Caso para diagnóstico. Ulcerações bilaterais nas falanges distais dos segundos e terceiros quirodáctilos

Prezado Editor,

Paciente do sexo feminino, 60 anos, trabalhando com gastronomia, hipertensa, diabética do tipo 2 e com dislipidemia, referiu parestesia no polegar, no indicador e no dedo médio bilateralmente associada à dor noturna, iniciadas havia três anos. Há dois anos, passou a apresentar lesões cutâneas ulceradas, sangrantes, indolores nos segundos e terceiros quirodáctilos (fig. 1); no terceiro dedo da mão esquerda, havia lesão já cicatrizada. A paciente não apresentava outras lesões cutâneas nem outros sinais sugestivos de hanseníase, como espessamento neural, nem perda de força de outros grupamentos musculares. Apresentava também hipoestesia desses dedos, referindo ausência de dor nos ferimentos profissionais.

Figura 1.

Aspecto clínico. (A) Mão direita – ulceração subungueal no indicador, úlcera com borda calosa na falange distal do dedo médio e atrofia da loja tenar. (B) Mão esquerda – ulceração na falange distal do indicador com diminuição do tamanho da falange e área cicatrizada na falange distal do dedo médio.

O exame neurológico mostrou que o sinal de Tinel estava presente, bem como dor à flexão do punho. A eletroneuromiografia evidenciou grave neuropatia sensitivo‐motora axonal do nervo mediano, a qual comprometia seu segmento distal, com ausência de potencial no teste de neurocondução. Radiografia das mãos evidenciou osteólise de falange distal dos indicadores. Ressonância magnética de punho evidenciou espessamento bilateral do nervo mediano no retináculo (fig. 2 A, B), apresentando espessura normal fora dessa região (fig. 2C); os nervos ulnares apresentaram aspecto normal.

Figura 2.

Ressonância nuclear magnética do punho direito. (A) Corte sagital com espessamento do nervo mediano (setas). (B) Corte axial com espessamento do nervo mediano no túnel do carpo (setas). (C) Nervo de espessura normal fora do túnel do carpo (seta).

Qual o seu diagnóstico?

• a)

  Hanseníase

• b)

  Neuropatia diabética

• c)

  Síndrome do túnel do carpo ulcerativa

• d)

  Dermatite artefacta

Discussão

A síndrome do túnel do carpo (STC) é mononeuropatia focal provocada pela compressão do nervo mediano quando atravessa o túnel osteofibroso do carpo. No caso aqui relatado, o nervo mediu no retináculo esquerdo 18,7 mm² e 22,1 mm² no direito – considera‐se normal até 15 mm², e forma grave da doença acima de 19 mm².¹

A forma idiopática da STC ocorre mais em mulheres, de 40 a 60 anos, e na metade dos casos é bilateral,² semelhante ao caso aqui descrito.

As formas secundárias se dão por traumas, como luxação dos ossos do carpo, ou por alterações articulares do punho, como artrose ou artrites inflamatórias.²

Acometimento cutâneo na STC é raro, tendo sido descrito como forma ulcero‐mutilante em 1979 por Bouvier,³ com alguns relatos na literatura dermatológica,^4–6 geralmente descritas como formas ulcerativas ou ulcero‐mutilantes.

Há um relato português de nove casos em estudo retrospectivo,⁷ confirmados por eletromiografia. Todos começaram com parestesia no segundo e terceiro quirodáctilos, e um caso apresentou dor noturna. Todos os casos radiografados (um terço) apresentavam osteólise das falanges distais. Sete casos (77%) apresentavam ulcerações no segundo e terceiro quirodáctilos, também de maneira semelhante ao caso aqui descrito, e dois casos apresentaram ulceração em apenas um dedo.

As lesões apresentadas por essa paciente são características de neuropatia periférica, com fundo limpo e bordas calosas e sem dor, agravadas provavelmente pela atividade profissional da paciente. A STC deve ser suspeitada sempre que houver acometimento restrito ao segundo e terceiro quirodáctilos. O polegar costuma ser poupado, por ter inervação combinada do nervo radial.⁷

É relevante na dermatologia que se conheça essa enfermidade dado o importante diagnóstico diferencial com hanseníase (apesar de não se poder excluí‐la totalmente), que se encaminhe esses casos para avaliação ortopédica e tratamento, o qual pode ser conservador ou cirúrgico, com a retinaculotomia.⁸

Suporte financeiro

Nenhum.

Contribuição dos autores

Hiram Larangeira de Almeida Jr.: Aprovação da versão final do manuscrito; concepção e planejamento do estudo; elaboração e redação do manuscrito; obtenção, análise e interpretação dos dados; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados; revisão crítica da literatura; revisão crítica do manuscrito.

Fernanda Pinto Garcia: Aprovação da versão final do manuscrito; concepção e planejamento do estudo; elaboração e redação do manuscrito; obtenção, análise e interpretação dos dados; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados; revisão crítica da literatura; revisão crítica do manuscrito.

Laura de Moraes Gomes: Aprovação da versão final do manuscrito; elaboração e redação do manuscrito; obtenção, análise e interpretação dos dados; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados; revisão crítica da literatura; revisão crítica do manuscrito.

Antônia Larangeira de Almeida: Aprovação da versão final do manuscrito; concepção e planejamento do estudo; elaboração e redação do manuscrito; obtenção, análise e interpretação dos dados; revisão crítica da literatura; revisão crítica do manuscrito.

Conflito de interesses

Nenhum.