Diagnóstico tardio de hiper‐homocisteinemia com provável evolução para elefantíase nostra verrucosa e úlceras nas pernas

Prezado Editor,

A homocisteína é um aminoácido intermediário derivado do metabolismo da metionina em cisteína com demonstrada associação ao estresse oxidativo e dano endotelial.¹

A hiper‐homocisteinemia pode ser causada por distúrbios genéticos em vias metabólicas, deficiência nutricional, insuficiência renal, hipotireoidismo, diabetes e tabagismo.^1–3 Representa um importante fator de risco para mortalidade cardiovascular em pacientes com história de infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral, angina, diabetes ou hipertensão.²

Paciente do sexo masculino, negro, 60 anos de idade, iniciou acompanhamento com a Dermatologia em 2011 em decorrência de sintomas de xerose e edema de membros inferiores nos últimos oito anos. Na ocasião, foi realizada biópsia que evidenciou espessamento da epiderme, acantose, alongamento dos sulcos e depósitos de mucina dérmica. A impregnação com ferro coloidal foi positiva, e a coloração para vermelho do Congo se demonstrou negativa; o diagnóstico clínico‐patológico foi de mixedema pré‐tibial.

O paciente evoluiu com tromboflebite no membro inferior esquerdo, com ausência de trombose venosa profunda. Optou‐se pelo início de antibioticoterapia terapêutica para erisipela e, posteriormente, foi prescrita penicilina benzatina intramuscular profilática a cada 21 dias. Cuidados tópicos foram realizados com o uso de curativos à base de colagenase e cloranfenicol.

Durante a evolução, houve períodos de cicatrização intercalados com piora. Em 2018, após a disponibilização dos testes de trombofilia na instituição de saúde, realizou‐se um painel de estados hipercoaguláveis: dosagens de proteína C e S, antitrombina, complemento total e C3, gene da protrombina, mutação do fator de Leiden, anticorpos anticardiolipina e lúpico, eletroforese de proteínas e FAN, os quais estavam todos dentro da faixa de normalidade. Dentro dos resultados séricos alterados, foram observados níveis séricos de homocisteína de 17,8 μmoL/L (faixa normal: 5 e 12 μmoL/L) e a heterozigotia nos segmentos C677T e A1298C para mutação metilenotetra‐hidrofolato redutase (MTHFR).

Nova biópsia cutânea (fig. 1) e ultrassonografia com Doppler do membro inferior esquerdo foram realizados. Em termos histopatológicos, apresentaram‐se com fibroplasia, vasos neoformados associado a infiltrado linfocítico inflamatório com exsudato de neutrófilos na derme. Ao exame ultrassonográfico, foram identificadas varizes, incontinência da veia safena magna e poplítea associada a tromboflebite recanalizada da veia safena magna.

Figura 1.

Histopatologia com fibroplasia, vasos neoformados associados a infiltrado linfocítico inflamatório com exsudato de neutrófilos (Hematoxilina & eosina, 40×).

O início do tratamento deu‐se com o uso de complexo de vitamina B e ácido fólico por via oral, além da manutenção dos curativos diários.

Em seis meses, observou‐se melhora dos níveis séricos de homocisteína para 16,2 μmoL/L e cicatrização das lesões dermatológicas (figs. 2 e 3).

Figura 2.

Úlcera no membro inferior esquerdo antes de iniciar o tratamento.

Figura 3.

Cura completa da úlcera no membro inferior esquerdo após dois meses de tratamento.

No seguimento posterior de um ano, o paciente não apresentou novas úlceras.

As alterações vasculares induzidas pela hiper‐homocisteinemia são multifatoriais, incluindo dano ao endotélio, aumento da peroxidação lipídica e da agregação plaquetária.¹ O dano ao vaso é resultado de um processo inflamatório que causa a adesão de neutrófilos e células T às células endoteliais, com liberação posterior da citocina IL‐8 e proteína quimioatrativa de monócitos‐1.¹

A enzima MTHFR catalisa a etapa de metiltetra‐hidrofolato necessário para a ressíntese de metionina a partir de homocisteína.³ Essa via metabólica tem a participação do cofator vitamina B12 e ácido fólico.⁴

O gene MTHFR tem pelo menos dois polimorfismos funcionais, 677CT e 1298AC.³ O primeiro alelo está associado à redução da atividade enzimática, concentrações no soro, plasma e glóbulos vermelhos e aumento da concentração de homocisteína no plasma.³

A hiper‐homocisteinemia é encontrada nos casos de dermatite e úlcera por estase, mostrando que pode estar associada à patogênese.^1,5 A suplementação com vitamina B6, B12 e ácido fólico pode diminuir os níveis de homocisteína, mesmo em pacientes com concentrações séricas normais de vitamina.^1,3

O presente caso deve alertar os médicos sobre estados hipercoaguláveis em pacientes com úlcera de pernas com menos de 50 anos de idade, bem como a necessidade de abordagem diferenciada na progressão de úlceras de extremidades inferiores.

Os autores defendem que a investigação laboratorial de homocisteína deve ser lembrada no diagnóstico diferencial em casos de úlceras de membros inferiores.⁴

A redução da homocisteína utilizando a reposição de certos suplementos vitamínicos selecionados pode ser a direção futura da prevenção do desenvolvimento da doença.^1,3

Suporte financeiro

Nenhum.

Contribuição dos autores

Beatrice Abdalla: Aprovação da versão final do manuscrito; concepção e planejamento do estudo; elaboração e redação do manuscrito; obtenção, análise e interpretação dos dados; revisão crítica da literatura.

Renan Tironi Giglio de Oliveira: Elaboração e redação do manuscrito.

Rafaela Issa Afonso: Participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados.

Paulo Ricardo Criado: Aprovação da versão final do manuscrito; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados; revisão crítica da literatura; revisão crítica do manuscrito.

Conflito de interesses

Nenhum.