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O exame laboratorial mostrou fun&#231;&#227;o hep&#225;tica e renal normais&#59; entretanto&#44; o anticorpo antitireoglobulina &#40;209&#44;2 UI&#47;mL&#59; normal &#60; 28&#41; e o anticorpo antitireoperoxidase &#40;269&#44;1 UI&#47;mL&#44; normal &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>16&#41; estavam elevados&#46; Os n&#237;veis do horm&#244;nio estimulante da tireoide &#40;TSH&#41;&#44; do anticorpo do receptor de TSH e dos horm&#244;nios tireoidianos T3 e T4 livre estavam todos dentro dos limites normais&#46; O exame histopatol&#243;gico revelou necrobiose do col&#225;geno na derme&#44; circundada por inflama&#231;&#227;o granulomatosa composta por linf&#243;citos&#44; histi&#243;citos e c&#233;lulas gigantes multinucleadas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2A</a>&#41;&#46; Tamb&#233;m se observavam&#44; agregados linfoides na periferia do col&#225;geno degenerado na derme inferior&#46; O exame imuno&#8208;histoqu&#237;mica mostrou intensa express&#227;o de c&#233;lulas T CD3&#43; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2B</a>&#41; e c&#233;lulas B CD20&#43; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>C&#41;&#46; Os ep&#237;topos de pNAd associados a v&#234;nulas endoteliais altas &#40;MECA&#8208;79&#41; foram observados dentro dos agregados linfoides &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2D</a>&#41;&#44; e c&#233;lulas positivas para CXCL13 estavam espalhadas dentro dos agrupamentos linfoides&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A doen&#231;a mais comum associada &#224; necrobiose lipoidica &#40;NL&#41; &#233; o diabetes <span class="elsevierStyleItalic">mellitus</span>&#44; observado em 43&#37; dos pacientes com NL&#44; enquanto dist&#250;rbios da tireoide foram detectados em 15&#37;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> No presente caso&#44; a NL e a doen&#231;a da tireoide se desenvolveram quase simultaneamente&#46; Entretanto&#44; os efeitos hormonais sobre o desenvolvimento da NL foram inesperados&#44; porque os n&#237;veis de horm&#244;nio tireoidiano eram normais&#46; A paciente desenvolveu NL como uma les&#227;o inicial no local da cicatriz de queimadura antiga&#44; sofrida 40 anos antes&#44; depois aumentou em n&#250;mero nas &#225;reas pr&#243;ximas n&#227;o associadas &#224; cicatriz da queimadura&#46; Os locais de queimadura sofrem uma redu&#231;&#227;o da imunidade e&#44; portanto&#44; tornam&#8208;se s&#237;tios imunocomprometidos&#44; onde o comportamento imunol&#243;gico fica prejudicado para sempre&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> Alternativamente&#44; a NL pode ter ocorrido fortuitamente na cicatriz antiga&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Outro ponto de interesse no presente caso &#233; a caracter&#237;stica histopatol&#243;gica dos fol&#237;culos linfoides no esp&#233;cime biopsiado&#46; Estruturas semelhantes a fol&#237;culos linfoides foram relatadas na pele lesional de NL com uma frequ&#234;ncia de 11&#37; &#40;34 de 310 casos&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> A neog&#234;nese linfoide ect&#243;pica est&#225; associada ao desenvolvimento de v&#234;nulas endoteliais altas e &#233; mediada por quimiocinas <span class="elsevierStyleItalic">homing</span>&#46; O desenvolvimento de fol&#237;culos linfoides est&#225; associado &#224;s interleucinas IL&#8208;17 e IL&#8208;23&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> A IL&#8208;17 causa a indu&#231;&#227;o da quimiocina linfoide&#44; CXCL13&#46; No presente caso&#44; CD20 foi detectado no centro dos fol&#237;culos linfoides&#44; enquanto CD3 foi observado de maneira difusa&#46; As c&#233;lulas pNAd&#8208;positivas estavam espalhadas dentro dos fol&#237;culos linfoides&#46; Estudos recentes mostraram que a IL&#8208;17 foi detectada em abund&#226;ncia na NL&#44; o que pode induzir a forma&#231;&#227;o de granulomas ao suprimir as c&#233;lulas T reguladoras&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> Mais estudos s&#227;o necess&#225;rios para esclarecer o significado da presen&#231;a dos fol&#237;culos linfoides ect&#243;picos na patog&#234;nese da NL&#46;</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Suporte financeiro</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nenhum&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Contribui&#231;&#227;o dos autores</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Shohei Igari&#58; Projetou o estudo&#59; realizou o estudo e contribuiu para a an&#225;lise e interpreta&#231;&#227;o dos dados&#59; redigiu o manuscrito&#59; aprovou a vers&#227;o final do manuscrito&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mayu Sato&#58; Realizou o estudo e contribuiu na an&#225;lise e interpreta&#231;&#227;o dos dados&#59; aprovou a vers&#227;o final do manuscrito&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Toshiyuki Yamamoto&#58; Projetou o estudo&#59; revisou o manuscrito quanto ao conte&#250;do intelectual importante&#59; aprovou a vers&#227;o final do manuscrito&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Conflito de interesses</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nenhum&#46;</p></span></span>"
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Journal Information
Vol. 97. Issue 4.
Pages 543-545 (1 July 2022)
Visits
4536
Vol. 97. Issue 4.
Pages 543-545 (1 July 2022)
Carta ‐ Caso clínico
Open Access
Necrobiose lipoídica surgindo em cicatriz de queimadura antiga em paciente com tireoidite de Hashimoto
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Shohei Igari
Corresponding author
shohey19@fmu.ac.jp

Autor para correspondência.
, Mayu Sato, Toshiyuki Yamamoto
Departamento de Dermatologia, Fukushima Medical University, Fukushima, Japão
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Prezado Editor,

Uma paciente de 58 anos procurou o serviço queixando‐se de lesões cutâneas assintomáticas na parte inferior das pernas, surgidas havia dois anos. Ela não tinha diabetes; entretanto, fora diagnosticada com bócio quase na mesma época do início das lesões cutâneas e estava em acompanhamento. O exame físico mostrou várias placas infiltradas eritêmato‐acastanhadas, bem circunscritas, com bordas elevadas sobre as tíbias, bilateralmente (figs. 1A e 1B). A lesão inicial surgiu em uma cicatriz de queimadura, originalmente causada por um aquecedor de pés elétrico japonês, utilizado na cama no inverno. Posteriormente, lesões semelhantes aumentaram em número nas áreas circundantes e se espalharam para a parte inferior da outra perna. O exame laboratorial mostrou função hepática e renal normais; entretanto, o anticorpo antitireoglobulina (209,2 UI/mL; normal < 28) e o anticorpo antitireoperoxidase (269,1 UI/mL, normal <16) estavam elevados. Os níveis do hormônio estimulante da tireoide (TSH), do anticorpo do receptor de TSH e dos hormônios tireoidianos T3 e T4 livre estavam todos dentro dos limites normais. O exame histopatológico revelou necrobiose do colágeno na derme, circundada por inflamação granulomatosa composta por linfócitos, histiócitos e células gigantes multinucleadas (fig. 2A). Também se observavam, agregados linfoides na periferia do colágeno degenerado na derme inferior. O exame imuno‐histoquímica mostrou intensa expressão de células T CD3+ (fig. 2B) e células B CD20+ (fig. 2C). Os epítopos de pNAd associados a vênulas endoteliais altas (MECA‐79) foram observados dentro dos agregados linfoides (fig. 2D), e células positivas para CXCL13 estavam espalhadas dentro dos agrupamentos linfoides.

Figura 1.

(A), Múltiplas placas eritêmato‐acastanhadas nas regiões tibiais, bilateralmente, com eritema discreto na periferia da lesão. (B), Visão de perto.

(0.36MB).
Figura 2.

(A), Histopatologia mostrando histiócitos em paliçada dispostos horizontalmente e células gigantes multinucleadas ao redor do colágeno degenerado na derme. O exame imunohistoquímico mostrou que os agregados linfoides apresentaram imunorreatividade com CD3 (B), CD20 (C), e pNAd (D).

(1.14MB).

A doença mais comum associada à necrobiose lipoidica (NL) é o diabetes mellitus, observado em 43% dos pacientes com NL, enquanto distúrbios da tireoide foram detectados em 15%.1 No presente caso, a NL e a doença da tireoide se desenvolveram quase simultaneamente. Entretanto, os efeitos hormonais sobre o desenvolvimento da NL foram inesperados, porque os níveis de hormônio tireoidiano eram normais. A paciente desenvolveu NL como uma lesão inicial no local da cicatriz de queimadura antiga, sofrida 40 anos antes, depois aumentou em número nas áreas próximas não associadas à cicatriz da queimadura. Os locais de queimadura sofrem uma redução da imunidade e, portanto, tornam‐se sítios imunocomprometidos, onde o comportamento imunológico fica prejudicado para sempre.2 Alternativamente, a NL pode ter ocorrido fortuitamente na cicatriz antiga.

Outro ponto de interesse no presente caso é a característica histopatológica dos folículos linfoides no espécime biopsiado. Estruturas semelhantes a folículos linfoides foram relatadas na pele lesional de NL com uma frequência de 11% (34 de 310 casos).3 A neogênese linfoide ectópica está associada ao desenvolvimento de vênulas endoteliais altas e é mediada por quimiocinas homing. O desenvolvimento de folículos linfoides está associado às interleucinas IL‐17 e IL‐23.4 A IL‐17 causa a indução da quimiocina linfoide, CXCL13. No presente caso, CD20 foi detectado no centro dos folículos linfoides, enquanto CD3 foi observado de maneira difusa. As células pNAd‐positivas estavam espalhadas dentro dos folículos linfoides. Estudos recentes mostraram que a IL‐17 foi detectada em abundância na NL, o que pode induzir a formação de granulomas ao suprimir as células T reguladoras.5 Mais estudos são necessários para esclarecer o significado da presença dos folículos linfoides ectópicos na patogênese da NL.

Suporte financeiro

Nenhum.

Contribuição dos autores

Shohei Igari: Projetou o estudo; realizou o estudo e contribuiu para a análise e interpretação dos dados; redigiu o manuscrito; aprovou a versão final do manuscrito.

Mayu Sato: Realizou o estudo e contribuiu na análise e interpretação dos dados; aprovou a versão final do manuscrito.

Toshiyuki Yamamoto: Projetou o estudo; revisou o manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante; aprovou a versão final do manuscrito.

Conflito de interesses

Nenhum.

Referências
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C. Erfurt-Berge, J. Dissemond, K. Schwede, S. Anna-Theresa, P.A. Ghazal, U. Wollina, et al.
Updated results of 100 patients on clinical features and therapeutic options in necrobiosis lipoidica in a retrospective multicentre study.
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Ruocco's immunocompromised cutaneous district.
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Palmoplantar pustulosis associated with necrobiosis lipoidica: a possible role of tumor necrosis factor‐α and interleukin‐17.
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Como citar este artigo: Igari S, Sato M, Yamamoto T. Necrobiosis lipoidica arising on an old burn scar in a patient with Hashimoto's thyroiditis. An Bras Dermatol. 2022;97:543–5.

Trabalho realizado no Departamento de Dermatologia, Fukushima Medical University, Fukushima, Japão.

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