Cortes histológicos horizontais na avaliação preliminar do carcinoma basocelular submetido à cirurgia micrográfica de Mohs

Resumo

Fundamentos

A cirurgia micrográfica de Mohs é uma técnica cirúrgica para tratamento do câncer de pele não melanoma. A cirurgia se inicia a partir da retirada do tumor visível, antes da exérese dos espécimes de tecido para avaliação das margens tumorais.

Objetivos

Apresentar uma nova maneira de avaliar o material obtido da enucleação, a partir da análise histológica horizontal do fragmento.

Métodos

Estudo transversal retrospectivo descritivo baseado nos prontuários e nas lâminas histológicas de pacientes com carcinomas basocelulares primários menores do que 1,5 cm submetidos à cirurgia micrográfica de Mohs e que tiveram o tumor visível analisado por cortes histológicos horizontais.

Resultados

A amostra avaliada incluiu 16 pacientes com lesões localizadas na face. Comparando‐se os exames histopatológicos da biópsia incisional em cortes verticais e do debulking em cortes horizontais, houve uma concordância em sete casos. A análise histológica feita em cortes horizontais possibilitou identificar o sítio tumoral em 13 casos e a relação entre tumor e margem mostrou que em 11 casos a margem lateral estava comprometida.

Limitações do estudo

Técnica mais bem aplicada em lesões menores do que 2 cm.

Conclusão

A análise histológica horizontal do debulking traz vantagens para a cirurgia de Mohs, pois possibilita a visualização de praticamente toda a extensão do tumor no mesmo plano de visão da dermatoscopia, permite definir melhor o subtipo histológico, o sítio tumoral e a relação do tumor/margem em lesões menores que 1,5 cm.

Introdução

A cirurgia micrográfica de Mohs (CMM) é uma técnica cirúrgica para tratamento do câncer de pele não melanoma.¹ É constituída por uma série de passos padronizados com controle histológico preciso e completo das margens tumorais, com taxas de cura superiores e máxima preservação de tecido normal em relação à cirurgia convencional.² A correlação entre a presença de tumor no exame histológico e sua correta localização no mapa cirúrgico é essencial para a ressecção completa da lesão e a preservação de tecido normal.¹

O sucesso da cirurgia micrográfica está inerentemente vinculado à confiabilidade de cada um dos muitos passos que compõem a técnica.³ Desde a sua primeira descrição por Frederic E. Mohs,⁴ a cirurgia micrográfica vem passando por constante processo de modificações e adaptações com o objetivo de desenvolver variações técnicas que melhor se adaptem à rotina diária dos cirurgiões dermatológicos. No entanto, as etapas básicas do procedimento são preservadas:⁴

• 1)

  Remoção do tumor;

• 2)

  Delimitação de uma margem que varia de 2?5 mm conforme o tipo histológico e a localização da lesão;

• 3)

  Remoção de fina camada tecidual contendo as margens laterais e leito tumoral;

• 4)

  Mapeamento da peça cirúrgica;

• 5)

  Análise microscópica com controle total das margens;

• 6)

  Exérese seletiva de áreas com tumor residual;

• 7)

  Término da exérese após obtenção de margens livres e posterior reconstrução da ferida cirúrgica.

Antes do início do ato cirúrgico, o sítio tumoral é identificado e marcado com o auxílio de um dermatoscópio. Isso permite a delimitação precisa do tumor visível e o desenho de uma margem cirúrgica de 1?5 mm, depende do tipo tumoral. A cirurgia se inicia por meio do debulking ou enucleação que envolve a retirada do tumor visível, antes da exérese dos espécimes de tecido para avaliação das margens tumorais. Há diferentes maneiras de se fazer a enucleação. Alguns cirurgiões fazem curetagem do tumor visível com o intuito de melhor delimitar as margens; outros optam por avaliar o material excisado histologicamente.⁵

Tradicionalmente, a análise histológica do material oriundo da enucleação é feita por cortes convencionais, ou seja, no sentido vertical. Os objetivos dessa análise são documentar e identificar padrão de crescimento tumoral no tecido, especialmente se a biópsia pré‐operatória não tiver sido definitiva.⁵ Entretanto, as desvantagens dessa análise recaem nas mesmas da patologia convencional, em que é estudado apenas uma ínfima amostra do tumor.⁶ Cortes verticais seriados são feitos em intervalos de 2?4 mm no método de avaliação convencional (breadloaf). Isso deixa áreas marginais entre as secções que não são microscopicamente visualizadas e menos de 1% das margens tumorais são avaliadas.⁵

Tendo como inspiração a microscopia confocal de reflectância, em que as imagens seguem a orientação horizontal paralela à superfície, o que permite uma análise mais ampla da arquitetura tumoral, este estudo tem por objetivo apresentar uma nova maneira de avaliar o material da enucleação tumoral a partir da análise histológica horizontal do fragmento resultante da retirada do tumor visível obtido por enucleação no primeiro passo da cirurgia micrográfica de Mohs.^7,8

Objetivos

Comparar o tipo histológico da analise histológica horizontal da enucleação com o tipo histológico da biopsia pré‐operatória e avaliar a relação do tumor com a margem de ressecção tumoral.

Métodos

Estudo transversal retrospectivo descritivo baseado nos prontuários e nas lâminas histológicas de pacientes com carcinomas basocelulares primários menores do que 1,5 cm submetidos à cirurgia micrográfica de Mohs e que tiveram o tumor visível analisado por cortes histológicos horizontais. O estudo foi submetido ao e aprovado pelo comitê de ética. Foram coletados dados epidemiológicos a partir dos prontuários dos pacientes, tais como sexo, idade, tipo histológico definido por biópsia prévia pelo patologista, tipo histológico definido por corte histológico horizontal, tamanho do tumor, tamanho inicial e final do defeito cirúrgico, número de fases necessárias para a completa excisão cirúrgica e tipo de reconstrução adotado. Os dados foram coletados e armazenados em uma tabela do Excel. As lâminas histológicas oriundas das cirurgias foram revisadas e analisadas, definiu‐se subtipo histológico do tumor e proximidade com as margens excisadas.

Em todos os casos fizemos:

• 1)

  Delimitação (ou marcação) pré‐operatória das margens tumorais com a ajuda de um instrumento de iluminação e magnificação da imagem, o dermatoscópio 3GEN DermLite II hybrid M;

• 2)

  Após as etapas de assepsia, antissepsia e anestesia infiltrativa, deu‐se início ao ato cirúrgico com a etapa de enucleação. Essa etapa consiste na excisão de uma fina camada de toda a lesão visível (área delimitada pela dermatoscopia) para análise horizontal da peça;

• 3)

  Após ter sido feita a enucleação, uma margem de 2 mm foi dada a partir da área que foi retirada e foram feitas as demais etapas da cirurgia micrográfica de Mohs;

• 4)

  Os cortes histológicos horizontais foram feitos da superfície para a profundidade e avaliamos dados como subtipo histológico, tamanho inicial do tumor e relação tumor margem.

O caso apresentado nas figuras 1‐5 ilustra o passo a passo em cada um dos casos avaliados.

Figura 1.

Aspecto clínico e dermatoscópico (aumento de 20 × ) de carcinoma basocelular localizado na região malar esquerda.

Figura 2.

Delimitação do tumor com dermatoscópio.

Figura 3.

Imagem do material enucleado e demonstração da forma como os cortes foram feitos (cortes horizontais no sentido da superfície à profundidade da peça).

Figura 4.

Cortes histológicos horizontais do material enucleado (Hematoxilina & eosina, 20 × ). Imagem superior esquerda corresponde ao corte superficial e imagem inferior direita ao corte mais profundo. Destaque do comprometimento da margem lateral (retângulo vermelho).

Figura 5.

Visão microscópica do corte histológico horizontal com margem comprometida (Hematoxilina & eosina, 100 × ).

Resultados

A amostra avaliada incluiu 16 pacientes (quatro homens e 12 mulheres), entre 50 e 84 anos (tabela 1). Todas as lesões estavam localizadas na face e todas eram menores do que 1,5 cm de diâmetro. O subtipo de carcinoma basocelular predominante na análise da biópsia pré‐operatória foi a forma nodular ou sólida (seis casos), seguida das formas infiltrativas esclerodermiforme (quatro casos), nodular e micronodular (quatro casos) e micronodular (dois casos). Comparando‐se os exames histopatológicos da biópsia incisional em cortes verticais e do debulking em cortes horizontais, houve uma concordância em sete casos e discordância em nove casos. A análise histopatológica vertical (biópsia pré‐operatória por punch) foi incorreta em quatro casos dos 16 avaliados e falhou em identificar formas infiltrativas de carcinomas basocelulares em dois casos, que foram diagnosticados como CBCs nodulares e micronodulares, porém, na análise histológica horizontal do debulking, correspondiam a CBCs micronodulares. Nesses, mesmo que não houvesse uma concordância total, a biópsia pré‐operatória diagnosticou a porção infiltrativa micronodular. Em uma das lâminas avaliadas em cortes horizontais não foi possível identificar presença de tecido tumoral.

Tabela 1.

Dados clínicos, achados histológicos e características tumorais dos 16 casos analisados

Caso	Sexo	Idade (anos)	Localização	Tamanho (cm)	Subtipo histológico biópsia prévia	Subtipo histológico debulking	N° de fases	Comprometimento das margens laterais	Identificação adequada do sítio tumoral
1	M	64	Fronte	0,8 × 0,7	Esclerodermiforme	Esclerodermiforme	2	Comprometida	Sim
2	F	82	Malar	1,9 × 1,9	Nodular	Nodular	1	Comprometida	Sim
3	F	57	Pálpebra inferior	2,0 × 1,5	Nodular	Micronodular	1	Comprometida	Sim
4	M	51	Pálpebra inferior	1,0 × 0,8	Nodular	Nodular	1	Comprometida	Sim
5	F	69	Nariz	0,6 × 0,5	Micronodular	Micronodular	1	Livre	Sim
6	F	64	Nariz	0,8 × 0,7	Nodular e micronodular	Micronodular	1	Comprometida	Sim
7	F	84	Nariz	0,7 × 0,6	Esclerodermiforme	Esclerodermiforme	1	Comprometida	Sim
8	M	53	Nariz	1,0 × 1,0	Nodular	Não identificamos? Reavaliar com atlas	1	Livre	Não
9	F	64	Nariz	1,3 × 0,9	Esclerodermiforme	Micronodular	1	Comprometida	Sim
10	F	79	Nariz	0,8 × 0,7	Nodular e micronodular	Micronodular	5	Livre	Sim
11	F	50	Pálpebra inferior	0,9 × 0,6	Nodular e micronodular	Micronodular	2	Comprometida	Sim
12	M	70	Nariz	1,2 × 1,2	Esclerodermiforme	Superficial	2	Livre	Não
13	F	79	Malar	0,7 × 0,6	Nodular e micronodular	Nodular	2	Comprometida	Sim
14	F	68	Nariz	0,4 × 0,3	Micronodular	Micronodular	2	Comprometida	Não
15	F	60	Nariz	1,0 × 0,7	Nodular	Nodular	2	Comprometida	Sim
16	F	63	Pálpebra inferior	0,45 × 0,45	Nodular	Micronodular	1	Comprometida	Sim

F, feminino; M, masculino.

A análise histológica do tumor visível de cada paciente feita em cortes horizontais possibilitou identificar o sítio tumoral em 13 casos e a relação entre tumor e margem mostrou que em 11 casos a margem lateral estava comprometida. Oito casos se resolveram com apenas uma fase cirúrgica; seis pacientes precisaram ser submetidos à uma segunda fase e um dos pacientes precisou de quatro fases para exérese total do CBC.

Discussão

As biópsias tradicionais pré‐operatórias das malignidades cutâneas são feitas para fornecer diagnóstico preciso do tumor diagnosticado clinicamente e, a partir disso, indicar o melhor tratamento. Quando esses tumores são definitivamente tratados por excisão simples, a peça é enviada para a patologia, a arquitetura geral do nódulo tumoral central é ainda avaliada histologicamente e quaisquer inconsistências podem ser observadas. Se o mesmo tumor é excisado por meio da técnica de Mohs, a margem cirúrgica recebe avaliação completa pelo próprio cirurgião, o que torna possível a preservação de tecido e resulta em taxas de cura superiores. No entanto, o próprio tumor nunca será visto se a primeira fase da cirurgia de Mohs estiver com margens livres de tumor e a biópsia pré‐operatória for a única amostra do tumor real. Em casos raros, o erro de amostragem da biópsia inicial e/ou limitações na capacidade do dermatopatologista de avaliar a morfologia geral de um tumor com base em uma pequena biópsia pode limitar a capacidade de se fazer um diagnóstico correto. Isso pode ter implicações de diagnóstico e/ou terapêuticas.⁶

Quando a parte visível do carcinoma basocelular é retirada por curetagem ou excisão do tumor para avaliação histológica convencional, levanta‐se a questão de estar ou não deixando passar alguma característica do tumor por não fazer a análise histológica completa. Na maioria dos casos, a resposta a essa pergunta é não.⁶ No entanto, o corte horizontal serve como orientação importante no processo de planejamento da cirurgia micrográfica de Mohs ou nas fases seguintes. Desse modo, o cirurgião tem uma visão completa do tumor e assim consegue definir mais características, como subtipo histológico e acometimento das margens laterais, além do padrão de crescimento lateral.

Uma questão importante é: que medidas podem ser tomadas para minimizar as inadequações diagnósticas na cirurgia de Mohs?⁶ Uma maneira de minimizar as imprecisões diagnósticas é avaliar os espécimes obtidos da enucleação no intraoperatório em cortes horizontais. A análise histológica horizontal, ou seja, paralela à superfície da epiderme, proporciona um melhor estudo do formato do tumor e é capaz de mapeá‐lo e delimitar melhor a margem cirúrgica. Isso porque alguns subtipos de carcinomas basocelulares apresentam pequenas extensões ou raízes que podem não ser vistas nos cortes verticais convencionais.⁹

Conclusão

A cirurgia micrográfica de Mohs veio para minimizar as imprecisões diagnósticas e, ao mesmo tempo, proporcionar ao paciente o tratamento ideal para muitas neoplasias cutâneas. A análise histológica horizontal do debulking traz vantagens para a cirurgia de Mohs, uma vez que tem a mesma visão do tumor que a microscopia confocal e a dermatoscopia, possibilita definir melhor o subtipo histológico, ter uma visão mais definida do sítio tumoral e, em lesões menores do que 1,5 cm, conseguimos visualizar o tumor por inteiro, o que nos dá uma boa noção da relação do tumor com a margem da lesão.

Suporte financeiro

Nenhum.

Contribuição dos autores

Poliana Santin Portela: Concepção e planejamento do estudo; elaboração e redação do manuscrito; obtenção, análise e interpretação dos dados; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados; revisão crítica da literatura; revisão crítica do manuscrito.

Danilo Augusto Teixeira: Elaboração e redação do manuscrito; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados.

Carlos D́Aparecida Santos Machado: Participação efetiva na orientação da pesquisa.

Maria Aparecida Silva Pinhal: Participação efetiva na orientação da pesquisa.

Francisco Macedo Paschoal: Aprovação da versão final do manuscrito; concepção e planejamento do estudo; obtenção, análise e interpretação dos dados; participação efetiva na orientação da pesquisa; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados; revisão crítica da literatura; revisão crítica do manuscrito.

Conflitos de interesse

Nenhum.