Caso para diagnóstico. Placas infiltradas múltiplas em paciente com coinfecção pelo vírus da imunodeficiência humana e da hepatite C: lichen myxedematosus

Prezado Editor,

Paciente do sexo masculino, 45 anos, tabagista, com diagnóstico de infecção pelo vírus do HIV e vírus da hepatite C (HCV) havia três anos. Em tratamento regular com terapia antirretroviral (ritonavir, tenofovir e atazanavir), carga viral indetectável e contagem de células CD4 534 células/mm³. Ainda sem tratamento para hepatite C. Queixava‐se de lesões cutâneas com dois anos de evolução e piora significante nos últimos meses, com prurido local. Ao exame, presença de pápulas e placas eritematosas, infiltradas, localizadas na região glútea bilateralmente, também presentes na região abdominal esquerda, região cervical e dorsal superior (figs. 1, 2 e 3). Realizou exames laboratoriais que evidenciaram TGO 82 U/L, TGP 115 U/L, GGT 131 U/L, fosfatase alcalina 83 U/L, bilirrubinas totais 1,28 mg/dL, glicemia de jejum 103 mg/dL. Os demais exames laboratoriais estavam dentro do limite da normalidade: Hb 15,3 g/dL, leucócitos 5800 mm³, plaquetas 205.000 mm³, TSH 2,51 UI/mL, T4 livre 1,08 μg/dL, Cr 0,79 mg/dL, FAN não reagente, fator reumatoide não reagente, proteinograma sem picos monoclonais. O paciente realizou biópsia cutânea que evidenciou depósitos de mucina abundantes na derme superior e média (fig. 4).

Figura 1.

Placas eritematosas, confluentes, com aspecto infiltrado na região glútea bilateral.

Figura 2.

Placa eritematosa com centro papular na região abdominal esquerda.

Figura 3.

Pápulas eritematosas e esbranquiçadas no dorso superior e cervical posterior.

Figura 4.

(A) Depósitos de mucina na derme superior e média, sem proliferação fibroblástica associada, ausência de material amiloide (Hematoxilina & eosina, 40×). (B) Depósito de mucina evidenciado (Alcian Blue, 40×).

Qual o seu diagnóstico?

a. Líquen amiloide;

b. Líquen mixedematoso;

c. Colagenoma eruptivo;

d. Granuloma anular.

Discussão

Por meio da correlação clínico‐patológica, o diagnóstico de líquen mixedematoso foi firmado. O paciente foi orientado a manter o tratamento com terapia antirretroviral, e a iniciar tratamento para a hepatite C.

O líquen mixedematoso (LM) é um subtipo de mucinose, raro, crônico, que clinicamente manifesta‐se por pápulas, nódulos ou placas restritas à pele. É caracterizado pela proliferação de fibroblastos, com graus variados de fibrose e pelo depósito de mucina na derme, na ausência de doença tireoidiana.^1–3 Sua etiopatogenia é desconhecida; porém, sabe‐se que uma variedade de condições clínicas tem sido associada ao LM, como a infecção pelos vírus HIV, HCV, além de exposição a químicos como o L‐triptofano.^2–7

A classificação atual das mucinoses foi proposta por Rongioletti et al. e divide as mucinoses papulares em escleromixedema, variante com acometimento sistêmico e associada a paraproteinemias, e o LM papular localizado. O LM localizado é dividido em cinco subtipos: mucinose papular discreta, mucinose papular persistente acral, mucinose cutânea com cura espontânea, mucinose papular juvenil e mucinose papular nodular.^1,6 Casos atípicos com sobreposição de subtipos e com características distintas podem ocorrer.^1,6 Nosso paciente pode ser classificado como apresentando LM papular localizado do subtipo mucinose papular discreta.

Os critérios diagnósticos incluem erupção cutânea papular, deposição de mucina e grau variável de proliferação de fibroblastos no exame histopatológico, além de ausência de gamopatia, doença tireoidiana ou acometimento sistêmico.⁴ O exame histopatológico revela a deposição de mucina predominantemente na derme média e superior.³ O diagnóstico diferencial do LM inclui granuloma anular, líquen amiloide, erupções liquenoides, líquen plano, colagenoma eruptivo.⁴

Não há tratamentos bem definidos na literatura, e a abordagem recomendada é apenas observação clínica.^3,4 Em geral, o prognóstico é bom, mesmo sem tratamento específico e, em raros casos, pode ocorrer a resolução espontânea.^3,8 Não há descrição, até o momento, da evolução de quadros localizados para quadros de escleromixedema. Os corticosteroides e inibidores da calcineurina tópicos são utilizados para alívio dos sintomas.³

Suporte financeiro

Nenhum.

Contribuição dos autores

Nathalia Hoffmann Guarda: Concepção e planejamento do estudo; elaboração e redação do manuscrito; obtenção, análise e interpretação dos dados; participação efetiva na orientação da pesquisa; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados; revisão crítica da literatura; revisão crítica do manuscrito.

Renan Rangel Bonamigo: Aprovação da versão final do manuscrito; concepção e planejamento do estudo; participação efetiva na orientação da pesquisa; participação efetiva na orientação da pesquisa; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados; revisão crítica da literatura; revisão crítica do manuscrito.

Renata Heck: Aprovação da versão final do manuscrito; concepção e planejamento do estudo; participação efetiva na orientação da pesquisa; participação efetiva na orientação da pesquisa; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados; revisão crítica da literatura; revisão crítica do manuscrito.

Conflito de interesses

Nenhum.