202 |
| 2024 Maio | 132 | 58 | 190 |
| 2024 Abril | 133 | 84 | 217 |
| 2024 Março | 91 | 68 | 159 |
| 2024 Fevereiro | 118 | 79 | 197 |
| 2024 Janeiro | 97 | 64 | 161 |
| 2023 Dezembro | 87 | 67 | 154 |
| 2023 Novembro | 120 | 87 | 207 |
| 2023 Outubro | 128 | 96 | 224 |
| 2023 Setembro | 139 | 83 | 222 |
| 2023 Agosto | 92 | 37 | 129 |
| 2023 Julho | 116 | 33 | 149 |
| 2023 Junho | 107 | 62 | 169 |
| 2023 Maio | 100 | 20 | 120 |
| 2023 Abril | 57 | 13 | 70 |
| 2023 Março | 99 | 38 | 137 |
| 2023 Fevereiro | 72 | 36 | 108 |
| 2023 Janeiro | 48 | 28 | 76 |
| 2022 Dezembro | 76 | 20 | 96 |
| 2022 Novembro | 110 | 57 | 167 |
| 2022 Outubro | 126 | 42 | 168 |
| 2022 Setembro | 66 | 57 | 123 |
| 2022 Agosto | 61 | 56 | 117 |
| 2022 Julho | 51 | 62 | 113 |
| 2022 Junho | 75 | 63 | 138 |
| 2022 Maio | 49 | 49 | 98 |
| 2022 Abril | 67 | 45 | 112 |
| 2022 Março | 63 | 87 | 150 |
| 2022 Fevereiro | 39 | 35 | 74 |
| 2022 Janeiro | 65 | 76 | 141 |
| 2021 Dezembro | 51 | 56 | 107 |
| 2021 Novembro | 55 | 59 | 114 |
| 2021 Outubro | 65 | 82 | 147 |
| 2021 Setembro | 84 | 64 | 148 |
| 2021 Agosto | 101 | 73 | 174 |
| 2021 Julho | 76 | 64 | 140 |
| 2021 Junho | 37 | 48 | 85 |
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