Aplicação de imiquimode associada a laser na síndrome de Brooke‐Spiegler

Prezado Editor,

Este caso descreve uma paciente de 34 anos com síndrome de Brooke‐Spiegler (SBS). Ao exame dermatológico foram detectadas pápulas normocrômicas confluentes, compatíveis com tricoepiteliomas (fig. 1A, fig. 2A).

Figura 1.

(A) Na hospitalização, foram detectadas múltiplas pápulas normocrômicas confluentes no dorso nasal, sulcos alares bilaterais e regiões nasolabiais. (B) No último controle, a pele do sulco nasolabial esquerdo apresentava discreta hipopigmentação. Regressão acentuada, com escore de 80% da paciente, foi observada nas partes restantes que receberam a aplicação de imiquimode associada a laser.

Figura 2.

(A) Imagem de perto das lesões de tricoepitelioma localizadas no dorso do nariz. (B) O mesmo local no último seguimento.

Inicialmente, as lesões exuberantes na pele do sulco nasolabial esquerdo foram submetidas à ablação com laser de érbio de campo completo:YAG aplicado na configuração com tamanho de ponto de 3 mm, 6 J/cm², 10 Hz com duração de pulso de 100 μsn (Fotona, XS, Dynamis). Em virtude da necessidade de sedoanalgesia para as lesões remanescentes, foi oferecida a combinação de laser de érbio fracionado: YAG e imiquimode tópico.

Os ciclos de tratamento predeterminados de quatro semanas foram repetidos por seis meses como aplicações mensais de laser fracionado ablativo (AFL, do inglês ablative fractional laser) imediatamente seguidas de creme de imiquimode aplicado cinco dias consecutivos por semana nas primeiras duas semanas. Isso foi seguido por um período sem tratamento de duas semanas. Ocorreu irritação grave, que diminuiu durante os períodos sem tratamento. No controle de seis meses, o escore autorreferido pela paciente mudou de dez para 0 para a parte tratada com laser de campo completo e dez para dois para as partes tratadas com uma combinação de AFL e imiquimode (fig. 1). A paciente está em seguimento há 1,5 ano sem recorrência (fig. 1B, fig. 2B).

A SBS é uma doença autossômica dominante caracterizada por neoplasias cutâneas benignas de crescimento progressivo, estigmatizantes, localizadas na pele da face e no couro cabeludo.

A excisão cirúrgica e modalidades destrutivas alternativas foram relatadas para neoplasias de pele na SBS.¹ O objetivo ideal das intervenções é remover as lesões sem deixar cicatrizes e sem despigmentação, mas ainda de forma suficientemente eficaz para evitar recorrências. Recentemente, tratamentos tópicos com sirolimus e imiquimode foram sugeridos como abordagens não invasivas.^1–4

A primeira observação sobre a eficácia do imiquimode foi relatada em um caso com tricoepiteliomas múltiplos faciais (TMF).⁴ A tretinoína tópica foi introduzida no sexto mês para melhorar a penetração do imiquimode. Essa combinação foi mantida até o terceiro ano. Estudo retrospectivo mostrou resposta parcial após 32 semanas de tratamento com imiquimode em dois pacientes com SBS.² Essas durações de tratamento são significativamente maiores quando comparadas às indicações aprovadas de imiquimode (tabela 1). Em um estudo de caso de sujeito único, a eficácia de vários tratamentos foi avaliada. Dois locais receberam imiquimode ou a combinação de AFL e imiquimode. No terceiro mês, o imiquimode tópico não foi eficaz. O resultado do tratamento com AFL e imiquimode também foi semelhante ao AFL isolado. Diferença importante em relação ao presente estudo de combinação é que o imiquimode não foi aplicado imediatamente, mas dois dias após o AFL.¹ É sabido que o AFL aumenta o fluxo de imiquimode de 46 a 127 vezes em múltiplas passagens.⁵ A aplicação imediata do agente tópico é fundamental para o sucesso do tratamento com aplicação associada ao laser (LAD, do inglês laser assisted delivery), o que pode explicar as discrepâncias dos resultados do tratamento. Uma limitação da observação atual é que o AFL isolado pode fornecer resultados semelhantes, que não podem ser comparados à terapia combinada definida para este caso. Entretanto, deve‐se enfatizar que a ausência de recorrência no seguimento de longo prazo é extremamente rara para a SBS e os resultados detectados são notáveis.

Tabela 1.

Dados da literatura sobre as opções de tratamento tópico da SBS/TMF

Autor, ano	Tipo/ quantidade de pacientes	Tratamento	Duração semanas (sem)	Resultado
Urquhart JL, 2005	TMF/1	IMI+Tretinoína	156	80% resolução
Alessi SS, 2009	SBS/2	IMI	34	Resposta parcial
LoPiccolo MC, 2011	SBS/1	5 grupos IMI	12	Grau da doença declarado pelo paciente (em comparação com a linha basal) 10/10
		TFD		7/10
		Er: laser YAG		6/10
		Er: laser YAG + IMI		6/10
		Er: laser YAG + TFD		5/10
Tu JH et al., 2016	TMF/2	Laser CO2 + Sirolimus	52	Recrescimento limitado
		Sirolimus	30	Progressão limitada da doença

TMF, tricoepitelioma múltiplo facial; SBS, síndrome de Brooke‐Spiegler; IMI, imiquimode; TFD, terapia fotodinâmica.

Como o imiquimode requer durações de tratamento prolongadas para tricoepiteliomas, o LAD pode ajudar a diminuir sua duração. Outra consideração importante sobre esse regime de tratamento é a ausência de recorrência no seguimento de longo prazo.

Suporte financeiro

Nenhum.

Contribuição dos autores

Aysenur Botsali: Aprovação da versão final do manuscrito; revisão crítica da literatura; obtenção, análise e interpretação dos dados; participação efetiva na orientação da pesquisa; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados; elaboração e redação do manuscrito; concepção e planejamento do estudo.

Ercan Caliskan: Aprovação da versão final do manuscrito; revisão crítica da literatura; participação efetiva na orientação da pesquisa; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados; revisão crítica do manuscrito; concepção e planejamento do estudo.

Conflito de interesses

Nenhum.