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simulando doen&#231;as como l&#250;pus vulgar&#44; sarcoidose e outras&#46; Posteriormente&#44; com m&#233;dia de tr&#234;s anos&#44; dissemina&#8208;se com forma&#231;&#227;o de placas&#44; n&#243;dulos geralmente na&#771;o ulcerados e sem acometer as mucosas&#44; caracterizando o quadro mais conhecido da LCD por <span class="elsevierStyleItalic">L&#46; amazonensis</span>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seu tratamento representa um desafio pelas recidivas constantes&#44; mas o conhecimento deste se limita a casos cl&#237;nicos&#46; Inicialmente&#44; era realizado com monoterapia convencional&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a> Mais recentemente&#44; o tempo de tratamento com monodroga foi prolongado e tamb&#233;m foi adotada a associa&#231;&#227;o de medicamentos&#44; mas ambos com relatos de insucesso&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a> Relatamos um caso de LCD diagnosticada precocemente e tratada com antimoniato de N&#8208;metil&#8208;glucamina &#40;NMG&#41; associada a alopurinol com sucesso&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente do sexo masculino&#44; 65 anos de idade&#44; natural de Minas Gerais&#44; apresentava placa eritematosa medindo 4 &#215; 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm no dorso de nariz &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41; iniciada dois meses ap&#243;s pescaria no estado do Amazonas&#46; Esfrega&#231;o com abundantes parasitos&#44; cultura de crescimento r&#225;pido e identifica&#231;&#227;o de <span class="elsevierStyleItalic">L&#46; amazonensis</span> &#40;RFLP&#8208;ITS1PCR&#41;&#46; Intradermorreac&#807;a&#771;o de Montenegro e imunofluoresc&#234;ncia indireta foram negativos&#46; Em exame histopatol&#243;gico&#44; observou&#8208;se abund&#226;ncia de macr&#243;fagos vacuolados repletos de leishm&#226;nias e escassez linfocit&#225;ria &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; Ensaio <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> em sangue perif&#233;rico do paciente mostrou&#44; 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Acredita&#8208;se que a rela&#231;&#227;o tempo&#47;cura na LTA seja inversamente proporcional&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> Na LCD parece haver exaust&#227;o de linf&#243;citos T mediada por PD&#8208;L1 levando &#224; baixa citotoxicidade e baixa produ&#231;&#227;o de IFN&#8208;y em resposta ao ant&#237;geno de leishm&#226;nia <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span>&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a> Por outro lado&#44; o antimonial destr&#243;i os parasitos por a&#231;&#227;o direta&#44; e indiretamente aumenta a fagocitose dos mon&#243;citos e neutr&#243;filos e o &#226;nion super&#243;xido&#46; O alopurinol&#44; por sua vez&#44; &#233; leishmanicida e imunomodulador&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a></p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A estrat&#233;gia de melhorar a efic&#225;cia do antimonial usando um imunomodulador&#44; segundo alguns autores&#44; &#233; promissora&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> A terap&#234;utica alvo envolvendo a via PD&#8208;1&#47;PDL&#8208;1 foi eficaz em reduzir a carga parasit&#225;ria em modelo murino&#44; e mostra&#8208;se uma esperan&#231;a ap&#243;s a falha dos f&#225;rmacos tradicionais&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> Finalmente&#44; cabe perguntar at&#233; que ponto a precocidade e o prolongamento do tratamento podem ter influenciado o desfecho terap&#234;utico deste caso de LCD e podem representar perspectivas para um tratamento futuro com &#234;xito&#46;</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Suporte financeiro</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">FUNADERM &#40;edital 2016&#41;&#59; Funda&#231;&#227;o de Apoio &#224; Pesquisa &#8211; Distrito Federal &#8211; FAP&#8208;DF &#40;projeto 0193&#46;001447&#47;2016&#41;&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Contribui&#231;&#227;o dos autores</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Raimunda Nonata Ribeiro Sampaio&#58; Concep&#231;&#227;o e desenho&#59; an&#225;lise e interpreta&#231;&#227;o de dados&#59; reda&#231;&#227;o&#59; revis&#227;o cr&#237;tica e revis&#227;o final&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Marina Freitas Ferreira&#58; Coleta de dados cl&#237;nicos do prontu&#225;rio&#59; levantamento da literatura&#59; interpreta&#231;&#227;o&#59; reda&#231;&#227;o inicial&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sofia Sales Martins&#58; Coleta de dados laboratoriais&#59; interpreta&#231;&#227;o dos dados e revis&#227;o&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Jorgeth de Oliveira Carneiro da Motta&#58; 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Vol. 96. Issue 5.
Pages 602-604 (1 September 2021)
Visits
11348
Vol. 96. Issue 5.
Pages 602-604 (1 September 2021)
Dermatologia Tropical/Infectoparasitária
Open Access
Sucesso no tratamento da leishmaniose cutânea difusa causada por Leishmania amazonensis
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Raimunda Nonata Ribeiro Sampaio
Corresponding author
rnrsampaio@hotmail.com

Autor para correspondência.
, Marina Freitas Ferreira, Sofia Sales Martins, Jorgeth de Oliveira Carneiro da Motta
Hospital Universitário de Brasília, Universidade de Brasília, Brasília, DF, Brasil
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Resumo

A Leishmaniose cutânea difusa é doença universal rara associada à resposta imunológica celular inadequada do hospedeiro, causada por diferentes espécies: infantum, aetiopia, major, mexicana e outras, cujo desafio é a má resposta terapêutica. No Brasil é causada pela L. amazonensis. Um caso confirmado por histopatologia com abundância de macrófagos vacuolizados repletos de amastigotas e escassez de linfócitos, identificado por RFLP‐ITS1PCR e diminuição e exaustão in vitro da resposta imune celular do hospedeiro para o antígeno de L. amazonensis, foi tratado precocemente (3 meses após o início) com glucantime (2 meses) e alopurinol (29 meses) com cura clínica, após acompanhamento de 30 meses pós‐tratamento.

Palavras‐chave:
Alopurinol
Antimônio
Leishmaniose cutânea difusa
Recorrência
Terapia
Full Text

A leishmaniose cutânea difusa (LCD) é doença universal rara associada à resposta imunológica celular inadequada do hospedeiro, causada por diferentes espécies: infantum, aetiopia, major, mexicana e outras. No Brasil, é causada por Leishmania amazonensis, talvez uma subespécie que mediante a falha na resposta celular do hospedeiro, replica‐se de maneira descontrolada, ocasionando a gravidade e cronicidade da doença.

Em sua forma inicial, apresenta‐se geralmente como mácula ou placa eritematosa de crescimento lento, simulando doenças como lúpus vulgar, sarcoidose e outras. Posteriormente, com média de três anos, dissemina‐se com formação de placas, nódulos geralmente não ulcerados e sem acometer as mucosas, caracterizando o quadro mais conhecido da LCD por L. amazonensis.

Seu tratamento representa um desafio pelas recidivas constantes, mas o conhecimento deste se limita a casos clínicos. Inicialmente, era realizado com monoterapia convencional.1,2 Mais recentemente, o tempo de tratamento com monodroga foi prolongado e também foi adotada a associação de medicamentos, mas ambos com relatos de insucesso.3,4 Relatamos um caso de LCD diagnosticada precocemente e tratada com antimoniato de N‐metil‐glucamina (NMG) associada a alopurinol com sucesso.

Paciente do sexo masculino, 65 anos de idade, natural de Minas Gerais, apresentava placa eritematosa medindo 4 × 2cm no dorso de nariz (fig. 1) iniciada dois meses após pescaria no estado do Amazonas. Esfregaço com abundantes parasitos, cultura de crescimento rápido e identificação de L. amazonensis (RFLP‐ITS1PCR). Intradermorreação de Montenegro e imunofluorescência indireta foram negativos. Em exame histopatológico, observou‐se abundância de macrófagos vacuolados repletos de leishmânias e escassez linfocitária (fig. 2). Ensaio in vitro em sangue periférico do paciente mostrou, por citometria de fluxo, diminuição e exaustão da resposta imune celular ao antígeno de L. amazonensis. Com três meses de evolução, o paciente foi tratado inicialmente com NMG 20mg SbV/kg/dia por 20 dias sem melhora. Logo o antimonial foi reintroduzido em associação com 1.200mg de alopurinol/dia durante dois meses (dose acumulada 44.625mg SbV) com regressão da lesão para discreta infiltração, quando foi suspenso o antimonial e mantido alopurinol durante 29 meses com reduções graduais da dose. Após 30 meses do fim do tratamento, o paciente apresenta apenas cicatriz atrófica discrômica (fig. 3).

Figura 1.

Placa eritematosa descamativa no nariz.

(0.12MB).
Figura 2.

Macrófagos vacuolados com abundantes formas amastigotas (Hematoxilina & eosina, 400×).

(0.14MB).
Figura 3.

Cicatriz atrófica e discrômica no dorso do nariz.

(0.16MB).

O diagnóstico e o tratamento foram precoces. Acredita‐se que a relação tempo/cura na LTA seja inversamente proporcional.5 Na LCD parece haver exaustão de linfócitos T mediada por PD‐L1 levando à baixa citotoxicidade e baixa produção de IFN‐y em resposta ao antígeno de leishmânia in vitro.6,7 Por outro lado, o antimonial destrói os parasitos por ação direta, e indiretamente aumenta a fagocitose dos monócitos e neutrófilos e o ânion superóxido. O alopurinol, por sua vez, é leishmanicida e imunomodulador.8

A estratégia de melhorar a eficácia do antimonial usando um imunomodulador, segundo alguns autores, é promissora.9 A terapêutica alvo envolvendo a via PD‐1/PDL‐1 foi eficaz em reduzir a carga parasitária em modelo murino, e mostra‐se uma esperança após a falha dos fármacos tradicionais.10 Finalmente, cabe perguntar até que ponto a precocidade e o prolongamento do tratamento podem ter influenciado o desfecho terapêutico deste caso de LCD e podem representar perspectivas para um tratamento futuro com êxito.

Suporte financeiro

FUNADERM (edital 2016); Fundação de Apoio à Pesquisa – Distrito Federal – FAP‐DF (projeto 0193.001447/2016).

Contribuição dos autores

Raimunda Nonata Ribeiro Sampaio: Concepção e desenho; análise e interpretação de dados; redação; revisão crítica e revisão final.

Marina Freitas Ferreira: Coleta de dados clínicos do prontuário; levantamento da literatura; interpretação; redação inicial.

Sofia Sales Martins: Coleta de dados laboratoriais; interpretação dos dados e revisão.

Jorgeth de Oliveira Carneiro da Motta: Coleta de dados e acompanhamento clínico; análise; interpretação de dados e revisão.

Conflito de interesses

Nenhum.

Agradecimentos

Dr. Daniel Holanda Barroso e Professor Gustavo Henrique Soares Takano.

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Como citar este artigo: Sampaio RNR, Ferreira MF, Martins SS, Motta JOC. Successful treatment of diffuse cutaneous leishmaniasis caused by Leishmania amazonensis. An Bras Dermatol. 2021;96:602–4.

Trabalho realizado no Hospital Universitário de Brasília e no Laboratório de Dermatomicologia, Faculdade de Medicina, Universidade de Brasília, DF, Brasil.

Copyright © 2021. Sociedade Brasileira de Dermatologia
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