Ectima gangrenoso em pacientes neutropênicos e a importância do raspado e da biópsia cutânea precoce para exame direto

Prezado Editor,

O ectima gangrenoso (EG) já foi considerado patognomônico de sepse por Pseudomonas aeruginosa.¹ Entretanto, outros agentes foram descritos em pacientes onco‐hematológicos.² Biópsias cutâneas frequentemente não são realizadas, e o tratamento costuma ser empírico. Relatamos três casos de pacientes neutropênicos com EG com realização de raspado cutâneo com exame direto.

Paciente 1: Sexo masculino, 36 anos, com leucemia linfoblástica aguda, apresentou neutropenia febril (NF) durante quimioterapia, tendo iniciado cefepime. Após 10 dias, reapresentou febre e surgiram lesões eritematosas com centro necrótico na face e tórax. Apresentava neutropenia (10 mm³) e trombocitopenia (24.000 mm³). Foram coletadas hemoculturas, realizados raspado e biópsia cutânea e iniciados anfotericina B lipossomal e voriconazol. O exame direto identificou hifas hialinas septadas (fig. 1), posteriormente visualizadas no exame histopatológico. Foi identificado Fusarium spp. nas hemoculturas e cultura de pele, porém, o paciente veio a falecer.

Figura 1.

Hifas hialinas septadas com ramificação em ângulo agudo. Exame direto, KOH 20%, 40×.

Paciente 2: Sexo masculino, 47 anos, apresentou NF durante quimioterapia para leucemia mieloide aguda, tendo iniciado cefepime. Após 14 dias, reapresentou febre e surgimento de placa eritematosa com centro necrótico, única, no tórax (fig. 2). Apresentava neutropenia (40 mm³) e trombocitopenia (44.000 mm³). Foram coletadas hemoculturas e realizados raspado e biópsia cutânea. O exame direto revelou hifas hialinas não septadas (fig. 3), posteriormente visualizadas no exame histopatológico. Foi iniciado tratamento antifúngico com anfotericina B lipossomal. Posteriormente, foi identificado Syncephalastrum spp. na cultura da pele. O paciente evoluiu afebril, com recuperação neutrofílica.

Figura 2.

Placa eritematosa única, com centro necrótico, na região torácica anterior, próxima ao cateter de Hickman.

Figura 3.

Hifa hialina espessa e não septada, com ramificação em ângulo reto. Exame direto. KOH 20% e tinta Parker.

Paciente 3: Sexo masculino, 36 anos, apresentou NF durante quimioterapia para leucemia mieloide aguda, tendo sido iniciado cefepime. Após quatro dias, reapresentou febre, hipotensão arterial e surgimento de lesão eritematosa com necrose central no dorso. A antibioticoterapia foi ampliada para polimixina B, amicacina e meropeném. Apresentava neutropenia (170 mm³) e trombocitopenia (2.000 mm³). Foram realizados raspado e biópsia cutânea, e o exame direto identificou bastonetes gram‐negativos. Não foi enviado material para exame histopatológico. Posteriormente, foi identificada Pseudomonas aeruginosa multirresistente na cultura de pele e hemoculturas. O esquema antimicrobiano foi mantido até a resolução clínica.

No presente relato, apresentamos três casos de pacientes neutropênicos que desenvolveram EG. Todos tiveram apresentação clínica semelhante, com recidiva da febre e surgimento das lesões durante antibioticoterapia. No primeiro paciente, o exame direto sugeriu o diagnóstico de fusariose, guiando o tratamento antifúngico combinado. A causa da morte foi atribuída à ausência de reconstituição imunológica. No segundo paciente, o exame direto sugeriu o diagnóstico de mucormicose, guiando a troca do antifúngico para anfotericina B lipossomal. No terceiro paciente, o exame direto sugeriu o diagnóstico de sepse bacteriana, guiando a ampliação no esquema antibiótico, sem a associação de antifúngicos.

Normalmente, o agente do EG é identificado na hemocultura e na cultura da pele. Entretanto, como esses resultados não são imediatos, o tratamento costuma ser a ampliação empírica do esquema anti‐infeccioso. As desvantagens dessa abordagem são a exposição a substâncias tóxicas e aumento de custos.

A biópsia cutânea é segura em pacientes trombocitopênicos.³ O exame direto ajudou a identificar o agente antes do resultado das culturas que, posteriormente, confirmaram o que já havia sido observado.

Em resumo, sugerimos a realização do raspado e da biópsia cutânea precoce com exame direto em pacientes neutropênicos com EG.

Suporte financeiro

Nenhum.

Contribuição dos autores

Yung Gonzaga: Aprovação da versão final do manuscrito; revisão crítica da literatura; obtenção, análise e interpretação dos dados; participação efetiva na orientação da pesquisa; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados; revisão crítica do manuscrito; elaboração e redação do manuscrito; análise estatística; concepção e planejamento do estudo.

Thiago Jeunon: Aprovação da versão final do manuscrito; revisão crítica da literatura; obtenção, análise e interpretação dos dados; participação efetiva na orientação da pesquisa; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados; revisão crítica do manuscrito; elaboração e redação do manuscrito; análise estatística; concepção e planejamento do estudo.

Jorge Machado: Aprovação da versão final do manuscrito; revisão crítica da literatura; obtenção, análise e interpretação dos dados; participação efetiva na orientação da pesquisa; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados; revisão crítica do manuscrito; elaboração e redação do manuscrito; análise estatística; concepção e planejamento do estudo.

Marcio Nucci: Aprovação da versão final do manuscrito; revisão crítica da literatura; obtenção, análise e interpretação dos dados; participação efetiva na orientação da pesquisa; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados; revisão crítica do manuscrito; elaboração e redação do manuscrito; análise estatística; concepção e planejamento do estudo.

Conflito de interesses

Nenhum.