Caso para diagnóstico. Nódulos subcutâneos em região plantar

Resumo

Relata‐se caso de nódulos móveis e dolorosos em superfície plantar bilateral em paciente do sexo feminino encaminhada pelo serviço de reumatologia, onde fazia acompanhamento por artrite reumatoide. Feita exérese de nódulo para diagnóstico diferencial e alívio de sintomas, cuja análise histopatológica foi compatível com nódulo reumatoide. Embora o nódulo reumatoide seja manifestação comum da artrite reumatoide, o acometimento exclusivamente plantar é pouco descrito na literatura.

Relato do caso

Mulher, 60 anos, branca, foi encaminhada ao ambulatório de dermatologia pelo serviço de reumatologia onde fazia acompanhamento por história pessoal de artrite reumatoide havia 20 anos. A paciente referia nódulos dolorosos em plantas dos pés, de crescimento lento e que dificultava a deambulação havia dois anos (figs. 1 e 2). Laudo de ultrassonografia demonstrava nódulos em subcutâneo, inespecíficos. O aparecimento dos nódulos foi acompanhado de pioria progressiva dos sintomas articulares. Feita exérese de um dos nódulos (fig. 3).

Figura 1.

Nódulos em superfície plantar esquerda.

Figura 2.

Detalhe dos nódulos em áreas de pressão da região plantar.

Figura 3.

Granuloma com necrose central circundada por células epitelioides em paliçada (Hematoxilina & eosina, 100×).

Qual o seu diagnóstico?

• a)

  Fibroma;

• b)

  Nódulo reumatoide;

• c)

  Lipoma;

• d)

  Calcinose.

Discussão

A artrite reumatoide é uma doença inflamatória sistêmica, primariamente articular, que afeta cerca de 0,8% da população mundial.¹ Entre as manifestações cutâneas da artrite reumatoide, os nódulos reumatoides são as mais comuns, acometem cerca de 30% desses pacientes. Tipicamente consistem em nódulos subcutâneos, indolores e localizados em regiões extensoras e de trauma repetitivo, como dorso das mãos, tornozelos, joelhos, cotovelos e região occipital.² Os nódulos reumatoides são mais comuns em homens, especialmente brancos.¹ O acometimento plantar é raro e pouco descrito na literatura, ocorre geralmente num contexto de lesões múltiplas em outras localizações.³

Há uma variedade de diagnósticos diferenciais que incluem granuloma anular subcutâneo, calcinose, lipoma e tofo gotoso, embora a história de artrite reumatoide, principalmente num contexto de exacerbação do quadro articular, favoreça o diagnóstico clínico de nódulo reumatoide. Em casos duvidosos, a análise histopatológica sela o diagnóstico com o achado de processo granulomatoso caracterizado por foco de necrose fibrinoide cercado de uma paliçada de histiócitos.² A maioria dos pacientes apresenta nódulos assintomáticos, não necessita de tratamento, ao passo que ao se tornarem dolorosos, infectados ou ulcerados, o tratamento se torna imperativo.^1,2,4 A aplicação de corticosteroides intralesional é a opção de escolha na maioria dos casos sintomáticos com a finalidade de reduzir o tamanho dos nódulos. A ressecção cirúrgica geralmente não é necessária, excetuam‐se casos em que ocorre compressão de nervos ou que limitem a amplitude de movimento articular.^1,4

Após exérese e confirmação do diagnóstico de nódulo reumatoide, a paciente mantém acompanhamento com a equipe de reumatologia com melhoria dos sintomas articulares após introdução do certolizumabe, que inibe o fator de necrose yumoral‐α (TNF‐α). À medida que os sintomas articulares foram controlados, a paciente notou melhoria dos sintomas e redução das dimensões dos nódulos plantares.

Suporte Financeiro

Nenhum.

Contribuição dos autores

Diego Henrique Morais Silva: Concepção e planejamento do estudo, elaboração e redação do manuscrito.

Isaura Azevedo Fasciani: Concepção e planejamento do estudo, revisão crítica da literatura.

Neusa Yuriko Sakai Valente: Concepção e planejamento do estudo, obtenção, análise e interpretação dos dados, participação efetiva na orientação da pesquisa, participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados.

Bethânia Cabral Cavalli Swiczar: Participação efetiva na orientação da pesquisa, participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados.

Conflitos de interesse

Nenhum.