Neurofibromatose com vitiligo: uma associação incomum e não coexistência?

Prezado Editor,

A neurofibromatose tipo 1 (NF1) é uma doença multissistêmica autossômica dominante causada por uma mutação no gene da neurofibromina 1 que afeta os tecidos derivados da crista neural.¹ Clinicamente, é caracterizada por um espectro de defeitos que inclui tumores neurais, manchas café‐com‐leite, sardas em regiões intertriginosas e defeitos esqueléticos. Vitiligo generalizado raramente foi relatado com neurofibromatose. Aqui, são apresentados dois casos de NF1 associados ao vitiligo e fenômeno halo em neurofibromas.

Paciente do sexo masculino, 28 anos, com diagnóstico prévio de NF1, apresentou‐se em nosso departamento com múltiplas manchas despigmentadas na pele, que começaram a aparecer quatro anos antes. O histórico familiar indicou que sua mãe também apresentava neurofibromatose, sem história de lesões despigmentadas. O exame dermatológico demonstrou a presença de múltiplas máculas marrom‐claro, bem demarcadas, de 5 a 50 mm, presentes no tronco, dorso e membros superiores. Numerosas lesões papulonodulares, sésseis ou pedunculadas cupuliformes, de tamanhos variados, sugestivas de neurofibromas, estavam presentes na face, tronco, região dorsal e membros superiores. Algumas dessas lesões estavam circundadas por um halo despigmentado. Manchas despigmentadas muito bem definidas, compatíveis com diagnóstico de vitiligo, entre 2 e 7 cm, foram observadas na região dorsal, nos cotovelos e no dorso das mãos e dos pés (fig. 1). O paciente também apresentava sardas axilares bilaterais. O exame da íris com lâmpada de fenda indicou a presença de nódulos de Lisch. A dermatoscopia da lesão de vitiligo revelou reduzida rede pigmentar em comparação com a pele normal (fig. 2).

Figura 1.

Máculas café‐com‐leite, neurofibromas com halo perilesional e manchas de vitiligo no dorso.

Figura 2.

A dermatoscopia da borda da lesão mostra reduzida rede pigmentar na lesão em relação à pele normal.

O segundo caso era um paciente do sexo masculino de 35 anos, com diagnóstico prévio de neurofibromatose, que apresentava manchas despigmentadas que envolviam a pele normal e a pele ao redor dos neurofibromas havia um ano. O pai e o irmão do paciente também haviam sido diagnosticados com neurofibromatose. No exame cutâneo, múltiplas lesões papulonodulares cor da pele, em forma de cúpula, de tamanho variável e consistência macia foram observadas na face, no tronco, na região dorsal e nas extremidades. Alguns nódulos apresentavam um halo despigmentado. Múltiplas manchas bem demarcadas, de coloração marrom‐clara, com tamanho de 5 a 20 mm, foram observadas na região dorsal, no tórax e nas extremidades superiores. Áreas de despigmentação nitidamente delimitadas sugestivas de vitiligo e sardas foram observadas tanto na axila quanto no tronco e na região dorsal. A dermatoscopia da lesão mostrou reduzida rede pigmentar.

A NF1 é um dos distúrbios neurocutâneos autossômicos dominantes mais comuns; sua prevalência é estimada em cerca de 1:3.500 indivíduos. Sua expressão clínica é altamente variável; aproximadamente 30% a 50% de todos os pacientes não têm histórico familiar da doença, representam mutações de novo do gene NF1.

Friedrich von Recklinghausen foi o primeiro a descrever as características clássicas da doença, indicando que o tumor cutâneo seria originário dos nervos periféricos. Máculas café‐com‐leite, o primeiro sinal de NF1, representam uma coleção de melanócitos altamente pigmentados na epiderme, originários da crista neural. Essas máculas são observadas em 95% dos pacientes com NF1 na idade adulta. Quanto às alterações pigmentares, a literatura sugere que, como o melanócito produtor de pigmento se origina na crista neural, pode‐se esperar a presença de lesões pigmentares decorrentes de alterações na proliferação e diferenciação dos melanócitos. Estudos em culturas de células apontam que o defeito do gene NF1 afeta a melanogênese nos melanócitos epidérmicos de pacientes com NF1, resultando nas várias alterações hiperpigmentares observadas nessa enfermidade.²

O fenômeno halo é caracterizado pelo desenvolvimento súbito de um halo despigmentado em torno de um nevo congênito, nevo de Spitz, nevo azul, neurofibromas e melanomas. Shin et al.³ descreveram um caso de nevo combinado com alterações vitiligoides e especularam que o processo imunológico envolvido no vitiligo afetava simultaneamente as células do nevo subjacente, causando sua degeneração. Gach et al.⁴ sugeriram que a similaridade clínica e histológica entre os nevos melanocíticos congênitos e os neurofibromas se deve ao fato de que tanto os melanócitos quanto as células de Schwann se originam da crista neural. Os níveis de células T CD8+ ativadas cronicamente são maiores em pacientes com NF1, o que é uma evidência adicional de que, na presença de vitiligo generalizado, o fenômeno halo em neurofibromas se desenvolve como uma resposta imunológica.⁵

Uma extensiva revisão da literatura identificou os seguintes casos de NF1 associada com vitiligo, como vistos na tabela 1. O aparecimento súbito do fenômeno halo em pacientes com neurofibromatose não deve ser tratado como mera coexistência, mas sim como marcador de uma associação muito mais obscura entre neurofibromatose e vitiligo. Novos estudos devem ser feitos para fornecer uma visão mais ampla dessa complexa associação.

Tabela 1.

Casos previamente relatados de neurofibromatose tipo 1 (NF1) associada ao vitiligo

Ano	Autor	Tipo de NF	Tipo de vitiligo	Fenômeno halo associado	Outras características associadas
1992	Singh et al.	NF1	Generalizado	Ausente
2006	Oiso et al.	NF1	Generalizado	Presente
2006	Bukhari et al.	NF1	Generalizado	Ausente	Defeito no osso occipital esquerdo
2006	Yalccin et al.	NF1	Generalizado	Ausente	Tireoidite de Hashimoto, síndrome de Noonan
2008	Nanda	NF1	Generalizado	Ausente
2016	Duman et al.	NF1	Generalizado	Ausente	Coloboma coriorretiniano inferior e pseudoduplicação do disco óptico no olho direito
2016	Reinehr et al.	NF1	Acral	Ausente
2018	Presentes autores	NF1	Generalizado	Presente

Suporte financeiro

Nenhum.

Contribuição dos autores

Sidharth Tandon: aprovação da versão final do manuscrito; elaboração e redação do manuscrito; revisão crítica da literatura; revisão crítica do manuscrito.

Ajeet Singh: aprovação da versão final do manuscrito; concepção e planejamento do estudo; elaboração e redação do manuscrito; obtenção, análise e interpretação dos dados; participação efetiva na orientação da pesquisa; revisão crítica da literatura; revisão crítica do manuscrito.

Pooja Arora: aprovação da versão final do manuscrito; elaboração e redação do manuscrito; revisão crítica da literatura; revisão crítica do manuscrito.

Ram Krishan Gautam: revisão crítica da literatura; revisão crítica do manuscrito.

Conflito de interesses

Nenhum.