Melanoma nodular amelanótico em úlcera de Marjolin na região plantar

Prezado Editor,

Relatamos o caso de paciente do sexo feminino, cor branca, 80 anos de idade, que buscou avaliação dermatológica por lesão no pé esquerdo após trauma local, de crescimento progressivo em dois anos. Ao exame dermatológico, observou‐se lesão nódulo‐tumoral, vegetante, recoberta por crostas hemáticas, na região plantar esquerda, sobrepondo extensa área de deformidades na anatomia do pé, causadas por cicatrização por segunda intenção de queimadura ocorrida na infância (fig. 1). O exame anatomopatológico demonstrou úlcera com proliferação de células fusiformes arranjadas em feixes em diversas direções ocupando derme superficial e profunda e pleomorfismo celular moderado (fig. 2). A imuno‐histoquímica apresentou positividade à proteína S‐100, gp100 e Melan‐A, confirmando melanoma (fig. 3). A associação dos achados clínicos e laboratoriais concluiu pelo diagnóstico de melanoma nodular amelanótico acral sobre cicatriz de queimadura. Os autores encontraram na literatura quatro relatos de casos de melanoma amelanótico surgindo sobre cicatrizes crônicas ao realizarem busca no Pubmed usando termos “burn and amelanotic melanoma” e “Marjolin ulcer and amelanotic melanoma”, evidenciando a raridade de tal apresentação.

Figura 1.

(a) Deformidade anatômica no pé esquerdo e ausência de pododáctilos, causados por queimadura que cicatrizou por segunda intenção na infância. (b) Lesão nódulo‐tumoral, vegetante, com crostas hemáticas, bordas bem delimitadas, pontos enegrecidos e ceratose sobrejacente acometendo planta e face lateral do pé esquerdo.

Figura 2.

(a) Lesão ulcerada com proliferação celular ocupando derme superficial e profunda. (b) Pleomorfismo celular moderado, células fusiformes e epitelioides, núcleos hipercromáticos e nucléolos difíceis de notar.

Figura 3.

A imuno‐histoquímica apresentou positividade ao anticorpo monoclonal Melan‐A, que reconhece proteína específica de diferenciação melanocítica expressa nos melanócitos benignos e malignos.

A lesão foi completamente excisada, assim como os linfonodos ipsilaterais, após confirmação de linfonodo sentinela positivo para melanoma metastático. Exames de imagem evidenciaram alterações sugestivas de metástase nos ossos da face e no crânio. Após oito meses, a paciente evoluiu a óbito.

Úlcera de Marjolin é tumor raro e agressivo que ocorre principalmente na quinta década de vida, prevalecendo nos homens.¹ Surge sobre tecidos cicatriciais, principalmente após queimaduras, ocorrendo em 0,7% a 2% dessas lesões.^1–3 Clinicamente, as lesões surgem sobre cicatriz prévia, como lesão não cicatrizante, ulcerada ou endurecida, de crescimento rápido, podendo tornar‐se exofítica e sangrante. O tipo histológico mais frequente nas úlceras de Marjolin é o carcinoma espinocelular (80%‐90%), seguido pelo carcinoma basocelular (9,6%) e raramente pelo melanoma (2,4%).^1–3 A baixa incidência de melanoma nessas cicatrizes pode ser explicada pelo pequeno número de melanócitos no tecido cicatricial.¹

Na epidemiologia dos melanomas, o tipo nodular representa o segundo mais frequente (cerca de 15% dos melanomas diagnosticados) e 5% dos nodulares são amelanóticos.⁴

O melanoma acral amelanótico apresenta incidência de 1,8% dos casos de melanoma⁴ e manifesta‐se, por vezes, como lesões hiperceratóticas.^2,5

Os diagnósticos de úlcera de Marjolin e melanoma são definidos pela história clínica, exame físico e estudo anatomopatológico. As opções terapêuticas dependem do estadiamento TNM, incluindo cirurgia de excisão com margens amplas até amputação de membros, além de quimioterapia e radioterapia.¹

As cicatrizes são suscetíveis aos traumas por apresentarem falta de organização do colágeno e suprimento vascular comprometido pela fibrose, que obstrui os vasos. A teoria de Virchow atribui a malignização de cicatriz aos traumas repetidos nessa área, que levam a irritação crônica, reepitelização repetida, dano local ao sistema imunológico da pele com redução das células de Langerhans e produção de toxinas na área acometida, além da predisposição genética.^1–3

Apresenta‐se manifestação rara de úlcera de Marjolin, malignizando como melanoma amelanótico acral nodular, reforçando‐se a necessidade de orientação aos pacientes, atenção e seguimento regular das cicatrizes de queimaduras para diagnóstico e tratamento precoces, reduzindo a morbimortalidade.

Suporte financeiro

Nenhum.

Contribuição dos autores

Valentina Lourenço Lacerda de Oliveira: Concepção e planejamento do estudo; elaboração e redação do manuscrito; obtenção, análise e interpretação dos dados; revisão crítica da literatura; revisão crítica do manuscrito.

Lucia Martins Diniz: Aprovação da versão final do manuscrito; participação efetiva na orientação da pesquisa; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados; revisão crítica do manuscrito.

Karla Spelta: Participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados; revisão crítica do manuscrito.

Elton Almeida Lucas: Participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados; revisão crítica do manuscrito.

Conflito de interesses

Nenhum.