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ATTR &#40;causada por muta&#231;&#245;es da prote&#237;na precursora transtirretina&#41; e amiloidose Ab2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>M &#40;causada por insufici&#234;ncia renal terminal&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;3</span></a></p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A amiloidose tipo AA &#233; causada por inflama&#231;&#227;o de longa data&#44; como artrite&#44; doen&#231;a inflamat&#243;ria intestinal e infec&#231;&#245;es cr&#244;nicas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> O precursor desse tipo &#233; a prote&#237;na amiloide s&#233;rica da apolipoprote&#237;na A &#40;SAA&#41;&#44; um reagente de fase aguda&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> Doen&#231;a renal&#44; neuropatia auton&#244;mica&#44; envolvimento intestinal&#44; esplenomegalia&#44; hepatomegalia&#44; b&#243;cio e cardiomiopatia s&#227;o os sinais mais comuns dessa forma de amiloidose&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;3</span></a> O envolvimento oral j&#225; havia sido relatado&#44; enquanto les&#245;es cut&#226;neas n&#227;o s&#227;o comuns&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a></p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A amiloidose tipo AA que complica a artrite psori&#225;sica &#233; rara&#59; os dados publicados s&#227;o baseados principalmente em relatos de casos e est&#227;o associados ao aumento da mortalidade&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a> O diagn&#243;stico precoce da amiloidose sist&#234;mica &#233; geralmente realizado por uma bi&#243;psia de aspira&#231;&#227;o de gordura subcut&#226;nea abdominal&#46; No entanto&#44; nos casos de artrite psori&#225;sica&#44; o diagn&#243;stico geralmente parece ser tardio e acontece no est&#225;gio da doen&#231;a renal&#44; 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A paciente apresentava artrite psori&#225;sica e altera&#231;&#245;es t&#237;picas de psor&#237;ase ungueal &#40;<span class="elsevierStyleItalic">pittings</span> e hiperceratose ungueal&#41; desde os&#160;11&#160;anos de idade&#44; com sequelas motoras significativas&#46; Fazia uso de leflunomida e etanercepte havia nove anos&#44; mas a artrite se tornou progressivamente pior&#46; Apresentava&#44; ainda&#44; uve&#237;te anterior bilateral recorrente havia sete anos&#44; e xerostomia por sialadenite cr&#244;nica por&#160;tr&#234;s&#160;anos&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ao exame f&#237;sico&#44; apresentava p&#225;pulas convergindo em placas acastanhadas infiltradas na &#225;rea vulvar e perianal e nas axilas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0005">figs&#46; 1&#44; 2 e 3</a>&#41;&#46; Ao exame articular&#44; havia deformidade articular sim&#233;trica nas m&#227;os&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nos exames laboratoriais&#44; a paciente apresentava anemia com hemoglobina de 10&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dL&#59; prote&#237;nas s&#233;ricas totais 7&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;L&#59; albumina s&#233;rica 3&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;L&#59; globulina s&#233;rica 4&#44;0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;L&#59; VHS 96<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#47;h&#46; A eletroforese de prote&#237;na mostrou um aumento na gamaglobulina&#46; As imunoglobulinas mostraram&#58; IgG 1&#46;808<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dL&#59; IgA 6&#44;0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dL&#59; IgM 84&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dL&#46; A coleta de urina durante&#160;24&#160;horas foi normal&#46; As concentra&#231;&#245;es de creatinina&#44; amilase s&#233;rica e lipase foram normais&#46; A densitometria &#243;ssea evidenciou perda generalizada de densidade &#243;ssea&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O exame histopatol&#243;gico de uma p&#225;pula vulvar e gl&#226;ndula salivar demonstrou um dep&#243;sito de subst&#226;ncia hialina amorfa que corou positivamente com vermelho do Congo&#46; Era birrefringente quando visto por luz polarizada&#44; confirmando o diagn&#243;stico de amiloidose sist&#234;mica nos dois locais &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0020">figs&#46; 4 e 5</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Discuss&#227;o</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A amiloidose sist&#234;mica tem uma incid&#234;ncia de cerca de oito por milh&#227;o de pessoas por ano&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> A amiloidose por AA &#233; mais comum que as outras formas&#44; o que pode ser justificado por sua associa&#231;&#227;o com doen&#231;as infecciosas&#44; principalmente tuberculose&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> No mundo ocidental&#44; a amiloidose AA tornou&#8208;se mais rara com o controle de infec&#231;&#245;es bacterianas&#46; No entanto&#44; outras condi&#231;&#245;es inflamat&#243;rias cr&#244;nicas substitu&#237;ram as infec&#231;&#245;es como a causa mais comum&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a></p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As les&#245;es cut&#226;neas&#44; geralmente observadas na amiloidose sist&#234;mica prim&#225;ria&#44; s&#227;o raras na forma secund&#225;ria&#46; Na revis&#227;o de literatura&#44; encontramos alguns casos de envolvimento oral e cut&#226;neo na amiloidose por AA&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a></p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A etiopatogenia da amiloidose n&#227;o &#233; clara&#46; As condi&#231;&#245;es inflamat&#243;rias levam &#224; express&#227;o de citocinas&#44; particularmente a interleucina 6 &#40;IL&#8208;6&#41;&#44; que causa a superprodu&#231;&#227;o de prote&#237;na SAA pelo f&#237;gado&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> A prote&#237;na SAA geralmente &#233; degradada por enzimas derivadas de mon&#243;citos&#59; portanto&#44; na maioria dos casos&#44; n&#227;o leva &#224; amiloidose&#46; Desse modo&#44; pacientes com amiloidose secund&#225;ria apresentam um defeito enzim&#225;tico e tamb&#233;m apresentaram anormalidade estrutural geneticamente determinada na prote&#237;na SAA&#44; causando resist&#234;ncia &#224; degrada&#231;&#227;o&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a></p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O diagn&#243;stico definitivo de amiloidose sist&#234;mica &#233; feito por bi&#243;psia e colora&#231;&#227;o com vermelho Congo&#44; que exibe birrefring&#234;ncia verde&#8208;ma&#231;&#227; por microscopia de polariza&#231;&#227;o&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> As amiloidoses cut&#226;neas prim&#225;rias n&#227;o apresentam birrefring&#234;ncia verde&#8208;ma&#231;&#227; por microscopia de polariza&#231;&#227;o&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A terapia da amiloidose AA visa reduzir a produ&#231;&#227;o de SAA&#46; Atualmente&#44; os tratamentos dispon&#237;veis s&#227;o corticosteroides&#44; subst&#226;ncias citost&#225;ticas e citocinas de anticorpos monoclonais &#40;TNF e IL&#8208;6&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;6&#8211;10</span></a> Nosso paciente desenvolveu amiloidose sist&#234;mica secund&#225;ria durante o tratamento da doen&#231;a de base com etanercepte&#44; o que mostra que a doen&#231;a foi extremamente agressiva nesse caso&#46; Portanto&#44; o diagn&#243;stico precoce foi essencial para evitar danos a outros &#243;rg&#227;os&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Embora muito raro&#44; &#233; extremamente importante para os dermatologistas e os cl&#237;nicos gerais considerarem a possibilidade de amiloidose sist&#234;mica em pacientes com doen&#231;as inflamat&#243;rias cr&#244;nicas&#44; 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Concep&#231;&#227;o e planejamento do estudo&#59; elabora&#231;&#227;o e reda&#231;&#227;o do manuscrito&#59; revis&#227;o cr&#237;tica da literatura&#59; participa&#231;&#227;o intelectual em conduta proped&#234;utica e&#47;ou terap&#234;utica no caso estudado</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ricardo Romiti&#58; Concep&#231;&#227;o e planejamento do estudo&#59; elabora&#231;&#227;o e reda&#231;&#227;o do manuscrito&#59; revis&#227;o cr&#237;tica da literatura&#59; participa&#231;&#227;o intelectual em conduta proped&#234;utica e&#47;ou terap&#234;utica no caso estudado&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Conflito de interesses</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nenhum&#46;</p></span></span>"
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Vol. 96. Núm. 3.
Páginas 324-327 (1 maio 2021)
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Caso Clínico
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Manifestação de amiloidose sistêmica em um paciente com artrite psoriásica
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Bruno de Castro e Souza
Autor para correspondência
brunocastro1990@hotmail.com

Autor para correspondência.
, Camila Fátima Biancardi Gavioli, Walmar Roncalli Pereira de Oliveira, Ricardo Romiti
Departamento de Dermatologia, Universidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil
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Resumo

A amiloidose sistêmica secundária à artrite psoriásica é rara; os dados publicados são baseados principalmente em relatos de casos e estão associados ao aumento da mortalidade. Apresentamos um paciente com artrite psoriásica de longa data e sialadenite crônica, com resposta inadequada à terapia. O diagnóstico de amiloidose secundária foi realizado por biópsias de lesões cutâneas genitais. Embora muito raro, é importante que os dermatologistas e clínicos gerais considerem a possibilidade de amiloidose em pacientes com doenças inflamatórias crônicas, uma vez que podemos interferir precocemente e melhorar o prognóstico dessa condição.

Palavras‐chave:
Amiloidose sistêmica
Artrite psoriásica
Psoríase
Texto Completo
Introdução

A amiloidose sistêmica é uma doença caracterizada pela deposição extracelular de fibrilas insolúveis formadas por uma proteína precursora solúvel.1–3 Essa fibrila tem uma afinidade pelo corante vermelho do Congo, que mostra uma característica birrefringência verde quando vista sob luz polarizada.1–3 Quatro tipos de amiloidose sistêmica são observadas com mais frequência: AL (causada por discrasia clonal das células plasmáticas), AA (causada por condições inflamatórias), ATTR (causada por mutações da proteína precursora transtirretina) e amiloidose Ab2M (causada por insuficiência renal terminal).1–3

A amiloidose tipo AA é causada por inflamação de longa data, como artrite, doença inflamatória intestinal e infecções crônicas.3 O precursor desse tipo é a proteína amiloide sérica da apolipoproteína A (SAA), um reagente de fase aguda.2 Doença renal, neuropatia autonômica, envolvimento intestinal, esplenomegalia, hepatomegalia, bócio e cardiomiopatia são os sinais mais comuns dessa forma de amiloidose.1–3 O envolvimento oral já havia sido relatado, enquanto lesões cutâneas não são comuns.4

A amiloidose tipo AA que complica a artrite psoriásica é rara; os dados publicados são baseados principalmente em relatos de casos e estão associados ao aumento da mortalidade.5,6 O diagnóstico precoce da amiloidose sistêmica é geralmente realizado por uma biópsia de aspiração de gordura subcutânea abdominal. No entanto, nos casos de artrite psoriásica, o diagnóstico geralmente parece ser tardio e acontece no estágio da doença renal, em decorrência da raridade da amiloidose nessa condição reumatológica.6

Apresentamos aqui um paciente com artrite psoriásica de longa data e sialadenite crônica, com resposta inadequada a múltiplas terapias. O diagnóstico de amiloidose secundária foi realizado por biópsias de lesões cutâneas genitais. Não havia sinais de insuficiência renal.

Relato do caso

Mulher branca, 55 anos de idade, procurou o ambulatório de dermatologia com queixa de lesões escurecidas nas axilas, vulva e região perineal havia três anos. A paciente apresentava artrite psoriásica e alterações típicas de psoríase ungueal (pittings e hiperceratose ungueal) desde os 11 anos de idade, com sequelas motoras significativas. Fazia uso de leflunomida e etanercepte havia nove anos, mas a artrite se tornou progressivamente pior. Apresentava, ainda, uveíte anterior bilateral recorrente havia sete anos, e xerostomia por sialadenite crônica por três anos.

Ao exame físico, apresentava pápulas convergindo em placas acastanhadas infiltradas na área vulvar e perianal e nas axilas (figs. 1, 2 e 3). Ao exame articular, havia deformidade articular simétrica nas mãos.

Figura 1.

Placas hipercrômias infiltradas na vulva.

(0.23MB).
Figura 2.

Pápulas que confluem em placa hipercrômica e infiltrada na região perianal.

(0.26MB).
Figura 3.

Pápulas acastanhadas na axila.

(0.27MB).

Nos exames laboratoriais, a paciente apresentava anemia com hemoglobina de 10,7g/dL; proteínas séricas totais 7,1g/L; albumina sérica 3,1g/L; globulina sérica 4,0g/L; VHS 96mm/h. A eletroforese de proteína mostrou um aumento na gamaglobulina. As imunoglobulinas mostraram: IgG 1.808mg/dL; IgA 6,0mg/dL; IgM 84,3mg/dL. A coleta de urina durante 24 horas foi normal. As concentrações de creatinina, amilase sérica e lipase foram normais. A densitometria óssea evidenciou perda generalizada de densidade óssea.

O exame histopatológico de uma pápula vulvar e glândula salivar demonstrou um depósito de substância hialina amorfa que corou positivamente com vermelho do Congo. Era birrefringente quando visto por luz polarizada, confirmando o diagnóstico de amiloidose sistêmica nos dois locais (figs. 4 e 5).

Figura 4.

Depósito de material hialino e amorfo na derme.

(0.25MB).
Figura 5.

Birrefringência na coloração pelo vermelho Congo quando observada sob luz polarizada.

(0.17MB).
Discussão

A amiloidose sistêmica tem uma incidência de cerca de oito por milhão de pessoas por ano.4 A amiloidose por AA é mais comum que as outras formas, o que pode ser justificado por sua associação com doenças infecciosas, principalmente tuberculose.3 No mundo ocidental, a amiloidose AA tornou‐se mais rara com o controle de infecções bacterianas. No entanto, outras condições inflamatórias crônicas substituíram as infecções como a causa mais comum.3

As lesões cutâneas, geralmente observadas na amiloidose sistêmica primária, são raras na forma secundária. Na revisão de literatura, encontramos alguns casos de envolvimento oral e cutâneo na amiloidose por AA.4,5

A etiopatogenia da amiloidose não é clara. As condições inflamatórias levam à expressão de citocinas, particularmente a interleucina 6 (IL‐6), que causa a superprodução de proteína SAA pelo fígado.3 A proteína SAA geralmente é degradada por enzimas derivadas de monócitos; portanto, na maioria dos casos, não leva à amiloidose. Desse modo, pacientes com amiloidose secundária apresentam um defeito enzimático e também apresentaram anormalidade estrutural geneticamente determinada na proteína SAA, causando resistência à degradação.4

O diagnóstico definitivo de amiloidose sistêmica é feito por biópsia e coloração com vermelho Congo, que exibe birrefringência verde‐maçã por microscopia de polarização.3 As amiloidoses cutâneas primárias não apresentam birrefringência verde‐maçã por microscopia de polarização.

A terapia da amiloidose AA visa reduzir a produção de SAA. Atualmente, os tratamentos disponíveis são corticosteroides, substâncias citostáticas e citocinas de anticorpos monoclonais (TNF e IL‐6).3,6–10 Nosso paciente desenvolveu amiloidose sistêmica secundária durante o tratamento da doença de base com etanercepte, o que mostra que a doença foi extremamente agressiva nesse caso. Portanto, o diagnóstico precoce foi essencial para evitar danos a outros órgãos.

Embora muito raro, é extremamente importante para os dermatologistas e os clínicos gerais considerarem a possibilidade de amiloidose sistêmica em pacientes com doenças inflamatórias crônicas, uma vez que podemos interferir precocemente e melhorar o prognóstico dessa condição.

Suporte financeiro

Nenhum.

Contribuição dos autores

Bruno de Castro e Souza: Elaboração e redação do manuscrito; revisão crítica da literatura.

Camila Fátima Biancardi Gavioli: Obtenção, análise e interpretação de dados; elaboração e redação do manuscrito; revisão crítica da literatura.

Walmar Roncalli Pereira de Oliveira: Concepção e planejamento do estudo; elaboração e redação do manuscrito; revisão crítica da literatura; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica no caso estudado

Ricardo Romiti: Concepção e planejamento do estudo; elaboração e redação do manuscrito; revisão crítica da literatura; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica no caso estudado.

Conflito de interesses

Nenhum.

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Como citar este artigo: Souza BC, Gavioli CFB, Oliveria WRP, Romiti R. Systemic amyloidosis manifestation in a patient with psoriatic arthritis. An Bras Dermatol. 2021;96:324–7.

Trabalho realizado no Departamento de Dermatologia, Universidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil.

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