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algumas com crosta hem&#225;tica central na parte superior &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1A&#8208;B</a>&#41;&#59; les&#245;es finamente descamativas circundando a fronte&#44; regi&#245;es temporais&#44; periauriculares e cervical posterior&#44; no formato de coroa &#40;<span class="elsevierStyleItalic">corona veneris</span>&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#44; e com descama&#231;&#227;o perif&#233;rica exuberante &#40;colarete de Biett&#41; nas palmas das m&#227;os&#44; plantas dos p&#233;s e punhos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3A&#8208;B</a>&#41;&#46; O conjunto dessas manifesta&#231;&#245;es cut&#226;neas e sist&#234;micas indicaram s&#237;filis secund&#225;ria&#46; A investiga&#231;&#227;o laboratorial mostrou o teste VDRL &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Venereal Disease Research Laboratory</span>&#41; com t&#237;tulo s&#233;rico baixo&#160;&#40;1&#47;2&#41;&#44; e negativo no l&#237;quor&#44; com hiperproteinorraquia&#44; 56&#160;mg&#47;dL &#40;15&#8208;45&#160;mg&#47;dL&#41;&#59; positividade no teste confirmat&#243;rio de quimioluminesc&#234;ncia para anticorpos trepon&#234;micos&#44; e negatividade no teste para o V&#237;rus da Imunodefici&#234;ncia Humana &#40;HIV&#41;&#46; A dosagem de IgM foi reduzida&#44; 24&#160;mg&#47;dL &#40;50&#8208;300&#160;mg&#47;dL&#41;&#44; e as de IgA e IgG&#44; normais&#46; Foi indicada penicilina benzatina intramuscular&#160;2&#44;4&#160;milh&#245;es de unidades semanais&#44; durante&#160;3&#160;semanas consecutivas&#44; seguida de ceftriaxona endovenosa&#44; 2g&#160;di&#225;rios por&#160;14&#160;dias&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O <span class="elsevierStyleItalic">Treponema pallidum</span> penetra atrav&#233;s de microabras&#245;es nas membranas mucosas ou pele&#44; genital ou extragenital&#44; com forma&#231;&#227;o de &#250;lcera indolor com base endurecida &#40;cancro prim&#225;rio&#41;&#46; Seis a dez semanas ap&#243;s a infec&#231;&#227;o prim&#225;ria&#44; a s&#237;filis secund&#225;ria se manifesta por erup&#231;&#227;o polim&#243;rfica cut&#226;nea e&#47;ou mucosa&#44; linfadenopatia e outros sintomas sist&#234;micos inespec&#237;ficos&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Testes sorol&#243;gicos de triagem n&#227;o&#8208;trepon&#234;micos &#40;VDRL&#44; RPR &#8208; <span class="elsevierStyleItalic">Rapid Test Reagin</span>&#41; e testes confirmat&#243;rios trepon&#234;micos &#40;FT&#8208;ABS&#44; TPHA &#8208; <span class="elsevierStyleItalic">Treponema Pallidum Hemaglutination Assay&#44;</span> TPPA <span class="elsevierStyleItalic">&#8208;</span><span class="elsevierStyleItalic">Treponema Pallidum Particle&#8208;Agglutination assay</span>&#41; s&#227;o amplamente utilizados para o diagn&#243;stico da s&#237;filis&#44; e o ensaio molecular de PCR e a imunohistoqu&#237;mica devem ser considerados na investiga&#231;&#227;o de casos at&#237;picos&#44; ou condi&#231;&#245;es em que a resposta humoral e os testes sorol&#243;gicos possam estar prejudicados&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a></p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ocrelizumabe e rituximabe s&#227;o anticorpos monoclonais contra o marcador CD20 em linf&#243;citos&#160;B&#46; A sua deple&#231;&#227;o envolve um risco de diminui&#231;&#227;o dos n&#237;veis de imunoglobulinas e&#44; consequentemente&#44; da resposta humoral aos neoant&#237;genos&#46; Ap&#243;s a terapia anti&#8208;CD20&#44; a recupera&#231;&#227;o das c&#233;lulas&#160;B &#233; lenta e n&#227;o uniforme&#44; e as c&#233;lulas&#160;B de mem&#243;ria podem permanecer depletadas&#46; Comparado ao ocrelizumabe&#44; o rituximabe foi um preditor independente de hipogamaglobulinemia&#44; o que pode reduzir a resposta humoral&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a></p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pr&#233;vio relato de paciente tratado com rituximabe para esclerose m&#250;ltipla e erup&#231;&#227;o cut&#226;nea t&#237;pica da s&#237;filis secund&#225;ria&#44; apresentou os testes sorol&#243;gicos VDRL e TPPA negativos em repetidas dosagens e a soroconvers&#227;o retardada em mais de&#160;3&#160;semanas ap&#243;s o in&#237;cio dos sintomas e manifesta&#231;&#245;es cut&#226;neas&#44; mas PCR e imunohistoqu&#237;mica positivas para <span class="elsevierStyleItalic">T&#46; pallidum</span>&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a></p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A redu&#231;&#227;o da resposta humoral resultando em negatividade&#44; soroconvers&#227;o retardada ou baixa titula&#231;&#227;o nos testes sorol&#243;gicos para s&#237;filis deve ser esperada em pacientes sob a terap&#234;utica de classe anti&#8208;CD20&#46; Tais condi&#231;&#245;es podem dificultar o diagn&#243;stico&#44; e as manifesta&#231;&#245;es cl&#237;nicas tornam&#8208;se cruciais indicadores para a suspei&#231;&#227;o e a persist&#234;ncia na investiga&#231;&#227;o da s&#237;filis&#44; com testes confirmat&#243;rios&#44; imunohistoqu&#237;micos ou moleculares&#44; e de um poss&#237;vel envolvimento de outros sistemas&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em adi&#231;&#227;o aos seis casos da revis&#227;o Iglesias&#8208;Plaza&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> foram identificados mais sete casos da ocorr&#234;ncia de s&#237;filis em pacientes sob terap&#234;utica imunobiol&#243;gica&#46; A maioria de homens&#160;&#40;9&#41;&#44; entre&#160;16&#160;anos e 66&#160;anos&#44; com psor&#237;ase e&#47;ou artrite psori&#225;sica&#160;&#40;4&#41;&#44; artrite reumat&#243;ide&#160;&#40;2&#41;&#44; artrite idiop&#225;tica juvenil&#160;&#40;1&#41;&#44; espondilite anquilosante&#160;&#40;1&#41;&#44; doen&#231;a de Chron&#47;retocolite ulcerativa&#160;&#40;2&#41; e esclerose m&#250;ltipla&#160;&#40;1&#41;&#44; em uso de infliximabe&#160;&#40;3&#41;&#44; adalimumabe&#160;&#40;3&#41;&#44; etanercepte&#160;&#40;2&#41;&#44; ustequinumabe&#160;&#40;1&#41;&#44; golimumabe&#160;&#40;1&#41;&#44; tocilizumabe&#160;&#40;1&#41;&#44; secuquinumabe&#160;&#40;1&#41; e rituximabe&#160;&#40;1&#41;&#44; em acordo com as respectivas indica&#231;&#245;es&#46; Dentre sete casos investigados&#160;&#40;7&#47;13&#41;&#44; cinco casos&#160;&#40;71&#44;43&#37;&#41; tiveram confirma&#231;&#227;o de neuross&#237;filis&#44; e tr&#234;s eram sintom&#225;ticos&#46; Todos os pacientes sob terap&#234;uticas anti&#8208;TNF apresentaram testes sorol&#243;gicos positivos&#44; entretanto&#44; a imunossupress&#227;o &#233; um fator de risco para o curso acelerado da doen&#231;a&#44; e potencialmente para a neuross&#237;filis &#40;tabela suplementar&#160;1&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">3&#8208;8</span></a> A confirma&#231;&#227;o de neuross&#237;filis&#44; s&#237;filis ocular ou otoss&#237;filis exige o uso endovenoso da penicilina G cristalina&#160;18&#160;a&#160;24&#160;milh&#245;es de unidades por dia&#44; por&#160;10&#8208;14&#160;dias&#44; 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levantamento dos dados&#44; obten&#231;&#227;o ou an&#225;lise e interpreta&#231;&#227;o dos dados&#59; reda&#231;&#227;o e prepara&#231;&#227;o do manuscrito&#59; participa&#231;&#227;o intelectual em conduta proped&#234;utica e&#47;ou terap&#234;utica do caso estudado&#59; aprova&#231;&#227;o final da vers&#227;o final do manuscrito&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tissiana Marques de Haes&#58; Levantamento dos dados&#44; obten&#231;&#227;o ou an&#225;lise e interpreta&#231;&#227;o dos dados&#59; participa&#231;&#227;o intelectual em conduta proped&#234;utica e&#47;ou terap&#234;utica do caso estudado&#59; aprova&#231;&#227;o final da vers&#227;o final do manuscrito&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cacilda da Silva Souza&#58; Concep&#231;&#227;o e o desenho do estudo de caso&#59; levantamento dos dados&#44; obten&#231;&#227;o ou an&#225;lise e interpreta&#231;&#227;o dos dados&#59; reda&#231;&#227;o do artigo ou revis&#227;o cr&#237;tica do conte&#250;do intelectual&#59; 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Vol. 99. Issue 4.
Pages 632-634 (1 July 2024)
Visits
1865
Vol. 99. Issue 4.
Pages 632-634 (1 July 2024)
Cartas ‐ Tropical/Infectoparasitária
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Sífilis secundária ocorrendo sob terapia anti‐CD20: riscos, progressão e abordagem
Visits
1865
Luiz Augusto Fabricio de Melo Garbersa, Tissiana Marques de Haesb, Cacilda da Silva Souzaa,
Corresponding author
cssouza@fmrp.usp.br

Autor para correspondência.
a Departamento de Clínica Médica, Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, SP, Brasil
b Departamento de Neurociências e Ciências do Comportamento, Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, SP, Brasil
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Prezado Editor,

O emprego crescente das imunoterapias trouxe questões relativas às alterações da resposta imune frente à ocorrência da sífilis em pacientes recebendo essas terapêuticas.

Homem de 22 anos em uso de ocrelizumabe (anti‐CD20) para esclerose múltipla, apresentou erupção cutânea não pruriginosa, e dois episódios febris há 20 dias. Quando foi questionado, referiu lesões descamativas nas mãos; eritema e descamação, sem ulceração na glande, de resolução espontânea, cerca de 4 semanas após relação sexual desprotegida. Ao exame, foram observadas lesões maculopapulares eritematosas‐acobreadas no tronco, algumas com crosta hemática central na parte superior (fig. 1A‐B); lesões finamente descamativas circundando a fronte, regiões temporais, periauriculares e cervical posterior, no formato de coroa (corona veneris) (fig. 2), e com descamação periférica exuberante (colarete de Biett) nas palmas das mãos, plantas dos pés e punhos (fig. 3A‐B). O conjunto dessas manifestações cutâneas e sistêmicas indicaram sífilis secundária. A investigação laboratorial mostrou o teste VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) com título sérico baixo (1/2), e negativo no líquor, com hiperproteinorraquia, 56 mg/dL (15‐45 mg/dL); positividade no teste confirmatório de quimioluminescência para anticorpos treponêmicos, e negatividade no teste para o Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV). A dosagem de IgM foi reduzida, 24 mg/dL (50‐300 mg/dL), e as de IgA e IgG, normais. Foi indicada penicilina benzatina intramuscular 2,4 milhões de unidades semanais, durante 3 semanas consecutivas, seguida de ceftriaxona endovenosa, 2g diários por 14 dias.

Figura 1.

(A) Máculas e pápulas eritematosas‐acobreadas no tronco; (B) Lesões com sobreposição de crosta hemática central na parte superior.

(0.2MB).
Figura 2.

(A) Corona veneris: fina descamação periférica (colarete de Biett) sobre lesões circundando a fronte, (B) regiões temporal, pré, intra e retro‐aurilar e (C) base do pescoço (setas brancas).

(0.27MB).
Figura 3.

(A) Colarete de Biett exuberante sobre lesões maculopapulares eritematosas nas palmas das mãs, punhos e (B) plantas dos pés.

(0.2MB).

O Treponema pallidum penetra através de microabrasões nas membranas mucosas ou pele, genital ou extragenital, com formação de úlcera indolor com base endurecida (cancro primário). Seis a dez semanas após a infecção primária, a sífilis secundária se manifesta por erupção polimórfica cutânea e/ou mucosa, linfadenopatia e outros sintomas sistêmicos inespecíficos.

Testes sorológicos de triagem não‐treponêmicos (VDRL, RPR ‐ Rapid Test Reagin) e testes confirmatórios treponêmicos (FT‐ABS, TPHA ‐ Treponema Pallidum Hemaglutination Assay, TPPA Treponema Pallidum Particle‐Agglutination assay) são amplamente utilizados para o diagnóstico da sífilis, e o ensaio molecular de PCR e a imunohistoquímica devem ser considerados na investigação de casos atípicos, ou condições em que a resposta humoral e os testes sorológicos possam estar prejudicados.1,2

Ocrelizumabe e rituximabe são anticorpos monoclonais contra o marcador CD20 em linfócitos B. A sua depleção envolve um risco de diminuição dos níveis de imunoglobulinas e, consequentemente, da resposta humoral aos neoantígenos. Após a terapia anti‐CD20, a recuperação das células B é lenta e não uniforme, e as células B de memória podem permanecer depletadas. Comparado ao ocrelizumabe, o rituximabe foi um preditor independente de hipogamaglobulinemia, o que pode reduzir a resposta humoral.1

Prévio relato de paciente tratado com rituximabe para esclerose múltipla e erupção cutânea típica da sífilis secundária, apresentou os testes sorológicos VDRL e TPPA negativos em repetidas dosagens e a soroconversão retardada em mais de 3 semanas após o início dos sintomas e manifestações cutâneas, mas PCR e imunohistoquímica positivas para T. pallidum.2

A redução da resposta humoral resultando em negatividade, soroconversão retardada ou baixa titulação nos testes sorológicos para sífilis deve ser esperada em pacientes sob a terapêutica de classe anti‐CD20. Tais condições podem dificultar o diagnóstico, e as manifestações clínicas tornam‐se cruciais indicadores para a suspeição e a persistência na investigação da sífilis, com testes confirmatórios, imunohistoquímicos ou moleculares, e de um possível envolvimento de outros sistemas.

Em adição aos seis casos da revisão Iglesias‐Plaza,3 foram identificados mais sete casos da ocorrência de sífilis em pacientes sob terapêutica imunobiológica. A maioria de homens (9), entre 16 anos e 66 anos, com psoríase e/ou artrite psoriásica (4), artrite reumatóide (2), artrite idiopática juvenil (1), espondilite anquilosante (1), doença de Chron/retocolite ulcerativa (2) e esclerose múltipla (1), em uso de infliximabe (3), adalimumabe (3), etanercepte (2), ustequinumabe (1), golimumabe (1), tocilizumabe (1), secuquinumabe (1) e rituximabe (1), em acordo com as respectivas indicações. Dentre sete casos investigados (7/13), cinco casos (71,43%) tiveram confirmação de neurossífilis, e três eram sintomáticos. Todos os pacientes sob terapêuticas anti‐TNF apresentaram testes sorológicos positivos, entretanto, a imunossupressão é um fator de risco para o curso acelerado da doença, e potencialmente para a neurossífilis (tabela suplementar 1).3‐8 A confirmação de neurossífilis, sífilis ocular ou otossífilis exige o uso endovenoso da penicilina G cristalina 18 a 24 milhões de unidades por dia, por 10‐14 dias, ou alternativamente ceftriaxona 1g a 2g diários (via intravenosa ou intramuscular) por 10 a 14 dias.9

Estratégias de redução de risco em pacientes imunocomprometidos incluem educação e aconselhamento preventivo para as infecções sexualmente transmissíveis, além das sorologias de triagem e de rotina para o uso de imunobiológicos.

O mimetismo da sífilis pode impor dificuldades para suspeição, ainda, naqueles com imunossupressão pode ocorrer rápida progressão e desafios na comprovação, exigindo investigação e interpretação criteriosas, e o uso de diversos métodos diagnósticos.

Suporte financeiro

Nenhum.

Contribuição dos autores

Luiz Augusto Fabricio de Melo Garbers: levantamento dos dados, obtenção ou análise e interpretação dos dados; redação e preparação do manuscrito; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica do caso estudado; aprovação final da versão final do manuscrito.

Tissiana Marques de Haes: Levantamento dos dados, obtenção ou análise e interpretação dos dados; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica do caso estudado; aprovação final da versão final do manuscrito.

Cacilda da Silva Souza: Concepção e o desenho do estudo de caso; levantamento dos dados, obtenção ou análise e interpretação dos dados; redação do artigo ou revisão crítica do conteúdo intelectual; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica do caso estudado; revisão crítica da literatura; aprovação final da versão final do manuscrito.

Conflito de interesses

Nenhum.

Referências
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Como citar este artigo: Garbers LAFM, Haes TM, Silva Souza C. Secondary syphilis occurring under anti‐CD20 therapy: risks, progression and approach. An Bras Dermatol. 2024;99:639–41.

Trabalho realizado no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, SP, Brasil

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