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usada como etapa final na cirurgia reconstrutora da mama&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;3</span></a></p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Hist&#243;ria</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pr&#225;tica da tatuagem tem longa hist&#243;ria&#44; que remonta a mais de 5&#46;000 anos&#46; O termo vem da palavra taitiana &#8220;ta&#8208;tau&#8221;&#44; que significa &#8220;os resultados da batida&#8221;&#46; A evid&#234;ncia mais antiga de tatuagem foi encontrada em &#214;tzi&#44; o homem do gelo descoberto nos Alpes &#237;talo&#8208;austr&#237;acos em 1991&#44; que tinha mais de 50 tatuagens de carv&#227;o nas articula&#231;&#245;es artr&#237;ticas&#46; Acredita&#8208;se que as primeiras tatuagens tinham fins terap&#234;uticos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> Embora a pr&#225;tica tenha se espalhado por toda a Europa&#44; foi proibida pelo imperador Constantino com a chegada do cristianismo&#44; e outras religi&#245;es como o juda&#237;smo e o islamismo tamb&#233;m n&#227;o a aceitaram&#46; Entretanto&#44; durante as expedi&#231;&#245;es oce&#226;nicas no s&#233;culo XVII&#44; a tatuagem foi reintroduzida na civiliza&#231;&#227;o ocidental e tornou&#8208;se s&#237;mbolo de riqueza entre as classes altas no s&#233;culo XIX&#46; C&#46;H&#46; Fellows &#233; considerado um dos primeiros tatuadores profissionais&#44; e foi em 1870&#44; em Nova York&#44; que o primeiro est&#250;dio de tatuagem foi inaugurado&#44; por Martin Hildebrant&#44; um imigrante alem&#227;o&#46; Seu principal concorrente foi Samuel O&#8217;Reilly&#44; que inventou a m&#225;quina de tatuagem em 1891&#44; inspirada em um dispositivo criado por Thomas Edison&#46; Por volta de 1900&#44; existiam est&#250;dios de tatuagem em quase todas as grandes cidades&#46; Nessa &#233;poca as tatuagens eram usadas principalmente por bo&#234;mios do submundo e artistas de circo&#44; e permaneceram fora do interesse do p&#250;blico em geral at&#233; a d&#233;cada de 1970&#44; quando passaram a ser cada vez mais aceitas por ambos os g&#234;neros e todas as idades&#46; Atualmente&#44; tornou&#8208;se tend&#234;ncia da moda e &#233; feita com fins decorativos&#44; gozando de grande popularidade em diversas culturas e faixas et&#225;rias&#46; Apesar das melhorias nas pr&#225;ticas de higiene e esteriliza&#231;&#227;o&#44; o relato de rea&#231;&#245;es adversas est&#225; aumentando em virtude do uso de outros componentes nos pigmentos das tatuagens&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a></p></span></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">M&#233;todos</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Foi realizada busca aberta na base de dados PubMed sem restri&#231;&#245;es de data&#44; idioma ou tipo de publica&#231;&#227;o para reunir informa&#231;&#245;es sobre as complica&#231;&#245;es dermatol&#243;gicas das tatuagens&#46; Os termos de busca utilizados foram &#8220;tattoo&#8221;&#44; &#8220;complications&#8221;&#44; e &#8220;skin&#8221;&#46; Foram exclu&#237;dos artigos que tratassem de complica&#231;&#245;es sist&#234;micas relacionadas a tatuagens&#46; Al&#233;m disso&#44; foram revisados alguns artigos e fontes locais de informa&#231;&#227;o da Am&#233;rica Latina e da Col&#244;mbia&#46; Foram inclu&#237;das algumas imagens cl&#237;nicas e histopatol&#243;gicas de complica&#231;&#245;es cut&#226;neas associadas &#224; tatuagem&#44; obtidas do Departamento de Dermatologia da Col&#244;mbia com consentimento pr&#233;vio dos pacientes&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Resultados</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Na busca inicial na base de dados PubMed utilizando o termo &#8220;tatoo&#8221;&#44; foram encontrados 6&#46;359 resultados&#46; Contudo&#44; ao utilizar termos de busca mais espec&#237;ficos como &#8220;tattoo&#8221;&#44; &#8220;complications&#8221; e &#8220;skin&#8221;&#44; o conjunto de artigos foi limitado a 391&#46; Al&#233;m disso&#44; foram incorporadas algumas refer&#234;ncias a artigos e informa&#231;&#245;es locais da Am&#233;rica Latina e da Col&#244;mbia sobre complica&#231;&#245;es em tatuagens&#46; Ap&#243;s an&#225;lise dos artigos&#44; 80 deles atenderam aos objetivos da busca e foram inclu&#237;dos na revis&#227;o&#46;</p><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Epidemiologia</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pr&#225;tica de tatuagens ocorre principalmente entre adolescentes e adultos jovens&#44; mas tem ganhado popularidade em todas as faixas et&#225;rias&#46; A preval&#234;ncia de tatuagens varia significantemente entre as diferentes regi&#245;es do mundo e n&#227;o existem dados oficiais que indiquem a percentagem da popula&#231;&#227;o global com tatuagens&#46; Segundo pesquisas realizadas por portais de estat&#237;sticas como o Statista&#44; aproximadamente 30&#37; dos norte&#8208;americanos t&#234;m tatuagens&#46; Na Col&#244;mbia&#44; uma pesquisa realizada pelo portal Cifras y Conceptos em 2020 revelou que 6&#37; da popula&#231;&#227;o com mais de 35 anos t&#234;m tatuagens&#44; enquanto 19&#37; dos colombianos entre 25 e 34 anos e 47&#37; das pessoas entre 18 e 24 anos t&#234;m tatuagens&#46; Verificou&#8208;se que at&#233; 23&#37; dos indiv&#237;duos que fazem uma tatuagem n&#227;o ficam satisfeitos com o resultado&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a></p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Com o aumento da pr&#225;tica da tatuagem&#44; h&#225; um n&#250;mero crescente de rea&#231;&#245;es adversas&#44; frequentemente observadas pelos m&#233;dicos&#44; mas que s&#227;o menos conhecidas do p&#250;blico&#46; Em geral&#44; essas rea&#231;&#245;es adversas n&#227;o s&#227;o potencialmente fatais&#44; mas podem afetar significantemente a qualidade de vida e causar desfigura&#231;&#227;o&#46; Alguns estudos descrevem que at&#233; 2&#44;1&#37; dos pacientes que fazem tatuagens apresentam algum tipo de complica&#231;&#227;o&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> mas acredita&#8208;se que a taxa real possa ser maior em virtude do subdiagn&#243;stico&#44; pois muitas pessoas n&#227;o procuram orienta&#231;&#227;o m&#233;dica ou se automedicam&#46; Na verdade&#44; alguns estudos relataram taxas de at&#233; 67&#37; de rea&#231;&#245;es adversas cut&#226;neas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> O pigmento mais utilizado nas tatuagens &#233; o preto&#44; mas as rea&#231;&#245;es adversas ocorrem mais comumente em resposta ao pigmento vermelho&#46; O pigmento verde est&#225; menos frequentemente implicado em rea&#231;&#245;es de tatuagem&#44; mas foi relatado que piora as rea&#231;&#245;es cut&#226;neas em pacientes durante testes de contato&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a></p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Regulamenta&#231;&#227;o na Col&#244;mbia e no mundo</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Embora os pigmentos utilizados nas tintas de tatuagem devam ser aprovados pela Lei Federal de Alimentos&#44; Medicamentos e Cosm&#233;ticos antes de serem comercializados&#44; a Food and Drug Administration &#40;FDA&#41; n&#227;o regulamentou seu uso em virtude da prioridade de outras quest&#245;es de sa&#250;de p&#250;blica e da falta de evid&#234;ncias de problemas de seguran&#231;a espec&#237;ficos relacionados a esses pigmentos&#46; A FDA classifica as tintas para tatuagem como cosm&#233;ticos e toma medidas para prevenir problemas de seguran&#231;a e avaliar a gravidade dos eventos adversos e a seguran&#231;a dos pigmentos caso sejam identificados problemas de seguran&#231;a&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Na Col&#244;mbia&#44; a regulamenta&#231;&#227;o da pr&#225;tica da tatuagem segue os mesmos requisitos dos estabelecimentos cosm&#233;ticos&#44; conforme Resolu&#231;&#227;o 2&#46;263 de 2004 do Minist&#233;rio da Sa&#250;de da Col&#244;mbia&#46; A regulamenta&#231;&#227;o limita&#8208;se aos requisitos de abertura&#44; funcionamento&#44; biosseguran&#231;a e treinamento&#44; mas n&#227;o se estende &#224; vigil&#226;ncia de eventos adversos relacionados aos pigmentos para tatuagem&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a></p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Pigmentos para tatuagem</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os pigmentos s&#227;o suspens&#245;es que cont&#234;m sais met&#225;licos e compostos org&#226;nicos em um ve&#237;culo l&#237;quido&#44; como &#225;gua&#44; &#225;lcool e glicerina&#46; No passado&#44; eram ricos em sais met&#225;licos&#44; como o sulfeto de merc&#250;rio&#44; respons&#225;vel por muitas rea&#231;&#245;es adversas&#46; Atualmente&#44; esses componentes ainda est&#227;o presentes&#44; mas em quantidades menores que variam dependendo da cor do pigmento&#46; O de cor preta cont&#233;m &#243;xido de zinco e carbono&#59; o pigmento branco cont&#233;m carbonato de chumbo&#44; di&#243;xido de tit&#226;nio&#44; sulfato de b&#225;rio e &#243;xido de zinco&#59; o pigmento vermelho cont&#233;m sulfeto de merc&#250;rio &#40;cin&#225;brio&#41;&#44; seleneto de c&#225;dmio &#40;vermelho de c&#225;dmio&#41;&#44; terra de siena&#44; hidrato f&#233;rrico &#40;ocre vermelho&#41; e corantes org&#226;nicos&#59; o pigmento marrom cont&#233;m &#243;xido de ferro &#40;ocre&#41;&#59; o pigmento amarelo cont&#233;m amarelo c&#225;dmio&#44; ocre&#44; amarelo a&#231;afr&#227;o e amarelo cromo&#59; o pigmento verde cont&#233;m &#243;xido de cromo&#44; cromato de chumbo&#44; corantes de ftalocianina&#44; ferrocianetos e ferricianetos&#59; o pigmento azul &#233; composto de azul cobalto&#44; ftalocianina de cobalto e aluminato de cobalto&#59; o pigmento roxo cont&#233;m pirofosfato de am&#244;nio e mangan&#234;s&#44; sais de alum&#237;nio e dioxazina&#47;carbazol&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span></a> Atualmente&#44; muitos desses componentes est&#227;o sendo substitu&#237;dos por pigmentos azoicos &#40;usados em impressoras ou tintas automotivas&#41; por serem mais coloridos e resistentes ao desbotamento&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> Entretanto&#44; eles podem conter impurezas como aminas arom&#225;ticas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> Antim&#244;nio&#44; c&#225;dmio&#44; chumbo&#44; cromo&#44; cobalto&#44; n&#237;quel e ars&#234;nico podem estar presentes como contaminantes&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a></p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sais met&#225;licos inorg&#226;nicos ou pigmentos vegetais misturados com cinzas de cigarro ou outros tipos de tintas s&#227;o usados por tatuadores amadores inexperientes&#44; com maior risco de eventos adversos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> A maioria dos componentes utilizados nas tatuagens permanentes s&#227;o t&#243;xicos&#44; mutag&#234;nicos ou cancer&#237;genos&#46; Como resultado&#44; podem ocorrer rea&#231;&#245;es adversas com ampla gama de manifesta&#231;&#245;es que podem aparecer imediatamente ou anos ap&#243;s a realiza&#231;&#227;o da tatuagem&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> As tatuagens superficiais de henna apenas tingem o estrato c&#243;rneo&#44; sem introduzir pigmento na derme&#46; Essas tatuagens cont&#234;m aditivos como suco de lim&#227;o ou beterraba&#44; casca de noz&#44; a&#231;&#250;car e parafenilenodiamina&#44; que aceleram o processo de fixa&#231;&#227;o e melhoram a dura&#231;&#227;o da tatuagem&#44; durando de uma a tr&#234;s semanas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span></a></p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Mecanismo fisiopatol&#243;gico</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O procedimento envolve o rompimento da barreira cut&#226;nea por meio da aplica&#231;&#227;o repetitiva de agulhas manualmente ou por m&#225;quinas el&#233;tricas&#44; seguida da deposi&#231;&#227;o de part&#237;culas coloridas ex&#243;genas abaixo da jun&#231;&#227;o dermoepid&#233;rmica a uma profundidade de 1&#8211;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; atingindo a derme papilar e reticular&#46; A ruptura dos capilares superficiais durante as pun&#231;&#245;es provoca leve sangramento que se mistura com a tinta&#46; As part&#237;culas coloridas s&#227;o pouco sol&#250;veis e altamente resistentes &#224; degrada&#231;&#227;o enzim&#225;tica&#44; o que perpetua sua presen&#231;a na derme&#46; A ruptura da membrana basal e a necrose de algumas c&#233;lulas d&#233;rmicas e epid&#233;rmicas produzem a resposta inflamat&#243;ria aguda durante as primeiras 2 horas ap&#243;s o procedimento&#44; quando as c&#233;lulas polimorfonucleares fagocitam o pigmento&#46; Isso se manifesta clinicamente como edema transit&#243;rio&#46; Ap&#243;s 24 horas&#44; o pigmento se acumula nos fagossomos citoplasm&#225;ticos de queratin&#243;citos&#44; histi&#243;citos&#44; mast&#243;citos e fibroblastos&#46; Durante o primeiro m&#234;s ap&#243;s o procedimento&#44; antes da regenera&#231;&#227;o da membrana basal&#44; parte do pigmento &#233; eliminado por via transepid&#233;rmica e pode ser encontrado em queratin&#243;citos&#44; macr&#243;fagos e fibroblastos&#46; Durante essa fase de cicatriza&#231;&#227;o&#44; alguns microrganismos patog&#233;nicos podem infectar a pele&#46; Uma vez regenerada a membrana basal&#44; n&#227;o ocorre mais elimina&#231;&#227;o transepid&#233;rmica&#44; reduzindo o risco de complica&#231;&#245;es infecciosas&#46; Ap&#243;s a resposta aguda do hospedeiro ocorre uma rea&#231;&#227;o ao material estranho &#40;tinta&#41;&#44; envolvendo inicialmente uma resposta imune mediada por c&#233;lulas&#44; caracterizada histopatologicamente por denso infiltrado inflamat&#243;rio linfocit&#225;rio na derme&#46; Part&#237;culas maiores n&#227;o s&#227;o transportadas para outros locais anat&#244;micos e tornam&#8208;se residentes na derme&#44; onde s&#227;o sequestradas por c&#233;lulas mononucleares&#44; fibroblastos e tecido extracelular&#46; Part&#237;culas menores de tinta penetram mais profundamente na derme e s&#227;o reconhecidas pelas c&#233;lulas de Langerhans&#44; que eventualmente as transportam para os g&#226;nglios linf&#225;ticos&#44; gerando resposta linfoc&#237;tica reacional&#46; Clinicamente&#44; apresenta&#8208;se como linfadenopatia e&#44; na histopatologia&#44; &#233; representada pela presen&#231;a de pigmento nos g&#226;nglios linf&#225;ticos com abundantes histi&#243;citos e c&#233;lulas de Langerhans no parac&#243;rtex &#40;linfadenopatia dermatop&#225;tica&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;19&#44;20</span></a> Respostas exageradas ou desreguladas&#44; bem como a presen&#231;a de subst&#226;ncias t&#243;xicas&#44; geram as complica&#231;&#245;es citadas a seguir&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Manifesta&#231;&#245;es cl&#237;nicas</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As rea&#231;&#245;es cut&#226;neas adversas podem apresentar&#8208;se de maneira diversa&#44; incluindo edema&#44; rea&#231;&#245;es al&#233;rgicas&#44; prurido&#44; dor local&#44; eritema&#44; sangramento&#44; forma&#231;&#227;o de p&#225;pulas&#44; n&#243;dulos&#44; dor intensa e&#44; raramente&#44; neoplasias&#46; Al&#233;m disso&#44; tatuagens tempor&#225;rias &#224; base de hena podem causar rea&#231;&#245;es eczematosas agudas que progridem para despigmenta&#231;&#227;o&#44; cicatrizes hipertr&#243;ficas ou rea&#231;&#245;es liquenoides mais graves&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> Categoricamente&#44; essas rea&#231;&#245;es podem ser divididas em cinco grupos&#58; inflamat&#243;rias&#44; infecciosas&#44; neopl&#225;sicas&#44; est&#233;ticas e diversas&#46; As rea&#231;&#245;es inflamat&#243;rias s&#227;o ainda categorizadas histopatologicamente em padr&#227;o liquenoide&#44; dermatite espongi&#243;tica&#44; padr&#227;o granulomatoso&#44; pseudolinfoma&#44; hiperplasia pseudoepiteliomatosa&#44; padr&#227;o esclerodermiforme&#47;morfeiforme&#44; entre outros&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> Em revis&#227;o sistem&#225;tica&#44; constatou&#8208;se que dentre todas as complica&#231;&#245;es associadas &#224;s tatuagens&#44; as rea&#231;&#245;es granulomatosas representaram 48&#44;48&#37;&#44; as rea&#231;&#245;es infecciosas 21&#44;21&#37; e as rea&#231;&#245;es al&#233;rgicas 12&#44;12&#37;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a></p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Complica&#231;&#245;es inflamat&#243;rias</span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Edema transit&#243;rio</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O edema transit&#243;rio &#233; rea&#231;&#227;o inevit&#225;vel e considera&#8208;se que at&#233; 1&#47;3 dos indiv&#237;duos tatuados podem apresentar essa complica&#231;&#227;o menor&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> Manifesta&#8208;se como endurecimento da &#225;rea tatuada e pode ou n&#227;o ser acompanhada de prurido&#44; altera&#231;&#227;o na pigmenta&#231;&#227;o da pele&#44; focos de hemorragia intrad&#233;rmica&#44; entre outros&#44; que se resolvem progressivamente no per&#237;odo de duas a tr&#234;s semanas ap&#243;s a inje&#231;&#227;o do pigmento&#46; Essas manifesta&#231;&#245;es podem resultar do trauma de centenas de perfura&#231;&#245;es de agulha&#44; irrita&#231;&#227;o pelo uso de &#225;lcool ou rea&#231;&#227;o inflamat&#243;ria aguda ao pigmento e&#47;ou diluente&#44; levando &#224; ruptura da membrana basal epid&#233;rmica e necrose parcial das c&#233;lulas d&#233;rmicas e epid&#233;rmicas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;25</span></a></p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Rea&#231;&#245;es al&#233;rgicas&#47;imunomediadas</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A dermatite de contato al&#233;rgica &#233; caracterizada por les&#245;es eczematosas&#44; hipercerat&#243;ticas ou ulcero&#8208;necr&#243;ticas na &#225;rea tatuada&#44; que podem ser fotossensibilizadas em virtude da altera&#231;&#227;o dos pigmentos por meio da decomposi&#231;&#227;o ultravioleta &#40;UV&#41; ou hapteniza&#231;&#227;o de ant&#237;genos&#46; A hapteniza&#231;&#227;o ocorre quando a luz UV afeta os pigmentos e altera sua composi&#231;&#227;o qu&#237;mica&#44; tornando&#8208;os reconhec&#237;veis como subst&#226;ncias estranhas e desencadeando uma resposta imunol&#243;gica&#46; Isso pode resultar em erup&#231;&#245;es eritematosas&#44; vesiculares ou esfoliativas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a> Apesar da transi&#231;&#227;o para pigmentos azoicos&#44; as rea&#231;&#245;es de hipersensibilidade em tatuagens ainda s&#227;o atribu&#237;das principalmente &#224; presen&#231;a de merc&#250;rio nos pigmentos vermelhos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;27</span></a> Em rela&#231;&#227;o a outros pigmentos&#44; &#233; dif&#237;cil confirmar o al&#233;rgeno respons&#225;vel por meio de testes de contato em virtude da falta de listas precisas de ingredientes e al&#233;rgenos compar&#225;veis para testes&#44; e os resultados geralmente s&#227;o negativos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a> Isso refor&#231;a a ideia de que a hapteniza&#231;&#227;o do pigmento seja uma etapa necess&#225;ria na patog&#234;nese das rea&#231;&#245;es adversas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a> &#201; importante observar que o principal diagn&#243;stico diferencial para essa rea&#231;&#227;o &#233; o pseudolinfoma&#44; que geralmente ocorre por conta de mais de um pigmento de tatuagem&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a></p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Doen&#231;as cr&#244;nicas da pele</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As tatuagens podem desencadear o aparecimento de novas les&#245;es em indiv&#237;duos com dermatoses preexistentes&#46; Essas les&#245;es geralmente aparecem alguns dias a semanas ap&#243;s a tatuagem&#44; e podem persistir por v&#225;rios meses&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a> Doen&#231;as cut&#226;neas cr&#244;nicas como psor&#237;ase&#44; vitiligo&#44; granuloma anular&#44; l&#237;quen plano&#44; l&#237;quen escleroso&#44; pioderma gangrenoso&#44; l&#250;pus eritematoso&#44; morfeia e doen&#231;a de Darier compartilham uma caracter&#237;stica comum&#58; as manifesta&#231;&#245;es cut&#226;neas podem ser reproduzidas em &#225;reas de trauma focal &#40;fen&#244;meno isom&#243;rfico de Koebner&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;27</span></a> Pacientes com dermatite at&#243;pica podem desenvolver alergia de contato e rea&#231;&#245;es de fotossensibilidade que desencadeiam rea&#231;&#245;es eczematosas ou pioram exacerba&#231;&#245;es&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> Do mesmo modo&#44; foi relatado que pacientes com pioderma gangrenoso preexistente desenvolvem &#250;lceras semelhantes no local da tatuagem&#44; especialmente nas extremidades inferiores&#44; em virtude do fen&#244;meno de patergia&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">30&#44;31</span></a> &#201; importante considerar a recomenda&#231;&#227;o de que pacientes com dermatoses preexistentes se abstenham de fazer tatuagens ou sejam avaliados por dermatologista antes de faz&#234;&#8208;lo&#44; pelo risco potencial de agravar a doen&#231;a subjacente&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Rea&#231;&#245;es papulonodulares</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ocorrem meses ou anos ap&#243;s a tatuagem e est&#227;o principalmente associadas a rea&#231;&#245;es do tipo corpo estranho&#59; aproximadamente 29&#44;3&#37; dos casos est&#227;o associados &#224; sarcoidose cut&#226;nea ou sist&#234;mica &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; As rea&#231;&#245;es cut&#226;neas granulomatosas associadas a tatuagens podem ser uma apresenta&#231;&#227;o inicial de doen&#231;a sist&#234;mica como a sarcoidose&#44; necessitando de estudos adicionais como radiografia de t&#243;rax ou tomografia computadorizada e exames laboratoriais&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a> O mecanismo de indu&#231;&#227;o da sarcoidose em indiv&#237;duos tatuados pode ser a sobrecarga pigmentar&#44; que pode ocorrer nas bordas ou cantos da tatuagem onde a densidade pigmentar &#233; maior do que em outras &#225;reas&#44; ou nos casos em que haja introdu&#231;&#227;o repetida de material estranho&#46; Isso poderia levar &#224; exposi&#231;&#227;o cr&#244;nica do sistema imunol&#243;gico ao pigmento de tatuagem&#44; resultando em inflama&#231;&#227;o granulomatosa sustentada do tipo corpo estranho e subsequente desenvolvimento de autoimunidade focal em indiv&#237;duos geneticamente suscet&#237;veis ao desenvolvimento de sarcoidose&#46; Isso explica o per&#237;odo de lat&#234;ncia frequentemente prolongado entre a realiza&#231;&#227;o da tatuagem e o aparecimento dos sintomas cl&#237;nicos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">33&#44;34</span></a> Sarcoidose foi detectada em tatuagens de pacientes que foram tratados com interferon por qualquer motivo&#46; Por essa raz&#227;o&#44; sugere&#8208;se que indiv&#237;duos com hist&#243;rico de sarcoidose evitem tatuagens se estiverem em tratamento com interferon&#46; P&#225;pulas e n&#243;dulos eritemato&#8208;viol&#225;ceos endurecidos&#44; assintom&#225;ticos ou pruriginosos na &#225;rea tatuada &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41; tamb&#233;m podem ocorrer secund&#225;rios a l&#237;quen plano&#44; pseudolinfoma&#44; papulose linfomatoide&#44; linfomas&#44; entre outros&#44; com diagn&#243;stico a ser confirmado pela histopatologia&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a></p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Vasculite</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A rela&#231;&#227;o n&#227;o &#233; clara&#59; entretanto&#44; foram relatados casos isolados de vasculite de hipersensibilidade&#46; &#201; importante descartar outras causas de vasculite&#44; como infec&#231;&#227;o&#44; medicamentos&#44; neoplasias malignas ou doen&#231;as sist&#234;micas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a></p></span></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Classifica&#231;&#227;o histopatol&#243;gica das complica&#231;&#245;es inflamat&#243;rias decorrentes de tatuagens</span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Padr&#227;o inflamat&#243;rio liquenoide</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#201; a rea&#231;&#227;o tecidual de hipersensibilidade mais comum que pode ocorrer em resposta a pigmento de qualquer cor&#44; com predile&#231;&#227;o pelo vermelho devido a presen&#231;a de componentes como n&#237;quel&#44; merc&#250;rio e c&#225;dmio&#44; apresentando&#8208;se at&#233; mesmo como les&#245;es verrucosas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a> As rea&#231;&#245;es liquenoides podem ser causadas por l&#237;quen plano ou sobrepor&#8208;se a rea&#231;&#245;es al&#233;rgicas e&#44; por vezes&#44; &#233; dif&#237;cil distinguir entre essas duas etiologias&#44; tornando crucial a correla&#231;&#227;o cl&#237;nica&#46; &#192;s vezes&#44; o padr&#227;o inflamat&#243;rio liquenoide est&#225; associado ao fen&#244;meno isom&#243;rfico de Koebner em pacientes com l&#237;quen plano n&#227;o diagnosticado&#59; portanto&#44; quando for encontrado&#44; outras localiza&#231;&#245;es anat&#244;micas devem ser examinados&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">38&#44;39</span></a> Na histopatologia&#44; &#233; caracterizado por infiltrado inflamat&#243;rio d&#233;rmico linfocit&#225;rio em faixa subepid&#233;rmica&#44; com altera&#231;&#245;es de interface tais como degenera&#231;&#227;o vacuolar da camada basal da epiderme e queratin&#243;citos discerat&#243;ticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Dermatite espongi&#243;tica</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Essa rea&#231;&#227;o pode ser encontrada na fase aguda ap&#243;s a tatuagem &#40;edema transit&#243;rio&#41; ou pode ser manifesta&#231;&#227;o de resposta al&#233;rgica&#46; Na histopatologia&#44; &#233; caracterizada por edema epid&#233;rmico intercelular &#40;eczema&#41; acompanhado por infiltrado inflamat&#243;rio d&#233;rmico linfocit&#225;rio cr&#244;nico misto ou n&#227;o&#44; que pode se sobrepor ao padr&#227;o liquenoide<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">41&#44;42</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Padr&#227;o inflamat&#243;rio granulomatoso</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Infiltrado inflamat&#243;rio composto por histi&#243;citos epitelioides&#44; c&#233;lulas gigantes multinucleadas e infiltrado linfocit&#225;rio e de c&#233;lulas polimorfonucleares vari&#225;vel&#44; que podem se organizar em diferentes padr&#245;es&#44; dos quais o granuloma tipo por corpo estranho e o granuloma sarcoide s&#227;o os mais comuns&#46; Granulomas tipo por corpo estranho s&#227;o caracterizados por c&#233;lulas gigantes do tipo por corpo estranho carregadas de pigmento&#46; A sarcoidose &#233; definida por granulomas epitelioides n&#227;o caseosos com pouca ou nenhuma resposta inflamat&#243;ria concomitante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>&#41;&#46; Colora&#231;&#245;es especiais e&#47;ou culturas devem ser realizadas para descartar infec&#231;&#227;o f&#250;ngica ou micobacteriana&#46; Granulomas com necrose central &#40;tuberculoides&#41; s&#227;o observados principalmente na tuberculose e na hansen&#237;ase&#44; embora tamb&#233;m tenham sido descritos em resposta ao &#243;xido f&#233;rrico e aos sais de cromo em tatuagens cosm&#233;ticas&#46; Rea&#231;&#245;es do tipo granuloma anular e necrobiose lipo&#237;dica s&#227;o mais raras&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;27&#44;38</span></a> Em um caso descrito&#44; foi observada doen&#231;a semelhante a Rosai&#8208;Dorfman com denso infiltrado inflamat&#243;rio linfocit&#225;rio e histioc&#237;tico na derme&#46; Foram encontrados histi&#243;citos abundantes com emperipolese de c&#233;lulas inflamat&#243;rias&#46; Entretanto&#44; diferentemente da doen&#231;a de Rosai&#8208;Dorfman&#44; n&#227;o houve envolvimento de linfonodos&#44; o que &#233; um achado caracter&#237;stico dessa doen&#231;a&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a></p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Pseudolinfoma</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O pseudolinfoma &#233; rea&#231;&#227;o clinicamente benigna caracterizada na histopatologia por densos infiltrados linfocit&#225;rios d&#233;rmicos nodulares ou infiltrados liquenoides em faixa subepid&#233;rmica&#46; Estudos imuno&#8208;histoqu&#237;micos podem mostrar a presen&#231;a de c&#233;lulas B e T com imunofen&#243;tipo normal&#44; e estudos de rearranjo gen&#233;tico revelar&#227;o popula&#231;&#245;es de linf&#243;citos policlonais&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a> A patog&#234;nese &#233; incerta&#59; no entanto&#44; foi relatado que ocorre frequentemente em &#225;reas de tatuagens com pigmento vermelho&#44; o que induz estimula&#231;&#227;o antig&#234;nica cr&#244;nica&#44; resultando em prolifera&#231;&#227;o policlonal de c&#233;lulas linfoides B e T&#46; Embora a transforma&#231;&#227;o maligna seja rara&#44; foram descritos casos de linfomas de c&#233;lulas B associados a tatuagens &#8211; portanto&#44; recomenda&#8208;se seguimento rigoroso&#46; O diagn&#243;stico diferencial inclui rea&#231;&#245;es al&#233;rgicas&#44; linfomas de c&#233;lulas B e T&#44; papulose linfomatoide e infec&#231;&#245;es&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">46&#44;47</span></a></p></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Hiperplasia pseudoepiteliomatosa</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#201; padr&#227;o reativo caracterizado por hiperplasia epid&#233;rmica acentuada acompanhada de hiperceratose folicular e inflama&#231;&#227;o d&#233;rmica vari&#225;vel&#44; composta por linf&#243;citos e plasm&#243;citos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a> Pode ser desencadeada por est&#237;mulos como irrita&#231;&#227;o cr&#244;nica&#44; cicatrizes&#44; trauma e dermatoses inflamat&#243;rias ou infecciosas inespec&#237;ficas&#44; apresentando&#8208;se entre duas semanas a tr&#234;s meses ap&#243;s a tatuagem&#46; Deve ser diferenciada de neoplasias&#44; como ceratoacantoma e carcinoma espinocelular&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a></p></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Padr&#227;o semelhante a esclerodermia&#47;morfeia</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#201; caracterizado por esclerose e&#47;ou fibrose d&#233;rmica&#44; que pode ser secund&#225;ria a doen&#231;a subjacente do tecido conjuntivo ou representar o desenvolvimento de fibrose d&#233;rmica em um cen&#225;rio de inflama&#231;&#227;o cr&#244;nica ou hipersensibilidade<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig&#46; 6</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Outros padr&#245;es histopatol&#243;gicos descritos incluem dermatose psoriasiforme&#44; vascul&#237;tica e neutrof&#237;lica&#46;</p></span></span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Complica&#231;&#245;es infecciosas</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em virtude do rompimento da barreira f&#237;sica e imunol&#243;gica da pele e da altera&#231;&#227;o do ecossistema cut&#226;neo&#44; as tatuagens facilitam a inocula&#231;&#227;o de microrganismos patog&#234;nicos na derme&#44; aumentando o risco de complica&#231;&#245;es infecciosas&#44; principalmente em pacientes imunossuprimidos&#46; Em ambientes informais com falta de higiene&#44; o risco &#233; maior&#46; As infec&#231;&#245;es podem ser de origem bacteriana&#44; viral&#44; f&#250;ngica&#44; micobacteriana e&#44; mais raramente&#44; parasit&#225;ria&#46; Por isso&#44; em alguns pa&#237;ses&#44; de acordo com as leis e regulamentos locais&#44; indiv&#237;duos tatuados est&#227;o proibidos de doar sangue por per&#237;odos que variam de quatro meses a um ano ap&#243;s fazerem a tatuagem&#46; Na Col&#244;mbia&#44; o tempo m&#237;nimo &#233; de seis meses&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a> Quando a t&#233;cnica &#233; realizada por tatuador profissional experiente&#44; utilizando t&#233;cnicas higi&#234;nicas e est&#233;reis&#44; em pele saud&#225;vel e com cuidados p&#243;s&#8208;procedimento adequados&#44; o risco &#233; muito baixo&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a></p><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">Infec&#231;&#245;es bacterianas</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estima&#8208;se que complica&#231;&#245;es infecciosas bacterianas afetem 1&#37; a 5&#37; dos indiv&#237;duos tatuados&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> As mais frequentemente relatadas incluem impetigo&#44; foliculite&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a> furunculose&#44; abscessos&#44; ectima&#44; celulite&#44; erisipela e gangrena&#46; Os principais agentes causadores s&#227;o <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus pyogenes</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Clostridium difficile</span> e <span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonas aeruginosa</span>&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0670"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a> As manifesta&#231;&#245;es cl&#237;nicas geralmente aparecem dentro de alguns dias a algumas semanas ap&#243;s a tatuagem e podem incluir dor local&#44; eritema&#44; edema&#44; febre e&#44; em alguns casos&#44; secre&#231;&#227;o purulenta&#46; Alguns estudos relataram que at&#233; 28&#37; dos frascos de tinta para tatuagem s&#227;o fechados incorretamente e 10&#37; podem estar contaminados com bact&#233;rias patog&#234;nicas e n&#227;o patog&#234;nicas&#44; representando risco significante de rea&#231;&#245;es adversas a essa pr&#225;tica&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a> A transmiss&#227;o da s&#237;filis ao fazer tatuagens &#233; aned&#243;tica e foi descrita no passado em virtude da contamina&#231;&#227;o com saliva de tatuadores com s&#237;filis&#46; Tamb&#233;m foram relatados casos de s&#237;filis secund&#225;ria em &#225;reas tatuadas&#44; embora atualmente sejam raros&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0680"><span class="elsevierStyleSup">55&#44;56</span></a> Em geral&#44; as infec&#231;&#245;es bacterianas s&#227;o facilmente trat&#225;veis e o tratamento n&#227;o difere significantemente de outras condi&#231;&#245;es infecciosas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a></p></span><span id="sec0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0160">Infec&#231;&#245;es micobacterianas</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As micobact&#233;rias n&#227;o tuberculosas s&#227;o onipresentes na &#225;gua e podem infectar pigmentos de tatuagem quando o pigmento cinza &#233; preparado diluindo o pigmento preto com &#225;gua da torneira n&#227;o est&#233;ril ou n&#227;o destilada&#46; Al&#233;m disso&#44; a dilui&#231;&#227;o do pigmento reduz a efic&#225;cia antimicrobiana de quaisquer conservantes que possam estar presentes&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a> As micobact&#233;rias isoladas com maior frequ&#234;ncia incluem <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium chelonae</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; haemophilum</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; abscessus</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; immunogenum</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; massiliense</span> e <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; fortuitum</span>&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0695"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a> Clinicamente&#44; podem ser observadas p&#225;pulas&#44; p&#250;stulas ou n&#243;dulos ulcerados limitados &#224; &#225;rea tatuada&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0700"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a></p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em &#225;reas onde a hansen&#237;ase &#233; end&#234;mica&#44; pode ocorrer inocula&#231;&#227;o cut&#226;nea com <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; leprae</span>&#44; e as manifesta&#231;&#245;es podem aparecer d&#233;cadas ap&#243;s a inocula&#231;&#227;o&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0705"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a> Em 2002&#44; Ghorpade et al&#46; descreveram 31 casos de hansen&#237;ase inoculados atrav&#233;s de tatuagem e estabeleceram os seguintes crit&#233;rios diagn&#243;sticos&#58; 1&#41; aparecimento da primeira les&#227;o de hansen&#237;ase ap&#243;s a tatuagem&#44; no mesmo local&#59; 2&#41; presen&#231;a de les&#227;o &#250;nica de hansen&#237;ase em uma &#250;nica marca de tatuagem&#59; 3&#41; evid&#234;ncia histopatol&#243;gica de hansen&#237;ase e pigmento de tatuagem d&#233;rmica&#59; 4&#41; aus&#234;ncia de qualquer doen&#231;a de pele preexistente&#59; 5&#41; demonstra&#231;&#227;o de <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; leprae</span> no instrumento de tatuagem por meio de esfrega&#231;os ou inocula&#231;&#227;o na pata de camundongo&#44; se poss&#237;vel&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0705"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a></p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Infec&#231;&#245;es por <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; tuberculosis</span> ou <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; bovis</span> tamb&#233;m foram relatadas ap&#243;s tatuagem&#44; com manifesta&#231;&#245;es cl&#237;nicas aparecendo duas a quatro semanas ap&#243;s a inocula&#231;&#227;o&#46; Caracterizam&#8208;se pela forma&#231;&#227;o de p&#225;pulas ou n&#243;dulos eritematosos que evoluem para &#250;lceras superficiais &#40;cancro tuberculoso&#41;&#44; acompanhadas de linfadenopatia regional indolor&#46; Em pacientes imunocomprometidos&#44; pode ocorrer progress&#227;o para l&#250;pus vulgar e tuberculose cut&#226;nea verrucosa&#44; ou mesmo dissemina&#231;&#227;o hematog&#234;nica&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;61</span></a></p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Essas infec&#231;&#245;es devem ser consideradas quando os pacientes apresentam rea&#231;&#245;es cut&#226;neas d&#233;cadas ap&#243;s a tatuagem ou em pacientes que foram tatuados na pris&#227;o ou em ambientes onde n&#227;o s&#227;o utilizadas t&#233;cnicas est&#233;reis&#46; Os testes diagn&#243;sticos incluem biopsia&#44; cultura de tecido e rea&#231;&#227;o em cadeia da polimerase para micobact&#233;rias&#46; Colora&#231;&#245;es especiais para micobact&#233;rias em biopsias s&#227;o &#250;teis quando positivas&#44; mas n&#227;o s&#227;o suficientes para descartar infec&#231;&#227;o&#46; O teste tubercul&#237;nico cut&#226;neo tamb&#233;m tem grande valor diagn&#243;stico&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;27</span></a></p></span><span id="sec0135" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0165">Infec&#231;&#245;es virais</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algumas infec&#231;&#245;es virais podem ser transmitidas por instrumentos contaminados e pigmentos utilizados durante a tatuagem&#46; Os mais frequentemente descritos incluem HIV&#44; hepatite B &#40;HBV&#41; e hepatite C &#40;HCV&#41;&#44; embora o risco de transmiss&#227;o sob condi&#231;&#245;es ideais de biosseguran&#231;a seja muito baixo&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;62</span></a> Houve relatos de aparecimento de verrugas em locais de tatuagem&#44; com alguns casos desencadeados por queimaduras solares intensas&#46; Postulou&#8208;se que a imunossupress&#227;o local induzida pela radia&#231;&#227;o UV possa reativar o papilomav&#237;rus humano &#40;HPV&#44; do ingl&#234;s <span class="elsevierStyleItalic">human papillomavirus</span>&#41;&#46; Portanto&#44; uma recomenda&#231;&#227;o razo&#225;vel &#233; proteger a pele rec&#233;m&#8208;tatuada da exposi&#231;&#227;o aos raios UV&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">27&#44;63</span></a> Os sorotipos mais comuns de HPV s&#227;o 3&#44; 10&#44; 27&#44; 28&#44; 47 e 49&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> A infec&#231;&#227;o pelo v&#237;rus do molusco contagioso pode ocorrer semanas ou meses ap&#243;s a tatuagem e&#44; quando se espalha&#44; pode ocorrer no contexto de infec&#231;&#227;o por HIV&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> O v&#237;rus herpes simplex tipo 1 &#40;HSV&#8208;1&#41; pode causar infec&#231;&#227;o prim&#225;ria durante o procedimento ou durante a fase de cicatriza&#231;&#227;o&#46; Em pacientes com hist&#243;rico de infec&#231;&#227;o por HSV&#8208;1&#44; ele pode ser reativado&#44; o que &#233; conhecido como &#8220;herpes compunctorum&#8221;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0725"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a> Outras infec&#231;&#245;es virais possivelmente relacionadas &#224; tatuagem s&#227;o molusco contagioso&#44; rub&#233;ola e vacc&#237;nia&#46; Deve&#8208;se notar que v&#225;rias dessas condi&#231;&#245;es infecciosas est&#227;o diminuindo em virtude das pr&#225;ticas de vacina&#231;&#227;o nas fases iniciais da vida e do aumento do uso de t&#233;cnicas ass&#233;pticas que atenuam o risco de transmiss&#227;o viral&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;65</span></a></p></span><span id="sec0140" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0170">Infe&#231;&#245;es f&#250;ngicas</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Infec&#231;&#245;es f&#250;ngicas cut&#226;neas em &#225;reas tatuadas s&#227;o muito raras&#44; embora alguns casos de micose&#44; pitir&#237;ase versicolor&#44; candid&#237;ase&#44; esporotricose&#44; aspergilose&#44; zigomicose ou infec&#231;&#245;es por <span class="elsevierStyleItalic">Acremonium</span> tenham sido descritos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">27&#44;59</span></a> Micoses superficiais podem ocorrer durante o processo de cicatriza&#231;&#227;o da tatuagem&#59; o principal agente etiol&#243;gico &#233; <span class="elsevierStyleItalic">Microsporum canis</span>&#44; um dermat&#243;fito isolado do pelo de animais dom&#233;sticos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a></p></span><span id="sec0145" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0175">Infec&#231;&#245;es parasit&#225;rias</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">S&#227;o extremamente raras&#46; Alguns casos de leishmaniose cut&#226;nea foram relatados ap&#243;s tatuagens em indiv&#237;duos com leishmaniose visceral ou HIV&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a></p></span></span><span id="sec0150" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0180">Complica&#231;&#245;es neopl&#225;sicas</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algumas neoplasias cut&#226;neas foram descritas em associa&#231;&#227;o com tatuagem&#44; embora existam dados epidemiol&#243;gicos limitados para apoiar essa rela&#231;&#227;o causal&#46; As neoplasias benignas relatadas incluem dermatofibromas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">fig&#46; 7</a>&#41;&#44; ceratose seborreica&#44; cistos epid&#233;rmicos&#44; mili&#225;ria e hiperplasia pseudoepiteliomatosa&#46; No entanto&#44; acredita&#8208;se que essas neoplasias sejam subnotificadas&#44; pois raramente s&#227;o publicadas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0650"><span class="elsevierStyleSup">49&#44;66</span></a> Outras neoplasias relatadas com mais frequ&#234;ncia incluem melanoma&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0740"><span class="elsevierStyleSup">67</span></a> carcinoma basocelular&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0745"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a> carcinoma espinocelular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0750"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a> e ceratoacantoma&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0755"><span class="elsevierStyleSup">70&#44;71</span></a> Tamb&#233;m foram relatados casos raros de dermatofibrosarcoma protuberans&#44; leiomiossarcoma cut&#226;neo e linfoma cut&#226;neo&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0765"><span class="elsevierStyleSup">72</span></a> Melanoma e carcinomas basocelulares foram relatados principalmente em tatuagens pretas&#44; azuis escuras ou outras tatuagens de cor escura&#44; enquanto carcinomas espinocelulares&#44; ceratoacantomas e hiperplasia pseudoepiteliomatosa foram mais frequentemente associados a tatuagens vermelhas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0765"><span class="elsevierStyleSup">72</span></a> A patog&#234;nese pode ser multifatorial&#44; dada a presen&#231;a de subst&#226;ncias cancer&#237;genas no pigmento da tatuagem&#44; como aminas arom&#225;ticas e hidrocarbonetos arom&#225;ticos polic&#237;clicos&#59;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> o trauma induzido pelo procedimento de tatuagem&#59; a resposta inflamat&#243;ria cr&#244;nica a materiais estranhos na pele&#59; radia&#231;&#227;o UV&#59; e predisposi&#231;&#227;o gen&#233;tica&#46; Al&#233;m disso&#44; a remo&#231;&#227;o de tatuagens a <span class="elsevierStyleItalic">laser</span> para quebrar o pigmento em segmentos menores poderia liberar ainda mais carcin&#243;genos&#44; que podem ficar retidos no sistema reticuloendotelial do hospedeiro&#46; Al&#233;m disso&#44; acredita&#8208;se que quando uma tatuagem &#233; aplicada sobre um nevo&#44; o trauma e as subst&#226;ncias cancer&#237;genas podem induzir displasia&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0765"><span class="elsevierStyleSup">72</span></a> Embora esses resultados possam ser coincidentes&#44; algumas s&#233;ries de casos demonstraram a ocorr&#234;ncia de neoplasias em tatuagens em idade mais jovem em compara&#231;&#227;o com dados epidemiol&#243;gicos na popula&#231;&#227;o em geral&#44; justificando mais estudos para estabelecer essa associa&#231;&#227;o&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0760"><span class="elsevierStyleSup">71&#44;73</span></a> Entretanto&#44; &#233; aconselh&#225;vel que pacientes com les&#245;es melanoc&#237;ticas ou fatores de risco para melanoma evitem fazer tatuagens sobre les&#245;es pigmentadas&#44; e seria ideal que os tatuadores estivessem atentos a essas complica&#231;&#245;es&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0155" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0185">Complica&#231;&#245;es cosm&#233;ticas</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A insatisfa&#231;&#227;o com a tatuagem uma vez que ela pode distorcer a apar&#234;ncia da pele normal &#233; a complica&#231;&#227;o cosm&#233;tica mais comum&#46; A inje&#231;&#227;o de pigmento muito profundamente na gordura subcut&#226;nea pode causar migra&#231;&#227;o de pigmento para a pele circundante fora das bordas da tatuagem original&#44; resultando em contornos distorcidos ou no fen&#244;meno de &#8220;explos&#227;o&#8221;&#44; que pode ocorrer imediatamente ap&#243;s a conclus&#227;o da tatuagem&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0775"><span class="elsevierStyleSup">74&#44;75</span></a> Como uma tatuagem &#233; considerada um trauma maci&#231;o para a pele&#44; ela pode&#44; raramente&#44; induzir a forma&#231;&#227;o de cicatrizes hipertr&#243;ficas e queloides&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0785"><span class="elsevierStyleSup">76</span></a></p></span><span id="sec0160" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0190">Complica&#231;&#245;es diversas</span><span id="sec0165" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0195">Complica&#231;&#245;es neurossensoriais</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dor e prurido intenso podem ocorrer ap&#243;s a tatuagem e t&#234;m sido associados ao poss&#237;vel envolvimento de ramos nervosos cut&#226;neos&#44; especialmente fibras C dos nervos sensoriais&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0790"><span class="elsevierStyleSup">77</span></a></p></span><span id="sec0170" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0200">Complica&#231;&#245;es cut&#226;neas durante resson&#226;ncia magn&#233;tica</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante a resson&#226;ncia magn&#233;tica &#40;RM&#41; podem ocorrer manifesta&#231;&#245;es cut&#226;neas na &#225;rea tatuada&#44; como irrita&#231;&#227;o na pele&#44; edema e sensa&#231;&#227;o de queima&#231;&#227;o&#46; Isso pode ser causado pelo &#243;xido de zinco presente nos pigmentos de tatuagem ou por metais com propriedades ferromagn&#233;ticas capazes de conduzir correntes e aquecer tecidos adjacentes&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0795"><span class="elsevierStyleSup">78&#44;79</span></a> Al&#233;m disso&#44; os pigmentos met&#225;licos nas tintas podem interferir na qualidade da RM e causar artefatos na imagem&#46; Deve&#8208;se enfatizar que as tatuagens n&#227;o s&#227;o contraindica&#231;&#227;o para a realiza&#231;&#227;o de RM&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a></p></span><span id="sec0175" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0205">Rea&#231;&#245;es fotoinduzidas</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Rea&#231;&#245;es relacionadas &#224; exposi&#231;&#227;o &#224; luz solar foram encontradas em at&#233; 20&#37; dos casos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0805"><span class="elsevierStyleSup">80</span></a> Clinicamente&#44; elas se manifestam como les&#245;es eritematosas e edematosas&#44; descritas principalmente em tatuagens contendo sulfeto de c&#225;dmio&#44; que geralmente est&#225; presente nos pigmentos amarelos e vermelhos tradicionais&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> Acredita&#8208;se que o mecanismo envolva a indu&#231;&#227;o de esp&#233;cies reativas que interagem com DNA&#44; prote&#237;nas ou lip&#237;dios&#44; comprometendo sua fun&#231;&#227;o normal e mediando sintomas como dor&#44; prurido ou morte celular&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0810"><span class="elsevierStyleSup">81</span></a></p></span></span><span id="sec0180" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0210">Tratamento</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A remo&#231;&#227;o de tatuagens &#233; um processo trabalhoso&#44; potencialmente insatisfat&#243;rio e problem&#225;tico&#46; A modalidade de tratamento depende da gravidade e localiza&#231;&#227;o das les&#245;es&#46; As abordagens terap&#234;uticas para les&#245;es cut&#226;neas localizadas envolvem principalmente a aplica&#231;&#227;o de corticosteroides t&#243;picos&#44; corticosteroides intralesionais e sist&#234;micos&#44; evitando a exposi&#231;&#227;o &#224; luz ultravioleta&#46; O tratamento oral com anti&#8208;histam&#237;nicos pode ser &#250;til em casos de complica&#231;&#245;es agudas sintom&#225;ticas&#46; Em casos graves&#44; podem ser empregadas dermoabras&#227;o&#44; crioterapia&#44; excis&#227;o cir&#250;rgica&#44; destrui&#231;&#227;o qu&#237;mica e abla&#231;&#227;o a <span class="elsevierStyleItalic">laser</span>&#46; No entanto&#44; o tratamento deve ser direcionado para abordar a les&#227;o cut&#226;nea subjacente ou <span class="elsevierStyleItalic">de novo</span> que surge ap&#243;s a aplica&#231;&#227;o da tatuagem&#46; Nas complica&#231;&#245;es infecciosas&#44; o tratamento &#233; direcionado ao agente causador&#46; No caso do molusco contagioso&#44; pode ocorrer involu&#231;&#227;o espont&#226;nea&#59; caso contr&#225;rio&#44; a remo&#231;&#227;o com cureta ou agulha fina &#233; bem tolerada&#46; As verrugas podem ser tratadas com criocirurgia&#44; eletrocirurgia e <span class="elsevierStyleItalic">laser</span>&#59; tratamento t&#243;pico com ceratol&#237;ticos &#40;&#225;cido salic&#237;lico e retin&#243;ides t&#243;picos&#41;&#44; imiquimode&#44; 5&#8208;fluorouracil&#44; terapia fotodin&#226;mica e hidr&#243;xido de pot&#225;ssio tamb&#233;m s&#227;o op&#231;&#245;es v&#225;lidas&#46; As infec&#231;&#245;es f&#250;ngicas superficiais podem ser tratadas com terbinafina e imidaz&#243;is t&#243;picos ou sist&#234;micos&#44; dependendo da gravidade da doen&#231;a&#46; Na presen&#231;a de infec&#231;&#245;es bacterianas&#44; &#233; importante administrar tratamento antibi&#243;tico direcionado com base na doen&#231;a espec&#237;fica e no pat&#243;geno isolado nas culturas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;23</span></a> As rea&#231;&#245;es fotoinduzidas s&#227;o tratadas como qualquer outra rea&#231;&#227;o fotot&#243;xica&#44; e medidas preventivas&#44; como cobrir tatuagens ao abrigo de luz ultravioleta ou uso de protetor solar s&#227;o recomendados&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a></p></span></span><span id="sec0185" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0215">Conclus&#245;es</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As tatuagens s&#227;o uma pr&#225;tica muito popular&#44; mas s&#227;o mal regulamentadas&#44; aumentando o risco de rea&#231;&#245;es adversas&#46; Embora raras&#44; essas rea&#231;&#245;es podem causar desconforto e prejudicar a apar&#234;ncia da pele&#46; O pigmento vermelho causa mais frequentemente rea&#231;&#245;es adversas&#44; mas pigmento de qualquer cor pode caus&#225;&#8208;las&#46; Os indiv&#237;duos devem ser orientados a consultar um dermatologista antes de fazer tatuagem&#44; principalmente aqueles com dermatoses cr&#244;nicas&#44; pois podem piorar ap&#243;s o procedimento&#46; Al&#233;m disso&#44; a tatuagem em &#225;reas com cicatrizes n&#227;o &#233; recomendada&#44; pois pode aumentar o risco de desenvolvimento de sarcoidose&#46; As rea&#231;&#245;es inflamat&#243;rias&#44; especialmente as granulomatosas&#44; s&#227;o bem descritas&#46; Na presen&#231;a de complica&#231;&#245;es cut&#226;neas&#44; recomenda&#8208;se a realiza&#231;&#227;o de mais estudos para investiga&#231;&#227;o de doen&#231;as sist&#234;micas como a sarcoidose&#46; Pacientes que fazem tatuagens devem tomar medidas de prote&#231;&#227;o solar&#46; Embora n&#227;o tenha sido estabelecida rela&#231;&#227;o causal entre tatuagens e neoplasias benignas e malignas&#44; muitos componentes dos pigmentos de tatuagem s&#227;o cancer&#237;genos&#44; tornando as neoplasias uma complica&#231;&#227;o grave associada a essa pr&#225;tica&#46; &#201; aconselh&#225;vel n&#227;o tatuar sobre nevos preexistentes&#44; pois pode aumentar o risco de desenvolver melanoma&#46; Portanto&#44; biopsias de pele s&#227;o recomendadas para todas as rea&#231;&#245;es cut&#226;neas a tatuagens&#44; pois algumas podem causar complica&#231;&#245;es sist&#234;micas&#46; &#201; importante que os m&#233;dicos estejam familiarizados com a identifica&#231;&#227;o e o tratamento de complica&#231;&#245;es em curto e longo prazo&#46; &#201; necess&#225;ria a conscientiza&#231;&#227;o p&#250;blica sobre os diferentes tipos de tatuagens e suas complica&#231;&#245;es&#46; Ressalta&#8208;se a necessidade de estudos mais amplos e bem elaborados para estabelecer diretrizes para regulamenta&#231;&#227;o do uso dos pigmentos de tatuagens&#46; Em resumo&#44; &#233; essencial que os pacientes que pensam em fazer tatuagens estejam bem informados sobre os riscos potenciais associados a essa pr&#225;tica&#44; e os profissionais m&#233;dicos devem ser treinados para prestar cuidados adequados em caso de complica&#231;&#245;es&#46;</p></span><span id="sec0190" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0220">Suporte financeiro</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nenhum&#46;</p></span><span id="sec0195" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0225">Contribui&#231;&#227;o dos autores</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">David Chalarca&#8208;Ca&#241;as&#58; Aprova&#231;&#227;o da vers&#227;o final do manuscrito&#59; revis&#227;o cr&#237;tica da literatura&#59; obten&#231;&#227;o&#44; an&#225;lise e interpreta&#231;&#227;o dos dados&#59; reda&#231;&#227;o do manuscrito ou revis&#227;o cr&#237;tica de conte&#250;do intelectual importante&#59; participa&#231;&#227;o efetiva na orienta&#231;&#227;o da pesquisa&#59; concep&#231;&#227;o e planejamento do estudo&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mario A&#46; Caviedes&#8208;Cleves&#58; Aprova&#231;&#227;o da vers&#227;o final do manuscrito&#59; revis&#227;o cr&#237;tica da literatura&#59; obten&#231;&#227;o&#44; an&#225;lise e interpreta&#231;&#227;o dos dados&#59; reda&#231;&#227;o do manuscrito ou revis&#227;o cr&#237;tica de conte&#250;do intelectual importante&#59; participa&#231;&#227;o efetiva na orienta&#231;&#227;o da pesquisa&#59; concep&#231;&#227;o e planejamento do estudo&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Luis A&#46; Correa&#8208;Londo&#241;o&#58; Concep&#231;&#227;o e planejamento do estudo&#59; obten&#231;&#227;o dos dados ou an&#225;lise e interpreta&#231;&#227;o dos dados&#59; reda&#231;&#227;o do manuscrito ou revis&#227;o cr&#237;tica de conte&#250;do intelectual importante&#59; participa&#231;&#227;o efetiva na orienta&#231;&#227;o da pesquisa&#59; aprova&#231;&#227;o da vers&#227;o final do manuscrito&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Juan Pablo Ospina&#8208;G&#243;mez&#58; Concep&#231;&#227;o e planejamento do estudo&#59; obten&#231;&#227;o dos dados ou an&#225;lise e interpreta&#231;&#227;o dos dados&#59; reda&#231;&#227;o do manuscrito ou revis&#227;o cr&#237;tica de conte&#250;do intelectual importante&#59; participa&#231;&#227;o efetiva na orienta&#231;&#227;o da pesquisa&#59; aprova&#231;&#227;o da vers&#227;o final do manuscrito&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Margarita M&#46; Vel&#225;squez&#8208;Lopera&#58; Concep&#231;&#227;o e planejamento do estudo&#59; obten&#231;&#227;o dos dados ou an&#225;lise e interpreta&#231;&#227;o dos dados&#59; reda&#231;&#227;o do manuscrito ou revis&#227;o cr&#237;tica de conte&#250;do intelectual importante&#59; participa&#231;&#227;o efetiva na orienta&#231;&#227;o da pesquisa&#59; participa&#231;&#227;o intelectual em conduta proped&#234;utica e&#47;ou terap&#234;utica de casos estudados&#59; aprova&#231;&#227;o da vers&#227;o final do manuscrito&#46;</p></span><span id="sec0200" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0230">Conflito de interesses</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nenhum&#46;</p></span></span>"
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Vol. 99. Núm. 4.
Páginas 491-502 (1 julho 2024)
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Vol. 99. Núm. 4.
Páginas 491-502 (1 julho 2024)
Educação Médica Continuada
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Tatuagens: riscos e complicações, abordagem clínica e histopatolologia
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David Chalarca‐Cañasa,
Autor para correspondência
david.chalarca@udea.edu.co

Autor para correspondência.
, Mario A. Caviedes‐Clevesb, Luis A. Correa‐Londoñoa, Juan Pablo Ospina‐Gómeza, Margarita M. Velásquez‐Loperaa
a Departamento de Dermatologia, Faculdade de Medicina, Universidad de Antioquia, Medellín, Colômbia
b Departamento de Patologia, Faculdade de Medicina, Universidad de Antioquia, Medellín, Colômbia
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Fundamentos

A modificação da pele por meio de tatuagens é tão antiga quanto a própria humanidade. Porém, essa tendência está aumentando e, com o uso de diferentes tipos de pigmentos e técnicas de aplicação, podem surgir complicações tanto cutâneas quanto sistêmicas. As reações adversas podem ser agrupadas em cinco classes: inflamatórias, infecciosas, neoplásicas, estéticas e diversas. Na histopatologia, as reações inflamatórias podem exibir padrão liquenoide ou apresentar‐se como dermatite espongiótica, reações granulomatosas, pseudolinfoma, hiperplasia pseudoepiteliomatosa ou alterações semelhantes à esclerodermia/morfeia. Este artigo revisa as complicações das tatuagens, incluindo suas características clínicas e histopatológicas.

Métodos

Foi realizada busca aberta na base de dados PubMed utilizando os termos “tattoo”, “complications” e “skin”. Não foram estabelecidos limites para data, idioma ou tipo de publicação dos artigos.

Resultados

As reações às tatuagens são relatadas em até 67% das pessoas que se tatuam; as reações papulonodulares e granulomatosas são as mais comuns. Algumas complicações neoplásicas foram descritas, mas sua causalidade ainda é debatida. Pigmento de qualquer cor pode causar reações adversas, embora o vermelho esteja mais frequentemente associado a essas reações. Pacientes com dermatoses preexistentes podem apresentar exacerbação ou complicação de suas doenças ao fazerem tatuagens; portanto, esse procedimento não é recomendado para esse grupo de pacientes.

Conclusão

Recomenda‐se consulta dermatológica antes de realizar uma tatuagem, bem como exame histopatológico em caso de complicações. Em pacientes que desenvolvem reações inflamatórias cutâneas após tatuagem são recomendados estudos adicionais para investigação de doenças sistêmicas, como sarcoidose, pioderma gangrenoso, dermatite atópica e neoplasias. É importante que os médicos sejam treinados para prestar cuidados adequados em caso de complicações.

Palavras‐chave:
Complicações
Pele
Punções
Tatuagem
Tintas
Texto Completo
IntroduçãoDefinição

A tatuagem permanente é uma prática realizada com fins estéticos que envolve a modificação da cor da pele. Existem diferentes tipos de tatuagens cosméticas, aplicadas por meio da micropigmentação em diversas áreas do corpo, como olhos, região bucinadora, lábios, sobrancelhas, entre outras. Seu objetivo pode ser simular maquiagem ou camuflar condições dermatológicas como vitiligo, alopecia e cicatrizes cirúrgicas. Além disso, a tatuagem tridimensional da aréola e do mamilo também é usada como etapa final na cirurgia reconstrutora da mama.1–3

História

A prática da tatuagem tem longa história, que remonta a mais de 5.000 anos. O termo vem da palavra taitiana “ta‐tau”, que significa “os resultados da batida”. A evidência mais antiga de tatuagem foi encontrada em Ötzi, o homem do gelo descoberto nos Alpes ítalo‐austríacos em 1991, que tinha mais de 50 tatuagens de carvão nas articulações artríticas. Acredita‐se que as primeiras tatuagens tinham fins terapêuticos.4 Embora a prática tenha se espalhado por toda a Europa, foi proibida pelo imperador Constantino com a chegada do cristianismo, e outras religiões como o judaísmo e o islamismo também não a aceitaram. Entretanto, durante as expedições oceânicas no século XVII, a tatuagem foi reintroduzida na civilização ocidental e tornou‐se símbolo de riqueza entre as classes altas no século XIX. C.H. Fellows é considerado um dos primeiros tatuadores profissionais, e foi em 1870, em Nova York, que o primeiro estúdio de tatuagem foi inaugurado, por Martin Hildebrant, um imigrante alemão. Seu principal concorrente foi Samuel O’Reilly, que inventou a máquina de tatuagem em 1891, inspirada em um dispositivo criado por Thomas Edison. Por volta de 1900, existiam estúdios de tatuagem em quase todas as grandes cidades. Nessa época as tatuagens eram usadas principalmente por boêmios do submundo e artistas de circo, e permaneceram fora do interesse do público em geral até a década de 1970, quando passaram a ser cada vez mais aceitas por ambos os gêneros e todas as idades. Atualmente, tornou‐se tendência da moda e é feita com fins decorativos, gozando de grande popularidade em diversas culturas e faixas etárias. Apesar das melhorias nas práticas de higiene e esterilização, o relato de reações adversas está aumentando em virtude do uso de outros componentes nos pigmentos das tatuagens.5

Métodos

Foi realizada busca aberta na base de dados PubMed sem restrições de data, idioma ou tipo de publicação para reunir informações sobre as complicações dermatológicas das tatuagens. Os termos de busca utilizados foram “tattoo”, “complications”, e “skin”. Foram excluídos artigos que tratassem de complicações sistêmicas relacionadas a tatuagens. Além disso, foram revisados alguns artigos e fontes locais de informação da América Latina e da Colômbia. Foram incluídas algumas imagens clínicas e histopatológicas de complicações cutâneas associadas à tatuagem, obtidas do Departamento de Dermatologia da Colômbia com consentimento prévio dos pacientes.

Resultados

Na busca inicial na base de dados PubMed utilizando o termo “tatoo”, foram encontrados 6.359 resultados. Contudo, ao utilizar termos de busca mais específicos como “tattoo”, “complications” e “skin”, o conjunto de artigos foi limitado a 391. Além disso, foram incorporadas algumas referências a artigos e informações locais da América Latina e da Colômbia sobre complicações em tatuagens. Após análise dos artigos, 80 deles atenderam aos objetivos da busca e foram incluídos na revisão.

Epidemiologia

A prática de tatuagens ocorre principalmente entre adolescentes e adultos jovens, mas tem ganhado popularidade em todas as faixas etárias. A prevalência de tatuagens varia significantemente entre as diferentes regiões do mundo e não existem dados oficiais que indiquem a percentagem da população global com tatuagens. Segundo pesquisas realizadas por portais de estatísticas como o Statista, aproximadamente 30% dos norte‐americanos têm tatuagens. Na Colômbia, uma pesquisa realizada pelo portal Cifras y Conceptos em 2020 revelou que 6% da população com mais de 35 anos têm tatuagens, enquanto 19% dos colombianos entre 25 e 34 anos e 47% das pessoas entre 18 e 24 anos têm tatuagens. Verificou‐se que até 23% dos indivíduos que fazem uma tatuagem não ficam satisfeitos com o resultado.1

Com o aumento da prática da tatuagem, há um número crescente de reações adversas, frequentemente observadas pelos médicos, mas que são menos conhecidas do público. Em geral, essas reações adversas não são potencialmente fatais, mas podem afetar significantemente a qualidade de vida e causar desfiguração. Alguns estudos descrevem que até 2,1% dos pacientes que fazem tatuagens apresentam algum tipo de complicação,6 mas acredita‐se que a taxa real possa ser maior em virtude do subdiagnóstico, pois muitas pessoas não procuram orientação médica ou se automedicam. Na verdade, alguns estudos relataram taxas de até 67% de reações adversas cutâneas.7 O pigmento mais utilizado nas tatuagens é o preto, mas as reações adversas ocorrem mais comumente em resposta ao pigmento vermelho. O pigmento verde está menos frequentemente implicado em reações de tatuagem, mas foi relatado que piora as reações cutâneas em pacientes durante testes de contato.5

Regulamentação na Colômbia e no mundo

Embora os pigmentos utilizados nas tintas de tatuagem devam ser aprovados pela Lei Federal de Alimentos, Medicamentos e Cosméticos antes de serem comercializados, a Food and Drug Administration (FDA) não regulamentou seu uso em virtude da prioridade de outras questões de saúde pública e da falta de evidências de problemas de segurança específicos relacionados a esses pigmentos. A FDA classifica as tintas para tatuagem como cosméticos e toma medidas para prevenir problemas de segurança e avaliar a gravidade dos eventos adversos e a segurança dos pigmentos caso sejam identificados problemas de segurança.

Na Colômbia, a regulamentação da prática da tatuagem segue os mesmos requisitos dos estabelecimentos cosméticos, conforme Resolução 2.263 de 2004 do Ministério da Saúde da Colômbia. A regulamentação limita‐se aos requisitos de abertura, funcionamento, biossegurança e treinamento, mas não se estende à vigilância de eventos adversos relacionados aos pigmentos para tatuagem.8,9

Pigmentos para tatuagem

Os pigmentos são suspensões que contêm sais metálicos e compostos orgânicos em um veículo líquido, como água, álcool e glicerina. No passado, eram ricos em sais metálicos, como o sulfeto de mercúrio, responsável por muitas reações adversas. Atualmente, esses componentes ainda estão presentes, mas em quantidades menores que variam dependendo da cor do pigmento. O de cor preta contém óxido de zinco e carbono; o pigmento branco contém carbonato de chumbo, dióxido de titânio, sulfato de bário e óxido de zinco; o pigmento vermelho contém sulfeto de mercúrio (cinábrio), seleneto de cádmio (vermelho de cádmio), terra de siena, hidrato férrico (ocre vermelho) e corantes orgânicos; o pigmento marrom contém óxido de ferro (ocre); o pigmento amarelo contém amarelo cádmio, ocre, amarelo açafrão e amarelo cromo; o pigmento verde contém óxido de cromo, cromato de chumbo, corantes de ftalocianina, ferrocianetos e ferricianetos; o pigmento azul é composto de azul cobalto, ftalocianina de cobalto e aluminato de cobalto; o pigmento roxo contém pirofosfato de amônio e manganês, sais de alumínio e dioxazina/carbazol.10,11 Atualmente, muitos desses componentes estão sendo substituídos por pigmentos azoicos (usados em impressoras ou tintas automotivas) por serem mais coloridos e resistentes ao desbotamento.12 Entretanto, eles podem conter impurezas como aminas aromáticas.13 Antimônio, cádmio, chumbo, cromo, cobalto, níquel e arsênico podem estar presentes como contaminantes.14

Sais metálicos inorgânicos ou pigmentos vegetais misturados com cinzas de cigarro ou outros tipos de tintas são usados por tatuadores amadores inexperientes, com maior risco de eventos adversos.15 A maioria dos componentes utilizados nas tatuagens permanentes são tóxicos, mutagênicos ou cancerígenos. Como resultado, podem ocorrer reações adversas com ampla gama de manifestações que podem aparecer imediatamente ou anos após a realização da tatuagem.16 As tatuagens superficiais de henna apenas tingem o estrato córneo, sem introduzir pigmento na derme. Essas tatuagens contêm aditivos como suco de limão ou beterraba, casca de noz, açúcar e parafenilenodiamina, que aceleram o processo de fixação e melhoram a duração da tatuagem, durando de uma a três semanas.17,18

Mecanismo fisiopatológico

O procedimento envolve o rompimento da barreira cutânea por meio da aplicação repetitiva de agulhas manualmente ou por máquinas elétricas, seguida da deposição de partículas coloridas exógenas abaixo da junção dermoepidérmica a uma profundidade de 1–3mm, atingindo a derme papilar e reticular. A ruptura dos capilares superficiais durante as punções provoca leve sangramento que se mistura com a tinta. As partículas coloridas são pouco solúveis e altamente resistentes à degradação enzimática, o que perpetua sua presença na derme. A ruptura da membrana basal e a necrose de algumas células dérmicas e epidérmicas produzem a resposta inflamatória aguda durante as primeiras 2 horas após o procedimento, quando as células polimorfonucleares fagocitam o pigmento. Isso se manifesta clinicamente como edema transitório. Após 24 horas, o pigmento se acumula nos fagossomos citoplasmáticos de queratinócitos, histiócitos, mastócitos e fibroblastos. Durante o primeiro mês após o procedimento, antes da regeneração da membrana basal, parte do pigmento é eliminado por via transepidérmica e pode ser encontrado em queratinócitos, macrófagos e fibroblastos. Durante essa fase de cicatrização, alguns microrganismos patogénicos podem infectar a pele. Uma vez regenerada a membrana basal, não ocorre mais eliminação transepidérmica, reduzindo o risco de complicações infecciosas. Após a resposta aguda do hospedeiro ocorre uma reação ao material estranho (tinta), envolvendo inicialmente uma resposta imune mediada por células, caracterizada histopatologicamente por denso infiltrado inflamatório linfocitário na derme. Partículas maiores não são transportadas para outros locais anatômicos e tornam‐se residentes na derme, onde são sequestradas por células mononucleares, fibroblastos e tecido extracelular. Partículas menores de tinta penetram mais profundamente na derme e são reconhecidas pelas células de Langerhans, que eventualmente as transportam para os gânglios linfáticos, gerando resposta linfocítica reacional. Clinicamente, apresenta‐se como linfadenopatia e, na histopatologia, é representada pela presença de pigmento nos gânglios linfáticos com abundantes histiócitos e células de Langerhans no paracórtex (linfadenopatia dermatopática).5,19,20 Respostas exageradas ou desreguladas, bem como a presença de substâncias tóxicas, geram as complicações citadas a seguir.

Manifestações clínicas

As reações cutâneas adversas podem apresentar‐se de maneira diversa, incluindo edema, reações alérgicas, prurido, dor local, eritema, sangramento, formação de pápulas, nódulos, dor intensa e, raramente, neoplasias. Além disso, tatuagens temporárias à base de hena podem causar reações eczematosas agudas que progridem para despigmentação, cicatrizes hipertróficas ou reações liquenoides mais graves.21 Categoricamente, essas reações podem ser divididas em cinco grupos: inflamatórias, infecciosas, neoplásicas, estéticas e diversas. As reações inflamatórias são ainda categorizadas histopatologicamente em padrão liquenoide, dermatite espongiótica, padrão granulomatoso, pseudolinfoma, hiperplasia pseudoepiteliomatosa, padrão esclerodermiforme/morfeiforme, entre outros.16 Em revisão sistemática, constatou‐se que dentre todas as complicações associadas às tatuagens, as reações granulomatosas representaram 48,48%, as reações infecciosas 21,21% e as reações alérgicas 12,12%.22

Complicações inflamatóriasEdema transitório

O edema transitório é reação inevitável e considera‐se que até 1/3 dos indivíduos tatuados podem apresentar essa complicação menor.23 Manifesta‐se como endurecimento da área tatuada e pode ou não ser acompanhada de prurido, alteração na pigmentação da pele, focos de hemorragia intradérmica, entre outros, que se resolvem progressivamente no período de duas a três semanas após a injeção do pigmento. Essas manifestações podem resultar do trauma de centenas de perfurações de agulha, irritação pelo uso de álcool ou reação inflamatória aguda ao pigmento e/ou diluente, levando à ruptura da membrana basal epidérmica e necrose parcial das células dérmicas e epidérmicas.24,25

Reações alérgicas/imunomediadas

A dermatite de contato alérgica é caracterizada por lesões eczematosas, hiperceratóticas ou ulcero‐necróticas na área tatuada, que podem ser fotossensibilizadas em virtude da alteração dos pigmentos por meio da decomposição ultravioleta (UV) ou haptenização de antígenos. A haptenização ocorre quando a luz UV afeta os pigmentos e altera sua composição química, tornando‐os reconhecíveis como substâncias estranhas e desencadeando uma resposta imunológica. Isso pode resultar em erupções eritematosas, vesiculares ou esfoliativas.26 Apesar da transição para pigmentos azoicos, as reações de hipersensibilidade em tatuagens ainda são atribuídas principalmente à presença de mercúrio nos pigmentos vermelhos.16,27 Em relação a outros pigmentos, é difícil confirmar o alérgeno responsável por meio de testes de contato em virtude da falta de listas precisas de ingredientes e alérgenos comparáveis para testes, e os resultados geralmente são negativos.28 Isso reforça a ideia de que a haptenização do pigmento seja uma etapa necessária na patogênese das reações adversas.28 É importante observar que o principal diagnóstico diferencial para essa reação é o pseudolinfoma, que geralmente ocorre por conta de mais de um pigmento de tatuagem.16

Doenças crônicas da pele

As tatuagens podem desencadear o aparecimento de novas lesões em indivíduos com dermatoses preexistentes. Essas lesões geralmente aparecem alguns dias a semanas após a tatuagem, e podem persistir por vários meses.29 Doenças cutâneas crônicas como psoríase, vitiligo, granuloma anular, líquen plano, líquen escleroso, pioderma gangrenoso, lúpus eritematoso, morfeia e doença de Darier compartilham uma característica comum: as manifestações cutâneas podem ser reproduzidas em áreas de trauma focal (fenômeno isomórfico de Koebner).5,27 Pacientes com dermatite atópica podem desenvolver alergia de contato e reações de fotossensibilidade que desencadeiam reações eczematosas ou pioram exacerbações.27 Do mesmo modo, foi relatado que pacientes com pioderma gangrenoso preexistente desenvolvem úlceras semelhantes no local da tatuagem, especialmente nas extremidades inferiores, em virtude do fenômeno de patergia.30,31 É importante considerar a recomendação de que pacientes com dermatoses preexistentes se abstenham de fazer tatuagens ou sejam avaliados por dermatologista antes de fazê‐lo, pelo risco potencial de agravar a doença subjacente.

Reações papulonodulares

Ocorrem meses ou anos após a tatuagem e estão principalmente associadas a reações do tipo corpo estranho; aproximadamente 29,3% dos casos estão associados à sarcoidose cutânea ou sistêmica (fig. 1). As reações cutâneas granulomatosas associadas a tatuagens podem ser uma apresentação inicial de doença sistêmica como a sarcoidose, necessitando de estudos adicionais como radiografia de tórax ou tomografia computadorizada e exames laboratoriais.32 O mecanismo de indução da sarcoidose em indivíduos tatuados pode ser a sobrecarga pigmentar, que pode ocorrer nas bordas ou cantos da tatuagem onde a densidade pigmentar é maior do que em outras áreas, ou nos casos em que haja introdução repetida de material estranho. Isso poderia levar à exposição crônica do sistema imunológico ao pigmento de tatuagem, resultando em inflamação granulomatosa sustentada do tipo corpo estranho e subsequente desenvolvimento de autoimunidade focal em indivíduos geneticamente suscetíveis ao desenvolvimento de sarcoidose. Isso explica o período de latência frequentemente prolongado entre a realização da tatuagem e o aparecimento dos sintomas clínicos.33,34 Sarcoidose foi detectada em tatuagens de pacientes que foram tratados com interferon por qualquer motivo. Por essa razão, sugere‐se que indivíduos com histórico de sarcoidose evitem tatuagens se estiverem em tratamento com interferon. Pápulas e nódulos eritemato‐violáceos endurecidos, assintomáticos ou pruriginosos na área tatuada (fig. 2) também podem ocorrer secundários a líquen plano, pseudolinfoma, papulose linfomatoide, linfomas, entre outros, com diagnóstico a ser confirmado pela histopatologia.35

Figura 1.

Lesões papulonodulares após tatuagem cosmética nas sobrancelhas. O diagnóstico final foi sarcoidose. Arquivo fotográfico do Serviço de Dermatologia da Universidad de Antioquia.

(0.07MB).
Figura 2.

Lesões papulonodulares sobre tatuagem preta e vermelha na região lombar inferior. O diagnóstico histopatológico foi pseudolinfoma. Arquivo fotográfico do Serviço de Dermatologia da Universidad de Antioquia.

(0.15MB).
Vasculite

A relação não é clara; entretanto, foram relatados casos isolados de vasculite de hipersensibilidade. É importante descartar outras causas de vasculite, como infecção, medicamentos, neoplasias malignas ou doenças sistêmicas.36

Classificação histopatológica das complicações inflamatórias decorrentes de tatuagensPadrão inflamatório liquenoide

É a reação tecidual de hipersensibilidade mais comum que pode ocorrer em resposta a pigmento de qualquer cor, com predileção pelo vermelho devido a presença de componentes como níquel, mercúrio e cádmio, apresentando‐se até mesmo como lesões verrucosas.37 As reações liquenoides podem ser causadas por líquen plano ou sobrepor‐se a reações alérgicas e, por vezes, é difícil distinguir entre essas duas etiologias, tornando crucial a correlação clínica. Às vezes, o padrão inflamatório liquenoide está associado ao fenômeno isomórfico de Koebner em pacientes com líquen plano não diagnosticado; portanto, quando for encontrado, outras localizações anatômicas devem ser examinados.38,39 Na histopatologia, é caracterizado por infiltrado inflamatório dérmico linfocitário em faixa subepidérmica, com alterações de interface tais como degeneração vacuolar da camada basal da epiderme e queratinócitos disceratóticos40 (fig. 3).

Figura 3.

Padrão liquenoide. Hiperplasia epidérmica, ortoceratose, camada de Malpighi com espongiose e ceratinócitos disceratóticos dispersos. Degeneração vacuolar da camada basal da epiderme. Na derme, há infiltrado inflamatório em faixa subepidérmica com alguns corpos citoides contendo pigmento preto (Hematoxilina & eosina, [A] 100×, [B] 400×). Arquivo fotográfico do Laboratório de Dermatopatologia da Seção de Dermatologia da Universidad de Antioquia.

(0.83MB).
Dermatite espongiótica

Essa reação pode ser encontrada na fase aguda após a tatuagem (edema transitório) ou pode ser manifestação de resposta alérgica. Na histopatologia, é caracterizada por edema epidérmico intercelular (eczema) acompanhado por infiltrado inflamatório dérmico linfocitário crônico misto ou não, que pode se sobrepor ao padrão liquenoide41,42 (fig. 4).

Figura 4.

Dermatite espongiótica. Espessura da epiderme preservada com espongiose e alguns ceratinócitos disceratóticos. Degeneração vacuolar da camada basal da epiderme. Pigmento preto é identificado na derme (Hematoxilina & eosina, [A] 100×, [B] 400×). Arquivo fotográfico do Laboratório de Dermatopatologia da Seção de Dermatologia da Universidad de Antioquia.

(0.8MB).
Padrão inflamatório granulomatoso

Infiltrado inflamatório composto por histiócitos epitelioides, células gigantes multinucleadas e infiltrado linfocitário e de células polimorfonucleares variável, que podem se organizar em diferentes padrões, dos quais o granuloma tipo por corpo estranho e o granuloma sarcoide são os mais comuns. Granulomas tipo por corpo estranho são caracterizados por células gigantes do tipo por corpo estranho carregadas de pigmento. A sarcoidose é definida por granulomas epitelioides não caseosos com pouca ou nenhuma resposta inflamatória concomitante43 (fig. 5). Colorações especiais e/ou culturas devem ser realizadas para descartar infecção fúngica ou micobacteriana. Granulomas com necrose central (tuberculoides) são observados principalmente na tuberculose e na hanseníase, embora também tenham sido descritos em resposta ao óxido férrico e aos sais de cromo em tatuagens cosméticas. Reações do tipo granuloma anular e necrobiose lipoídica são mais raras.16,27,38 Em um caso descrito, foi observada doença semelhante a Rosai‐Dorfman com denso infiltrado inflamatório linfocitário e histiocítico na derme. Foram encontrados histiócitos abundantes com emperipolese de células inflamatórias. Entretanto, diferentemente da doença de Rosai‐Dorfman, não houve envolvimento de linfonodos, o que é um achado característico dessa doença.44

Figura 5.

Inflamação granulomatosa do tipo sarcoide. (A) Lesões papulonodulares em tatuagem na região escapular direita. (B) Infiltrado granulomatoso do tipo sarcoide associado a pigmento de cor preta (Hematoxilina & eosina, 400×). Estudos sistêmicos revelaram sarcoidose. Arquivo fotográfico do Laboratório de Dermatopatologia da Seção de Dermatologia da Universidad de Antioquia.

(0.71MB).
Pseudolinfoma

O pseudolinfoma é reação clinicamente benigna caracterizada na histopatologia por densos infiltrados linfocitários dérmicos nodulares ou infiltrados liquenoides em faixa subepidérmica. Estudos imuno‐histoquímicos podem mostrar a presença de células B e T com imunofenótipo normal, e estudos de rearranjo genético revelarão populações de linfócitos policlonais.45 A patogênese é incerta; no entanto, foi relatado que ocorre frequentemente em áreas de tatuagens com pigmento vermelho, o que induz estimulação antigênica crônica, resultando em proliferação policlonal de células linfoides B e T. Embora a transformação maligna seja rara, foram descritos casos de linfomas de células B associados a tatuagens – portanto, recomenda‐se seguimento rigoroso. O diagnóstico diferencial inclui reações alérgicas, linfomas de células B e T, papulose linfomatoide e infecções.46,47

Hiperplasia pseudoepiteliomatosa

É padrão reativo caracterizado por hiperplasia epidérmica acentuada acompanhada de hiperceratose folicular e inflamação dérmica variável, composta por linfócitos e plasmócitos.48 Pode ser desencadeada por estímulos como irritação crônica, cicatrizes, trauma e dermatoses inflamatórias ou infecciosas inespecíficas, apresentando‐se entre duas semanas a três meses após a tatuagem. Deve ser diferenciada de neoplasias, como ceratoacantoma e carcinoma espinocelular.49

Padrão semelhante a esclerodermia/morfeia

É caracterizado por esclerose e/ou fibrose dérmica, que pode ser secundária a doença subjacente do tecido conjuntivo ou representar o desenvolvimento de fibrose dérmica em um cenário de inflamação crônica ou hipersensibilidade50 (fig. 6).

Figura 6.

Padrão esclerodermiforme/similar à morfeia. A epiderme parece inalterada em espessura. Na derme observa‐se fibrose com ausência de anexos cutâneos associada à deposição de pigmento de cor preta (Hematoxilina & eosina, [A] 100×, [B] 400×). Arquivo fotográfico do Laboratório de Dermatopatologia da Seção de Dermatologia da Universidad de Antioquia.

(0.85MB).

Outros padrões histopatológicos descritos incluem dermatose psoriasiforme, vasculítica e neutrofílica.

Complicações infecciosas

Em virtude do rompimento da barreira física e imunológica da pele e da alteração do ecossistema cutâneo, as tatuagens facilitam a inoculação de microrganismos patogênicos na derme, aumentando o risco de complicações infecciosas, principalmente em pacientes imunossuprimidos. Em ambientes informais com falta de higiene, o risco é maior. As infecções podem ser de origem bacteriana, viral, fúngica, micobacteriana e, mais raramente, parasitária. Por isso, em alguns países, de acordo com as leis e regulamentos locais, indivíduos tatuados estão proibidos de doar sangue por períodos que variam de quatro meses a um ano após fazerem a tatuagem. Na Colômbia, o tempo mínimo é de seis meses.51 Quando a técnica é realizada por tatuador profissional experiente, utilizando técnicas higiênicas e estéreis, em pele saudável e com cuidados pós‐procedimento adequados, o risco é muito baixo.6

Infecções bacterianas

Estima‐se que complicações infecciosas bacterianas afetem 1% a 5% dos indivíduos tatuados.14 As mais frequentemente relatadas incluem impetigo, foliculite,52 furunculose, abscessos, ectima, celulite, erisipela e gangrena. Os principais agentes causadores são Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Clostridium difficile e Pseudomonas aeruginosa.53 As manifestações clínicas geralmente aparecem dentro de alguns dias a algumas semanas após a tatuagem e podem incluir dor local, eritema, edema, febre e, em alguns casos, secreção purulenta. Alguns estudos relataram que até 28% dos frascos de tinta para tatuagem são fechados incorretamente e 10% podem estar contaminados com bactérias patogênicas e não patogênicas, representando risco significante de reações adversas a essa prática.54 A transmissão da sífilis ao fazer tatuagens é anedótica e foi descrita no passado em virtude da contaminação com saliva de tatuadores com sífilis. Também foram relatados casos de sífilis secundária em áreas tatuadas, embora atualmente sejam raros.55,56 Em geral, as infecções bacterianas são facilmente tratáveis e o tratamento não difere significantemente de outras condições infecciosas.16

Infecções micobacterianas

As micobactérias não tuberculosas são onipresentes na água e podem infectar pigmentos de tatuagem quando o pigmento cinza é preparado diluindo o pigmento preto com água da torneira não estéril ou não destilada. Além disso, a diluição do pigmento reduz a eficácia antimicrobiana de quaisquer conservantes que possam estar presentes.57 As micobactérias isoladas com maior frequência incluem Mycobacterium chelonae, M. haemophilum, M. abscessus, M. immunogenum, M. massiliense e M. fortuitum.58 Clinicamente, podem ser observadas pápulas, pústulas ou nódulos ulcerados limitados à área tatuada.59

Em áreas onde a hanseníase é endêmica, pode ocorrer inoculação cutânea com M. leprae, e as manifestações podem aparecer décadas após a inoculação.60 Em 2002, Ghorpade et al. descreveram 31 casos de hanseníase inoculados através de tatuagem e estabeleceram os seguintes critérios diagnósticos: 1) aparecimento da primeira lesão de hanseníase após a tatuagem, no mesmo local; 2) presença de lesão única de hanseníase em uma única marca de tatuagem; 3) evidência histopatológica de hanseníase e pigmento de tatuagem dérmica; 4) ausência de qualquer doença de pele preexistente; 5) demonstração de M. leprae no instrumento de tatuagem por meio de esfregaços ou inoculação na pata de camundongo, se possível.60

Infecções por M. tuberculosis ou M. bovis também foram relatadas após tatuagem, com manifestações clínicas aparecendo duas a quatro semanas após a inoculação. Caracterizam‐se pela formação de pápulas ou nódulos eritematosos que evoluem para úlceras superficiais (cancro tuberculoso), acompanhadas de linfadenopatia regional indolor. Em pacientes imunocomprometidos, pode ocorrer progressão para lúpus vulgar e tuberculose cutânea verrucosa, ou mesmo disseminação hematogênica.6,61

Essas infecções devem ser consideradas quando os pacientes apresentam reações cutâneas décadas após a tatuagem ou em pacientes que foram tatuados na prisão ou em ambientes onde não são utilizadas técnicas estéreis. Os testes diagnósticos incluem biopsia, cultura de tecido e reação em cadeia da polimerase para micobactérias. Colorações especiais para micobactérias em biopsias são úteis quando positivas, mas não são suficientes para descartar infecção. O teste tuberculínico cutâneo também tem grande valor diagnóstico.16,27

Infecções virais

Algumas infecções virais podem ser transmitidas por instrumentos contaminados e pigmentos utilizados durante a tatuagem. Os mais frequentemente descritos incluem HIV, hepatite B (HBV) e hepatite C (HCV), embora o risco de transmissão sob condições ideais de biossegurança seja muito baixo.5,62 Houve relatos de aparecimento de verrugas em locais de tatuagem, com alguns casos desencadeados por queimaduras solares intensas. Postulou‐se que a imunossupressão local induzida pela radiação UV possa reativar o papilomavírus humano (HPV, do inglês human papillomavirus). Portanto, uma recomendação razoável é proteger a pele recém‐tatuada da exposição aos raios UV.27,63 Os sorotipos mais comuns de HPV são 3, 10, 27, 28, 47 e 49.23 A infecção pelo vírus do molusco contagioso pode ocorrer semanas ou meses após a tatuagem e, quando se espalha, pode ocorrer no contexto de infecção por HIV.27 O vírus herpes simplex tipo 1 (HSV‐1) pode causar infecção primária durante o procedimento ou durante a fase de cicatrização. Em pacientes com histórico de infecção por HSV‐1, ele pode ser reativado, o que é conhecido como “herpes compunctorum”.64 Outras infecções virais possivelmente relacionadas à tatuagem são molusco contagioso, rubéola e vaccínia. Deve‐se notar que várias dessas condições infecciosas estão diminuindo em virtude das práticas de vacinação nas fases iniciais da vida e do aumento do uso de técnicas assépticas que atenuam o risco de transmissão viral.5,65

Infeções fúngicas

Infecções fúngicas cutâneas em áreas tatuadas são muito raras, embora alguns casos de micose, pitiríase versicolor, candidíase, esporotricose, aspergilose, zigomicose ou infecções por Acremonium tenham sido descritos.27,59 Micoses superficiais podem ocorrer durante o processo de cicatrização da tatuagem; o principal agente etiológico é Microsporum canis, um dermatófito isolado do pelo de animais domésticos.23

Infecções parasitárias

São extremamente raras. Alguns casos de leishmaniose cutânea foram relatados após tatuagens em indivíduos com leishmaniose visceral ou HIV.27

Complicações neoplásicas

Algumas neoplasias cutâneas foram descritas em associação com tatuagem, embora existam dados epidemiológicos limitados para apoiar essa relação causal. As neoplasias benignas relatadas incluem dermatofibromas (fig. 7), ceratose seborreica, cistos epidérmicos, miliária e hiperplasia pseudoepiteliomatosa. No entanto, acredita‐se que essas neoplasias sejam subnotificadas, pois raramente são publicadas.49,66 Outras neoplasias relatadas com mais frequência incluem melanoma,67 carcinoma basocelular,68 carcinoma espinocelular69 e ceratoacantoma.70,71 Também foram relatados casos raros de dermatofibrosarcoma protuberans, leiomiossarcoma cutâneo e linfoma cutâneo.72 Melanoma e carcinomas basocelulares foram relatados principalmente em tatuagens pretas, azuis escuras ou outras tatuagens de cor escura, enquanto carcinomas espinocelulares, ceratoacantomas e hiperplasia pseudoepiteliomatosa foram mais frequentemente associados a tatuagens vermelhas.72 A patogênese pode ser multifatorial, dada a presença de substâncias cancerígenas no pigmento da tatuagem, como aminas aromáticas e hidrocarbonetos aromáticos policíclicos;14 o trauma induzido pelo procedimento de tatuagem; a resposta inflamatória crônica a materiais estranhos na pele; radiação UV; e predisposição genética. Além disso, a remoção de tatuagens a laser para quebrar o pigmento em segmentos menores poderia liberar ainda mais carcinógenos, que podem ficar retidos no sistema reticuloendotelial do hospedeiro. Além disso, acredita‐se que quando uma tatuagem é aplicada sobre um nevo, o trauma e as substâncias cancerígenas podem induzir displasia.72 Embora esses resultados possam ser coincidentes, algumas séries de casos demonstraram a ocorrência de neoplasias em tatuagens em idade mais jovem em comparação com dados epidemiológicos na população em geral, justificando mais estudos para estabelecer essa associação.71,73 Entretanto, é aconselhável que pacientes com lesões melanocíticas ou fatores de risco para melanoma evitem fazer tatuagens sobre lesões pigmentadas, e seria ideal que os tatuadores estivessem atentos a essas complicações.

Figura 7.

Dermatofibroma. Derme contendo neoplasia de células fusiformes, não encapsulada com discreta atipia citológica, circundada por pigmento de cor preta. A epiderme apresenta hiperplasia pseudoepiteliomatosa (Hematoxilina & eosina, [A] 40×, [B] 100×). Arquivo fotográfico do Laboratório de Dermatopatologia da Seção de Dermatologia da Universidad de Antioquia.

(0.95MB).
Complicações cosméticas

A insatisfação com a tatuagem uma vez que ela pode distorcer a aparência da pele normal é a complicação cosmética mais comum. A injeção de pigmento muito profundamente na gordura subcutânea pode causar migração de pigmento para a pele circundante fora das bordas da tatuagem original, resultando em contornos distorcidos ou no fenômeno de “explosão”, que pode ocorrer imediatamente após a conclusão da tatuagem.74,75 Como uma tatuagem é considerada um trauma maciço para a pele, ela pode, raramente, induzir a formação de cicatrizes hipertróficas e queloides.76

Complicações diversasComplicações neurossensoriais

Dor e prurido intenso podem ocorrer após a tatuagem e têm sido associados ao possível envolvimento de ramos nervosos cutâneos, especialmente fibras C dos nervos sensoriais.77

Complicações cutâneas durante ressonância magnética

Durante a ressonância magnética (RM) podem ocorrer manifestações cutâneas na área tatuada, como irritação na pele, edema e sensação de queimação. Isso pode ser causado pelo óxido de zinco presente nos pigmentos de tatuagem ou por metais com propriedades ferromagnéticas capazes de conduzir correntes e aquecer tecidos adjacentes.78,79 Além disso, os pigmentos metálicos nas tintas podem interferir na qualidade da RM e causar artefatos na imagem. Deve‐se enfatizar que as tatuagens não são contraindicação para a realização de RM.16

Reações fotoinduzidas

Reações relacionadas à exposição à luz solar foram encontradas em até 20% dos casos.80 Clinicamente, elas se manifestam como lesões eritematosas e edematosas, descritas principalmente em tatuagens contendo sulfeto de cádmio, que geralmente está presente nos pigmentos amarelos e vermelhos tradicionais.6 Acredita‐se que o mecanismo envolva a indução de espécies reativas que interagem com DNA, proteínas ou lipídios, comprometendo sua função normal e mediando sintomas como dor, prurido ou morte celular.81

Tratamento

A remoção de tatuagens é um processo trabalhoso, potencialmente insatisfatório e problemático. A modalidade de tratamento depende da gravidade e localização das lesões. As abordagens terapêuticas para lesões cutâneas localizadas envolvem principalmente a aplicação de corticosteroides tópicos, corticosteroides intralesionais e sistêmicos, evitando a exposição à luz ultravioleta. O tratamento oral com anti‐histamínicos pode ser útil em casos de complicações agudas sintomáticas. Em casos graves, podem ser empregadas dermoabrasão, crioterapia, excisão cirúrgica, destruição química e ablação a laser. No entanto, o tratamento deve ser direcionado para abordar a lesão cutânea subjacente ou de novo que surge após a aplicação da tatuagem. Nas complicações infecciosas, o tratamento é direcionado ao agente causador. No caso do molusco contagioso, pode ocorrer involução espontânea; caso contrário, a remoção com cureta ou agulha fina é bem tolerada. As verrugas podem ser tratadas com criocirurgia, eletrocirurgia e laser; tratamento tópico com ceratolíticos (ácido salicílico e retinóides tópicos), imiquimode, 5‐fluorouracil, terapia fotodinâmica e hidróxido de potássio também são opções válidas. As infecções fúngicas superficiais podem ser tratadas com terbinafina e imidazóis tópicos ou sistêmicos, dependendo da gravidade da doença. Na presença de infecções bacterianas, é importante administrar tratamento antibiótico direcionado com base na doença específica e no patógeno isolado nas culturas.22,23 As reações fotoinduzidas são tratadas como qualquer outra reação fototóxica, e medidas preventivas, como cobrir tatuagens ao abrigo de luz ultravioleta ou uso de protetor solar são recomendados.16

Conclusões

As tatuagens são uma prática muito popular, mas são mal regulamentadas, aumentando o risco de reações adversas. Embora raras, essas reações podem causar desconforto e prejudicar a aparência da pele. O pigmento vermelho causa mais frequentemente reações adversas, mas pigmento de qualquer cor pode causá‐las. Os indivíduos devem ser orientados a consultar um dermatologista antes de fazer tatuagem, principalmente aqueles com dermatoses crônicas, pois podem piorar após o procedimento. Além disso, a tatuagem em áreas com cicatrizes não é recomendada, pois pode aumentar o risco de desenvolvimento de sarcoidose. As reações inflamatórias, especialmente as granulomatosas, são bem descritas. Na presença de complicações cutâneas, recomenda‐se a realização de mais estudos para investigação de doenças sistêmicas como a sarcoidose. Pacientes que fazem tatuagens devem tomar medidas de proteção solar. Embora não tenha sido estabelecida relação causal entre tatuagens e neoplasias benignas e malignas, muitos componentes dos pigmentos de tatuagem são cancerígenos, tornando as neoplasias uma complicação grave associada a essa prática. É aconselhável não tatuar sobre nevos preexistentes, pois pode aumentar o risco de desenvolver melanoma. Portanto, biopsias de pele são recomendadas para todas as reações cutâneas a tatuagens, pois algumas podem causar complicações sistêmicas. É importante que os médicos estejam familiarizados com a identificação e o tratamento de complicações em curto e longo prazo. É necessária a conscientização pública sobre os diferentes tipos de tatuagens e suas complicações. Ressalta‐se a necessidade de estudos mais amplos e bem elaborados para estabelecer diretrizes para regulamentação do uso dos pigmentos de tatuagens. Em resumo, é essencial que os pacientes que pensam em fazer tatuagens estejam bem informados sobre os riscos potenciais associados a essa prática, e os profissionais médicos devem ser treinados para prestar cuidados adequados em caso de complicações.

Suporte financeiro

Nenhum.

Contribuição dos autores

David Chalarca‐Cañas: Aprovação da versão final do manuscrito; revisão crítica da literatura; obtenção, análise e interpretação dos dados; redação do manuscrito ou revisão crítica de conteúdo intelectual importante; participação efetiva na orientação da pesquisa; concepção e planejamento do estudo.

Mario A. Caviedes‐Cleves: Aprovação da versão final do manuscrito; revisão crítica da literatura; obtenção, análise e interpretação dos dados; redação do manuscrito ou revisão crítica de conteúdo intelectual importante; participação efetiva na orientação da pesquisa; concepção e planejamento do estudo.

Luis A. Correa‐Londoño: Concepção e planejamento do estudo; obtenção dos dados ou análise e interpretação dos dados; redação do manuscrito ou revisão crítica de conteúdo intelectual importante; participação efetiva na orientação da pesquisa; aprovação da versão final do manuscrito.

Juan Pablo Ospina‐Gómez: Concepção e planejamento do estudo; obtenção dos dados ou análise e interpretação dos dados; redação do manuscrito ou revisão crítica de conteúdo intelectual importante; participação efetiva na orientação da pesquisa; aprovação da versão final do manuscrito.

Margarita M. Velásquez‐Lopera: Concepção e planejamento do estudo; obtenção dos dados ou análise e interpretação dos dados; redação do manuscrito ou revisão crítica de conteúdo intelectual importante; participação efetiva na orientação da pesquisa; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados; aprovação da versão final do manuscrito.

Conflito de interesses

Nenhum.

Agradecimentos

Ao Serviço de Dermatologia da Universidad de Antioquia, fonte do arquivo fotográfico utilizado nesse estudo.

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Como citar este artigo: Chalarca‐Cañas D, Caviedes‐Cleves MA, Correa‐Londoño LA, Ospina‐Gómez JP, Velásquez‐Lopera MM. Tattoos: risks and complications, clinical and histopathological approach. An Bras Dermatol. 2024;99:491–502.

Trabalho realizado na Universidad de Antioquia, Medellin, Colômbia.

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