Síndrome de Blue Rubber Bleb Nevus e glomangioma múltiplo: relato de dois casos destacando a importância da histopatologia

Prezado Editor,

A síndrome de Blue Rubber Bleb Nevus (BRBNS) é caracterizada por múltiplas malformações venosas que afetam frequentemente a pele e o trato gastrintestinal, em alguns casos, produzindo sangramento intestinal e anemia por deficiência de ferro.¹ A BRBNS está associada à herança autossômica dominante e afeta igualmente homens e mulheres.² Os glomangiomas originam‐se de células musculares perivasculares modificadas, afetam mais o gênero masculino e apresentam padrão de herança autossômico dominante.³

Relatos dos casos

Caso 1

Paciente do sexo feminino, 11 anos, com história de lesões azuladas no lóbulo da orelha direita e coxa esquerda desde o nascimento. Os pais relataram aumento progressivo no tamanho das lesões ao longo dos anos e o aparecimento de novas lesões semelhantes. Ao exame clínico, apresentava lesão violácea na coxa esquerda com discreto abaulamento à palpação, medindo 4 × 1 cm, pápula violácea no lóbulo da orelha direita medindo 1,5 × 1 cm, discretas manchas violáceas na região lombar e pequena mancha violácea no ombro direito medindo 0,5 cm (fig. 1). Paciente com diagnóstico de doença renal policística e em acompanhamento com nefrologista. Ecocardiograma com Doppler de coxa esquerda mostrou lesão hipervascular com fluxo predominantemente venoso, sem sinais de fístula arteriovenosa. A angiotomografia de crânio mostrou ectasia de veias corticais nas regiões parietais. A biópsia da lesão em região dorsal evidenciou espaços capilares dérmicos dilatados, positivos para CD34 na imuno‐histoquímica; esses achados são compatíveis com BRBNS (fig. 2). Colonoscopia e endoscopia do trato digestivo alto estavam inalteradas.

Figura 1.

Síndrome de Blue Rubber Bleb Nevus. Pápula violácea no lóbulo da orelha direita e lesão violácea na coxa esquerda com discreto abaulamento à palpação.

Figura 2.

Síndrome de Blue Rubber Bleb Nevus. Espaços capilares dilatados, limitados por fina camada de células endoteliais. (A) Hematoxilina & eosina, 40 × . (B) Hematoxilina & eosina, 100 × . (C) Hematoxilina & eosina, 400 × . (D) Imuno‐histoquímica positiva para o anticorpo CD34, evidenciando o endotélio vascular (400 × ).

Caso 2

Paciente do sexo feminino, 13 anos, hígida, encaminhada ao Serviço de Dermatologia para avaliação de lesão vascular multifocal na região cervical, presente desde o nascimento. Referia aparecimento recente de novas lesões na face e coxa direita (fig. 3). A angiotomografia da região cervical mostrou a presença de um grupo de pequenos vasos com distribuição subcutânea semilunar na região cervical lateral, além de grandes vasos com diâmetros e trajetos normais. O estudo anatomopatológico da lesão da coxa direita evidenciou pele com proliferação vascular mal circunscrita, com espaços vasculares dilatados e presença de células glômicas revestindo o endotélio. O estudo de imuno‐histoquímica foi positivo para actina de músculo liso, caldesmon e negativa para CD34, desmina e S100 (fig. 4). Os achados histopatológicos associados ao estudo imuno‐histoquímico foram compatíveis com o diagnóstico de glomangioma.

Figura 3.

Glomangiomas. Múltiplas lesões vasculares na região cervical e uma única lesão palpável na coxa direita.

Figura 4.

Glomangioma. Espaços vasculares dilatados e presença de células glômicas revestindo o endotélio. (A) Hematoxilina & eosina, 100 × . (B) Hematoxilina & eosina, 400 × . (C) Imuno‐histoquímica positiva para actina de músculo liso (SMA, 400 × ). (D) Imuno‐histoquímica positiva para Caldesmon (Caldesmon, 400 × ).

Discussão

BRBNS, também conhecida como síndrome de Bean, é afecção rara em que múltiplas malformações vasculares costumam surgir na pele e no tubo digestivo e que também podem afetar outros órgãos, como coração, fígado, baço, olhos, sistema nervoso central, pulmão, bexiga, tireoide e parótida. As lesões surgem com maior frequência na pele e no intestino delgado, podendo levar a sangramento digestivo e anemia ferropriva. As lesões podem estar presentes ao nascimento, porém costumam aumentar em tamanho e número durante a vida.^1,4,5 Os glomangiomas se originam dos corpos glômicos junto ao sistema venoso. As células glômicas são células musculares lisas modificadas importantes na regulação da temperatura corporal.⁶ Em geral, os glomangiomas se apresentam com lesões múltiplas que podem estar presentes ao nascimento ou surgir posteriormente, durante a infância. As lesões não costumam afetar a região subungueal e podem afetar órgãos sistêmicos. Antes do resultado anatomopatológico, a BRBNS costuma ser o diagnóstico mais frequentemente considerado.³ Além disso, é importante considerar outros diagnósticos diferenciais para glomangioma múltiplo, como hemangiomas, malformações venosas e síndrome de Maffucci.¹

Em ambos casos as lesões primárias são descritas como pápulas azuladas com aparência vascular e tamanhos variados. Ambos os tipos de lesões tendem a ser indolores, porém lesões dolorosas não são incomuns. Os glomangiomas podem ser dolorosos durante a gravidez e o período menstrual.⁴ Além disso, as lesões têm ampla distribuição cutânea, podendo afetar face, tronco ou extremidades nas duas doenças.^3,6,7 Uma consideração importante é que os glomangiomas múltiplos afetam principalmente a pele, enquanto na BRBNS o envolvimento da pele e do trato gastrintestinal é muito comum.⁸

Herança autossômica dominante também foi demonstrada em ambas enfermidades.^1,6 No caso da BRBNS, está ligada a mutações somáticas no gene TEK, que codifica a proteína TIE2, um receptor de membrana do tipo tirosina quinase para angiopoietinas (fatores de crescimento vascular) presentes nas células endoteliais. As malformações multifocais como a BRBNS são predominantemente causadas por duas mutações somáticas no mesmo alelo do gene TEK.¹ No caso dos glomangiomas, foi descrito padrão autossômico dominante com penetrância incompleta e expressão variável causados por mutação no gene da glomulina (GLMN) localizado no cromossomo 1p21‐p22.^6,9

Na histopatologia, espaços vasculares dilatados e a presença de células glômicas revestindo o endotélio são exclusivos de glomangiomas, juntamente com características imuno‐histoquímicas positivas para SMA (marcador de proteína relacionada à actina presente no músculo liso), caldesmon (marcador de proteína relacionadas à actina e à calmomodulina presentes no músculo liso) e miosina (marcador de proteína presente nos músculos), o que confirma a natureza muscular dessas células. A imuno‐histoquímica para esses marcadores é negativa na BRBNS. Nesta última, é possível identificar espaços capilares dilatados irregulares circundados por uma fina camada de células endoteliais (que são positivas para CD34) na derme ou tecido adiposo subcutâneo.^6,7

O diagnóstico da BRBNS é confirmado pelo exame histopatológico e imuno‐histoquímico. Uma ampla gama de terapias está descrita, desde conduta expectante até excisão cirúrgica, terapia a laser, escleroterapia das lesões e rapamicina sistêmica. O tratamento irá variar de acordo com os sintomas, o envolvimento de órgãos e o surgimento de complicações no decorrer da doença, levando em consideração que pacientes com sangramento gastrintestinal leve podem ser tratados de maneira conservadora com suplementos de ferro e transfusões. Por outro lado, pacientes com maior comprometimento devem iniciar o tratamento sistêmico com o sirolimus, que atua inibindo a angiogênese e tem mostrado bons resultados.^2,7,10 Já os tratamentos descritos para o glomangioma envolvem excisão cirúrgica, laser terapia e escleroterapia das lesões ou tratamento expectante.^7,8

As semelhanças clínicas entre essas duas afecções e a falta de estudo anatomopatológico podem levar a diagnóstico incorreto e, consequentemente, a tratamento inadequado.³ Deve‐se notar que uma abordagem terapêutica multidisciplinar é recomendada em pacientes com esses diagnósticos.

Suporte financeiro

Nenhum.

Contribuição dos autores

Elsa Stella Mosquera‐Belalcazar: Elaboração e redação.

Aline Alves Domingues: Revisão da literatura e redação.

Alessandra Coppinni: Revisão da literatura e redação.

Laura Luzzatto: Participação efetiva na orientação dos dados; aprovação da versão final.

Ana Elisa Kiszewski: Concepção e planejamento do estudo; revisão crítica do manuscrito e aprovação da versão final.

Conflito de interesses

Nenhum.