Síndrome de Melkersson‐Rosenthal em crianças e adolescentes: série de sete casos

Prezado Editor,

A síndrome de Melkersson‐Rosenthal (SMR)/granulomatose orofacial é caracterizada pela tríade de edema orofacial recorrente, paralisia facial periférica recidivante e língua fissurada.¹ A tríade é encontrada em 8 a 45% dos casos; a maioria dos pacientes se apresenta com formas oligossintomáticas ou monossintomáticas.¹ A manifestação clínica mais comum é o edema labial (queilite granulomatosa).¹ A doença afeta principalmente adultos jovens; casos pediátricos são raramente descritos. Uma série recente descreveu três casos e revisou 116 casos previamente publicados.²

A causa da SMR é desconhecida. Nosso grupo demonstrou um aumento na expressão de HLA A*02, HLA DRB1*11 a HLA DQB1*03 e diminuição nos níveis de HLA A*01, HLA DRB1*04, HLA DRB1*07 e HLADQB1*02 em pacientes com a SMR quando comparado ao grupo controle, indicando genes que podem predispor ou proteger contra a doença.³ Associação entre SMR e doença de Crohn (DC) é relatada por alguns autores.⁴

Os achados histopatológicos da SMR incluem granulomas não caseosos similares ao da DC, o que pode sugerir que a SMR e a DC possam fazer parte de um mesmo espectro clínicopatológico.^1,4

Aqui apresentamos sete casos de SMR em crianças e adolescentes, chamado atenção para uma possível associação com DC.

Os dados analisados dos casos com diagnóstico de queilite granulomatosa/SMR/ granulomatose orofacial foram: sexo, idade, localização das lesões, comprometimento neurológico e exames de colonoscopia (figs. 1‐7 e tabela 1). A diagnose foi confirmada pelo estudo histopatológico.⁵

Tabela 1.

Características dos sete pacientes com SMR pediátrica

Caso/ sexo/ raça	Idade de início dos sintomas	Idade ao diagnóstico	Local de envolvimento	Envolvimento intraoral	Envolvimento da língua	Paralisia facial	Comprometimento sistêmico	Tratamento	Seguimento
1/M/C	30 m	43 m	Lábio superior	Não	Não	Não	Colonoscopia normal	Talidomida, 50 mg/dia, boa resposta	2 a
2/M/C	14 a	15 a	Lábio superior	Não	Não	Não	Colonoscopia normal	Dapsona, 100 mg/dia	Perdeu o seguimento
3/M/C	11 a	12 a	Lábio superior e inferior	Não	Não	Não	Colonoscopia normal	Dapsona, 100 mg/dia, boa resposta	9 m
4/M/C	10 a	11 a	Lábios, face	Gengivite granulomatosa	Língua geográfica	Não	Colonoscopia‐doença de Crohn aos 21 anos	Dapsona, 100 mg/dia (fracasso)	14 a
								Talidomida, 100 mg/dia (fracasso)
								Azatioprina, 150 mg/dia (boa resposta) gengivoplastia
5/M/AB	8 a	9 a	Lábio superior e inferior	Não	Língua fissurada	Não	Convulsões não epilépticas	Talidomida, 100‐200 mg/dia (resultado pobre)
							Colonoscopia normal	Triacinolona intralesional (fracasso) Três queiloplastias
6/M/C	11 a	12 a		Gengivite granulomatosa	Língua geográfica e fissurada	Sim	Colonoscopia‐doença de Crohn aos 17 anos	Talidomida, 100 mg/dia, boa resposta	6 a
7/F/Mu	15 a	16 a	Lábios e face	Gengivite e palatite granulomatosa	Língua fissurada	Não	Colonoscopia não realizada	Dapsona, 100 mg/dia	4 a
								Prednisona, 40 mg/dia
								Triacinolona intralesional (todas fracassaram)

M, masculino; F, feminino; m, meses; a, anos; C, caucasiano; AB, afro‐brasileiro; Mu, mulato.

Esta série representa a maior casuística infantil de SMR da América Latina.⁶ Nosso grupo de doenças da mucosa oral realiza 900 consultas por ano e, durante um período de 20 anos, apenas cinco casos pediátricos de SMR foram vistos (casos 1 e 4 a 7); os casos 2 e 3 provinham da clínica privada de um dos autores.

Houve predomínio de doentes do sexo masculinos; a única doente do sexo feminino notou os sintomas aos 15 anos. Nos casos revisados por Savasta et al., houve prevalência do sexo feminino.² O doente 1 é um dos indivíduos mais jovens já relatados (fig. 1A).

Figura 1.

Características clínicas dos casos 1 e 2. (A) Caso 1 ‐ macroqueilia. (B) Caso 2 ‐ macroqueilia.

Apenas o doente 6 relatava paralisia facial prévia, tendo apresentado também um episódio observado por nós. A paralisia facial afetou 61/116 (52,6%) de casos pediátricos previamente relatados.² O doente 5 apresentou convulsões sem causa determinada; a equipe de neurologia as relacionou à SMR.¹

Os casos 4, 5, 6 e 7 apresentavam língua fissurada; os casos 4 e 6 apresentavam língua geográfica – o caso 6 tinha língua fissurada concomitante (fig. 5A). Língua geográfica é caracterizada pela presença de áreas cambiantes de despapilação circundadas por uma borda serpinginosa. A histopatologia é idêntica à da psoríase, modernamente considerada manifestação mucosa dessa. Existe associação significativa entre psoríase e doença de Crohn.⁷ Em geral, língua fissurada ocorre em casos de língua geográfica persistente; os dois achados geralmente coexistem e representam o mesmo processo em diferentes fases.⁸

Figura 5.

(A) Caso 6 ‐ macroqueilia, língua geográfica e fissurada. (B) Mesmo paciente, aos 19 anos, durante um surto de paralisia facial; a macroqueilia já havia desaparecido.

Os casos 3 e 6 foram diagnosticados com DC, detectada muitos anos depois do diagnóstico de SMR, após o controle dos sintomas orofaciais. Nossa rotina de investigação na SMR atualmente inclui estudos colonoscópicos periódicos.

A associação entre a SMR e a DC é relatada.¹ Nosso grupo publicou os resultados de um estudo com HLA em 36 casos adultos e pediátricos.³ Confirmamos a associação da SMR e a DC em cinco casos (todos apresentavam alelos de HLA da SMR e três apresentavam alelos da DC). Nossos resultados genéticos sugerem que SMR e DC sejam doenças distintas, mas que podem estar associadas.

Nenhum tratamento é eficaz em todos os casos de SMR; não há estudos controlados. Não há elementos clínicos que indiquem a eleição de uma determinada medicação. Acreditamos que o fármaco selecionado deve ser utilizado por pelo menos três meses antes de ser considerado falho, visto que a resposta é lenta. Temos preferido a talidomida, com base na experiência com adultos.⁹ Cinco pacientes receberam talidomida e dois receberam dapsona. Apenas um (caso 6) apresentou melhora importante com talidomida. O doente 1 está melhorando lentamente após um ano de seguimento. Os casos 4 e 5 melhoraram apenas quando se tornaram adultos, apesar de tratamentos com múltiplas substâncias. Não sabemos se a melhora ocorreu pela última substância utilizada ou espontaneamente. No caso 3 houve boa resposta à dapsona; algumas recidivas posteriores foram controladas com pequenos ciclos de corticoterapia oral (fig. 2). O caso 4, após várias tentativas, melhorou apenas com azatioprina e gengivoplastia (fig. 3 ). O caso 5 só melhorou com tratamento cirúrgico (fig. 4). A doente 7 foi refratária a todas as terapias e, após vários anos e crises, perdeu o seguimento (fig. 6). Não utilizamos imunobiológicos, apesar de haver fundamento para seu uso.^9–11

Figura 2.

(A) Caso 3 ‐ macroqueilia. (B) Mesmo paciente durante o tratamento com dapsona: boa resposta.

Figura 3.

(A) Caso 4 ‐edema facial difuso. (B) Mesmo paciente, já adulto ‐ resolução completa do edema.

Figura 4.

(A) Caso 5 ‐ macroqueilia. (B) Mesmo paciente já adulto, após vários procedimentos cirúrgicos.

Figura 6.

(A) Paciente 7 ‐ macroqueilia associada a leve edema facial. (B) Mesma paciente durante uma crise grave que se mostrou resistente às terapias.

Tratamento cirúrgico é opção para doença localizada e refratária. No caso 5, três queiloplastias foram realizadas.

Os casos 4, 6 e 7 apresentavam infiltração granulomatosa gengival, raramente relatada.¹² Essa manifestação deve ser ativamente pesquisada e tratada, pois pode levar a comprometimento periodontal. São lesões resistentes ao tratamento farmacológico; a gengivoplastia é uma excelente opção terapêutica (fig. 7).

Figura 7.

(A) Caso 4 ‐ gingivite granulomatosa.¹⁰ (B) Mesmo paciente após a gingivoplastia.

Em conclusão, à exceção do caso 2, todos os outros aqui apresentados foram seguidos por vários anos, salientando‐se a variabilidade da evolução e a dificuldade do manejo dessa doença.

Suporte financeiro

FAPESP – (2017/26990‐8) and FUNADERSP – (29/2016).

Contribuição dos autores

Camila Fátima Biancardi Gavioli: Análise estatística; aprovação da versão final do manuscrito; concepção e planejamento do estudo; elaboração e redação do manuscrito; obtenção, análise e interpretação dos dados; participação efetiva na orientação da pesquisa; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados; revisão crítica da literatura; revisão crítica do manuscrito.

Yasmin da Silva Amorim City: Análise estatística; aprovação da versão final do manuscrito; elaboração e redação do manuscrito; obtenção, análise e interpretação dos dados; participação efetiva na orientação da pesquisa; revisão crítica da literatura.

Giovanna Piacenza Florezi: Concepção e planejamento do estudo; obtenção, análise e interpretação dos dados; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados; revisão crítica da literatura.

Silvia Vanessa Lourenço: Análise estatística; aprovação da versão final do manuscrito; concepção e planejamento do estudo; elaboração e redação do manuscrito; obtenção, análise e interpretação dos dados; participação efetiva na orientação da pesquisa; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados; revisão crítica da literatura; revisão crítica do manuscrito.

Marcello Menta Simonsen Nico: Análise estatística; aprovação da versão final do manuscrito; concepção e planejamento do estudo; elaboração e redação do manuscrito; obtenção, análise e interpretação dos dados; participação efetiva na orientação da pesquisa; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados; revisão crítica da literatura; revisão crítica do manuscrito.

Conflito de interesses

Nenhum.