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residente em &#225;rea urbana onde foram descritos diversos casos relacionados &#224; mudan&#231;a ambiental local&#44; caracterizada por intensa e prolongada movimenta&#231;&#227;o do solo durante constru&#231;&#227;o de rodovia do arco metropolitano que atravessa centros urbanos no estado do Rio de Janeiro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Relato do caso</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente do sexo feminino&#44; 61&#160;anos&#44; do lar&#44; natural e residente da zona urbana de Nova Igua&#231;u &#40;RJ&#44; Brasil&#41;&#44; apresentando icter&#237;cia associada &#224; dor abdominal havia cinco meses&#46; Evoluiu com ascite&#44; perda ponderal e aumento do n&#250;mero de les&#245;es&#46; Negava viagem recente&#44; comorbidades&#44; tabagismo e etilismo&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ao exame f&#237;sico&#44; apresentava icter&#237;cia&#44; abdome distendido&#44; hepatoesplenomegalia com o lobo hep&#225;tico direito presente a&#160;3&#160;cm do rebordo costal e ba&#231;o palp&#225;vel entre o rebordo costal e a cicatriz umbilical&#44; e aus&#234;ncia de linfonofodomegalias palp&#225;veis nas cadeias superficiais&#46; Ao exame dermatol&#243;gico&#44; notavam&#8208;se m&#250;ltiplas p&#225;pulas eritematosas na face&#44; tronco e membros&#46; Na regi&#227;o cervical&#44; as p&#225;pulas mostravam tonalidade viol&#225;cea com leve descama&#231;&#227;o &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0005">figs&#46; 1 e 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nos exames laboratoriais&#44; destacavam&#8208;se anemia&#44; icter&#237;cia com padr&#227;o colest&#225;tico e imunodifus&#227;o para paracoccidioidomicose negativa&#46; Os resultados dos exames de interesse foram os seguintes&#58; hemoglobina&#160;7&#44;8&#160;g&#47;dL&#59; hemat&#243;crito&#160;23&#37;&#59; contagem de leuc&#243;citos 11900<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;L &#40;neutr&#243;filos&#160;83&#37;&#59; linf&#243;citos&#160;14&#37;&#59; mon&#243;citos&#160;3&#37;&#59; e eosin&#243;filos&#160;0&#37;&#41;&#59;&#160;plaquetas 700<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">3</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;L&#59; aspartato aminotransferase 90 U&#47;L&#59; alanina aminotransferase 52 U&#47;L&#59; fosfatase alcalina 2563 U&#47;L&#59; gamaglutamiltransferase 233 U&#47;L&#59; bilirrubina total 12&#44;76<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dL&#59; bilirrubina direta 9&#44;22<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dL&#59; bilirrubina indireta 3&#44;54<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dL&#59; albumina 2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dL&#59; 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f&#237;gado e linfonodo intra&#8208;abdominal&#46; O exame histopatol&#243;gico da pele revelou processo inflamat&#243;rio cr&#244;nico granulomatoso&#44; com grande quantidade de neutr&#243;filos e c&#233;lulas gigantes multinucleadas com estruturas arredondadas no citoplasma&#46; Na colora&#231;&#227;o de Grocott&#44; foram evidenciadas estruturas esf&#233;ricas coradas em castanho com gemula&#231;&#227;o m&#250;ltipla em &#8220;roda de leme&#8221; e &#8220;orelha de Mickey mouse&#8221; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O exame histopatol&#243;gico da bi&#243;psia hep&#225;tica e linfonodal revelou processo inflamat&#243;rio cr&#244;nico granulomatoso com necrose e presen&#231;a de estruturas f&#250;ngicas&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os resultados dos exames histopatol&#243;gicos firmara o diagn&#243;stico de paracoccidioidomicose aguda&#47;subaguda e foi iniciado tratamento com anfotericina&#160;B desoxicolato intravenosa 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;dia&#46; Entretanto&#44; a paciente evoluiu com pancreatite e insufici&#234;ncia renal aguda&#44; apresentando os seguintes exames laboratoriais&#58; amilase 470 U&#47;L&#59; lipase 864 U&#47;L&#59; ureia 118&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dL&#59; creatinina 1&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dL&#46; Com isso&#44; o esquema terap&#234;utico foi modificado para anfotericina&#160;B lipossomal 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;dia associado a meropenem&#160;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g IV&#44;&#160;8&#47;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h e medidas de suporte nutricional&#44; administra&#231;&#227;o de fluidos intravenosos e uso de aminas&#46; Foram realizadas hemoculturas e&#44; apesar de n&#227;o evidenciarem microrganismos&#44; a paciente evoluiu com quadro cl&#237;nico compat&#237;vel com choque s&#233;ptico refrat&#225;rio&#44; em decorr&#234;ncia de necrose pancre&#225;tica&#44; e foi a &#243;bito&#44; n&#227;o sendo realizada necr&#243;psia&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Discuss&#227;o</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentre as micoses&#44; a paracoccidioidomicose &#233; a principal causa de &#243;bito em imunocompetentes&#46; No Brasil&#44; durante o per&#237;odo de 1998 a 2006&#44; a doen&#231;a foi respons&#225;vel por 50&#37; das interna&#231;&#245;es em casos de micoses&#44; com mortalidade hospitalar de 5&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Apesar de a doen&#231;a ser rara em &#225;reas urbanas&#44; estudo descreve o aumento de sua incid&#234;ncia ap&#243;s desmatamento e remo&#231;&#227;o maci&#231;a de terra para constru&#231;&#227;o de rodovia do arco metropolitano que atravessa centros urbanos no estado do Rio de Janeiro&#46; Antes da execu&#231;&#227;o da rodovia&#44; havia 1&#44;29 casos para cada milh&#227;o de habitantes na regi&#227;o&#46; Ap&#243;s a mesma&#44; ocorreu aumento para 8&#44;25 casos por milh&#227;o de habitantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Esta paciente era natural e residente de Nova Igua&#231;u&#44; onde a constru&#231;&#227;o foi realizada&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em rela&#231;&#227;o &#224;s hip&#243;teses diagn&#243;sticas&#44; destacamos que&#44; inicialmente&#44; foi investigada a possibilidade de hepatocarcinoma&#59; as bi&#243;psias hep&#225;tica&#44; da pele e do linfonodo evidenciaram a paracoccidiodomicose&#44; correlacionando as les&#245;es cut&#226;neas com o quadro cl&#237;nico&#46; Entretanto&#44; antes do resultado dos exames histopatol&#243;gicos&#44; inclu&#237;mos entre as hip&#243;teses a cirrose biliar prim&#225;ria associada ao l&#237;quen plano&#44; em virtude do aspecto liquenoide das les&#245;es e dos relatos da associa&#231;&#227;o da doen&#231;a hep&#225;tica com essa dermatose<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No caso em quest&#227;o&#44; a icter&#237;cia chamava aten&#231;&#227;o em virtude do grave acometimento hepatobiliar&#44; que faz parte dos sistemas mais acometidos pela doen&#231;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; As principais causas de icter&#237;cia relacionadas &#224; paracoccidioidomicose s&#227;o&#58; obstru&#231;&#227;o biliar em decorr&#234;ncia de linfonodomegalia&#44; pancreatite&#44; les&#227;o granulomatosa intraluminal e hepatite&#46; Ressaltamos que as duas primeiras causas citadas foram encontradas na paciente&#46; De modo geral&#44; a icter&#237;cia obstrutiva ocorre quando h&#225; compress&#227;o extr&#237;nseca do ducto biliar comum causada pelo aumento dos linfonodos pr&#243;ximos ao hilo hep&#225;tico&#46; J&#225; a pancreatite decorre do bloqueio da drenagem do ducto pancre&#225;tico por compress&#227;o ganglionar regional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Concluindo&#44; em &#225;reas end&#234;micas&#44; &#233; importante lembrar&#8208;se da paracoccidioidomicose entre as hip&#243;teses diagn&#243;sticas de icter&#237;cia e de outros sinais e sintomas de colangite<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Al&#233;m disso&#44; devemos estar atentos ao surgimento de casos em &#225;reas urbanas onde estejam ocorrendo mudan&#231;as ambientais&#44; especialmente com desmatamento&#44; que pode afetar a rela&#231;&#227;o sa&#250;de&#8208;doen&#231;a&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Suporte financeiro</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nenhum&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Contribui&#231;&#227;o dos autores</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fernanda Alto&#233; Stringuini&#58; Concep&#231;&#227;o e planejamento do estudo&#59; elabora&#231;&#227;o e reda&#231;&#227;o do manuscrito&#59; obten&#231;&#227;o&#44; an&#225;lise e interpreta&#231;&#227;o dos dados&#59; participa&#231;&#227;o efetiva na orienta&#231;&#227;o da pesquisa&#59; participa&#231;&#227;o intelectual em conduta proped&#234;utica e&#47;ou terap&#234;utica de casos estudados&#59; revis&#227;o cr&#237;tica da literatura&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Priscila Oliveira Naback&#58; Obten&#231;&#227;o&#44; an&#225;lise e interpreta&#231;&#227;o dos dados&#59; participa&#231;&#227;o intelectual em conduta proped&#234;utica e&#47;ou terap&#234;utica de casos estudados&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Luciana Ferreira Ara&#250;jo&#58; Aprova&#231;&#227;o da vers&#227;o final do manuscrito&#59; obten&#231;&#227;o&#44; an&#225;lise e interpreta&#231;&#227;o dos dados&#59; participa&#231;&#227;o efetiva na orienta&#231;&#227;o da pesquisa&#59; 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Journal Information
Vol. 98. Issue 1.
Pages 133-137 (1 January 2023)
Visits
4603
Vol. 98. Issue 1.
Pages 133-137 (1 January 2023)
Cartas ‐ Tropical/Infectoparasitária
Open Access
Paracoccidioidomicose grave, com evolução ao óbito e de incidência relacionada a evento ambiental
Visits
4603
Fernanda Altoé Stringuini
Corresponding author
fernanda.stringuini@gmail.com

Autor para correspondência.
, Priscila Oliveira Naback, Luciana Ferreira Araújo, Ricardo Barbosa Lima, Carlos José Martins
Serviço de Dermatologia, Hospital Universitário Gaffrée e Guinle, Escola de Medicina e Cirurgia, Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, RJ, Brasil
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Prezado Editor,

A paracoccidioidomicose é a principal micose sistêmica da América Latina1. Acomete majoritariamente residentes do meio rural em decorrência da manipulação do solo e infecção por via inalatória2.

Em relação à classificação clínica, existe a forma crônica do adulto, responsável por 80% dos casos, e a forma aguda/subaguda juvenil, representando 20% dos casos3.

Relatamos um caso de mulher adulta com forma grave e atípica da doença, residente em área urbana onde foram descritos diversos casos relacionados à mudança ambiental local, caracterizada por intensa e prolongada movimentação do solo durante construção de rodovia do arco metropolitano que atravessa centros urbanos no estado do Rio de Janeiro4.

Relato do caso

Paciente do sexo feminino, 61 anos, do lar, natural e residente da zona urbana de Nova Iguaçu (RJ, Brasil), apresentando icterícia associada à dor abdominal havia cinco meses. Evoluiu com ascite, perda ponderal e aumento do número de lesões. Negava viagem recente, comorbidades, tabagismo e etilismo.

Ao exame físico, apresentava icterícia, abdome distendido, hepatoesplenomegalia com o lobo hepático direito presente a 3 cm do rebordo costal e baço palpável entre o rebordo costal e a cicatriz umbilical, e ausência de linfonofodomegalias palpáveis nas cadeias superficiais. Ao exame dermatológico, notavam‐se múltiplas pápulas eritematosas na face, tronco e membros. Na região cervical, as pápulas mostravam tonalidade violácea com leve descamação (figs. 1 e 2).

Figura 1.

(A) Icterícia e pápulas eritematosas na face. (B) Na região cervical, pápulas de tonalidade violácea com leve descamação e uma lesão linear.

(0.31MB).
Figura 2.

Pápulas eritematosas no abdome (A) e dobra axilar (B).

(0.26MB).

Nos exames laboratoriais, destacavam‐se anemia, icterícia com padrão colestático e imunodifusão para paracoccidioidomicose negativa. Os resultados dos exames de interesse foram os seguintes: hemoglobina 7,8 g/dL; hematócrito 23%; contagem de leucócitos 11900μL (neutrófilos 83%; linfócitos 14%; monócitos 3%; e eosinófilos 0%); plaquetas 700×103μL; aspartato aminotransferase 90 U/L; alanina aminotransferase 52 U/L; fosfatase alcalina 2563 U/L; gamaglutamiltransferase 233 U/L; bilirrubina total 12,76mg/dL; bilirrubina direta 9,22mg/dL; bilirrubina indireta 3,54mg/dL; albumina 2,5g/dL; globulina 3,5g/dL; índice de protrombina 49%; tempo de tromboplastina parcial ativada 44,2 segundos. Os exames sorológicos para hepatite B e C, sífilis e HIV foram negativos.

A tomografia computadorizada de abdome e tórax evidenciou ectasia das vias biliares intra‐hepáticas, pâncreas de volume e densidade heterogêneos, derrame pleural bilateral e hepatoesplenomegalia, além de diversos linfonodos intra‐abdominais aumentados (fig. 3).

Figura 3.

Tomografia computadorizada do abdome. Em amarelo: ectasia das vias biliares intra‐hepáticas; vermelho: pâncreas de volume e densidade heterogênea; laranja: linfonodos intra‐abdominais aumentados; azul: derrame pleural bilateral; verde: hepatoesplenomegalia.

(0.35MB).

As principais hipóteses diagnósticas foram neoplasia hepatobiliar, cirrose biliar primária associada a líquen plano e paracoccidioidomicose.

Foram realizadas biópsias de pele, fígado e linfonodo intra‐abdominal. O exame histopatológico da pele revelou processo inflamatório crônico granulomatoso, com grande quantidade de neutrófilos e células gigantes multinucleadas com estruturas arredondadas no citoplasma. Na coloração de Grocott, foram evidenciadas estruturas esféricas coradas em castanho com gemulação múltipla em “roda de leme” e “orelha de Mickey mouse” (fig. 4).

Figura 4.

(A) Processo inflamatório crônico granulomatoso, com grande quantidade de neutrófilos e células gigantes multinucleadas com estruturas arredondadas no citoplasma (Hematoxilina & eosina, 100×). (B) Estruturas esféricas coradas em castanho com gemulação múltipla em “roda de leme” e “orelha de Mickey mouse” (Grocott, 400×).

(0.61MB).

O exame histopatológico da biópsia hepática e linfonodal revelou processo inflamatório crônico granulomatoso com necrose e presença de estruturas fúngicas.

Os resultados dos exames histopatológicos firmara o diagnóstico de paracoccidioidomicose aguda/subaguda e foi iniciado tratamento com anfotericina B desoxicolato intravenosa 1mg/kg/dia. Entretanto, a paciente evoluiu com pancreatite e insuficiência renal aguda, apresentando os seguintes exames laboratoriais: amilase 470 U/L; lipase 864 U/L; ureia 118,8mg/dL; creatinina 1,9mg/dL. Com isso, o esquema terapêutico foi modificado para anfotericina B lipossomal 5mg/kg/dia associado a meropenem 1g IV, 8/8h e medidas de suporte nutricional, administração de fluidos intravenosos e uso de aminas. Foram realizadas hemoculturas e, apesar de não evidenciarem microrganismos, a paciente evoluiu com quadro clínico compatível com choque séptico refratário, em decorrência de necrose pancreática, e foi a óbito, não sendo realizada necrópsia.

Discussão

Dentre as micoses, a paracoccidioidomicose é a principal causa de óbito em imunocompetentes. No Brasil, durante o período de 1998 a 2006, a doença foi responsável por 50% das internações em casos de micoses, com mortalidade hospitalar de 5%5.

Apesar de a doença ser rara em áreas urbanas, estudo descreve o aumento de sua incidência após desmatamento e remoção maciça de terra para construção de rodovia do arco metropolitano que atravessa centros urbanos no estado do Rio de Janeiro. Antes da execução da rodovia, havia 1,29 casos para cada milhão de habitantes na região. Após a mesma, ocorreu aumento para 8,25 casos por milhão de habitantes4. Esta paciente era natural e residente de Nova Iguaçu, onde a construção foi realizada.

Em relação às hipóteses diagnósticas, destacamos que, inicialmente, foi investigada a possibilidade de hepatocarcinoma; as biópsias hepática, da pele e do linfonodo evidenciaram a paracoccidiodomicose, correlacionando as lesões cutâneas com o quadro clínico. Entretanto, antes do resultado dos exames histopatológicos, incluímos entre as hipóteses a cirrose biliar primária associada ao líquen plano, em virtude do aspecto liquenoide das lesões e dos relatos da associação da doença hepática com essa dermatose6,7.

No caso em questão, a icterícia chamava atenção em virtude do grave acometimento hepatobiliar, que faz parte dos sistemas mais acometidos pela doença8. As principais causas de icterícia relacionadas à paracoccidioidomicose são: obstrução biliar em decorrência de linfonodomegalia, pancreatite, lesão granulomatosa intraluminal e hepatite. Ressaltamos que as duas primeiras causas citadas foram encontradas na paciente. De modo geral, a icterícia obstrutiva ocorre quando há compressão extrínseca do ducto biliar comum causada pelo aumento dos linfonodos próximos ao hilo hepático. Já a pancreatite decorre do bloqueio da drenagem do ducto pancreático por compressão ganglionar regional9.

Concluindo, em áreas endêmicas, é importante lembrar‐se da paracoccidioidomicose entre as hipóteses diagnósticas de icterícia e de outros sinais e sintomas de colangite8. Além disso, devemos estar atentos ao surgimento de casos em áreas urbanas onde estejam ocorrendo mudanças ambientais, especialmente com desmatamento, que pode afetar a relação saúde‐doença.

Suporte financeiro

Nenhum.

Contribuição dos autores

Fernanda Altoé Stringuini: Concepção e planejamento do estudo; elaboração e redação do manuscrito; obtenção, análise e interpretação dos dados; participação efetiva na orientação da pesquisa; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados; revisão crítica da literatura.

Priscila Oliveira Naback: Obtenção, análise e interpretação dos dados; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados.

Luciana Ferreira Araújo: Aprovação da versão final do manuscrito; obtenção, análise e interpretação dos dados; participação efetiva na orientação da pesquisa; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados; revisão crítica do manuscrito.

Ricardo Barbosa Lima: Aprovação da versão final do manuscrito; concepção e planejamento do estudo; obtenção, análise e interpretação dos dados; participação efetiva na orientação da pesquisa; revisão crítica da literatura; revisão crítica do manuscrito.

Carlos José Martins: Aprovação da versão final do manuscrito; concepção e planejamento do estudo; participação efetiva na orientação da pesquisa; revisão crítica do manuscrito.

Conflito de interesses

Nenhum.

Referências
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Como citar este artigo: Stringuini FA, Naback PO, Araújo LF, Lima RB, Martins CJ. Severe paracoccidioidomycosis, with a fatal outcome and incidence related to an environmental event. An Bras Dermatol. 2023;98:133–7.

Trabalho realizado no Serviço de Dermatologia, Hospital Universitário Gaffrée e Guinle, Escola de Medicina e Cirurgia, Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, RJ, Brasil.

Copyright © 2022. Sociedade Brasileira de Dermatologia
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