Cartas ‐ Tropical/Infectoparasitária
Sífilis secundária ocorrendo sob terapia anti‐CD20: riscos, progressão e abordagem
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de 22 anos em uso de ocrelizumabe (anti‐CD20) para esclerose múltipla, apresentou erupção cutânea não pruriginosa, e dois episódios febris há 20 dias. Quando foi questionado, referiu lesões descamativas nas mãos; eritema e descamação, sem ulceração na glande, de resolução espontânea, cerca de 4 semanas após relação sexual desprotegida. Ao exame, foram observadas lesões maculopapulares eritematosas‐acobreadas no tronco, algumas com crosta hemática central na parte superior (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1A‐B</a>); lesões finamente descamativas circundando a fronte, regiões temporais, periauriculares e cervical posterior, no formato de coroa (<span class="elsevierStyleItalic">corona veneris</span>) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>), e com descamação periférica exuberante (colarete de Biett) nas palmas das mãos, plantas dos pés e punhos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3A‐B</a>). O conjunto dessas manifestações cutâneas e sistêmicas indicaram sífilis secundária. A investigação laboratorial mostrou o teste VDRL (<span class="elsevierStyleItalic">Venereal Disease Research Laboratory</span>) com título sérico baixo (1/2), e negativo no líquor, com hiperproteinorraquia, 56 mg/dL (15‐45 mg/dL); positividade no teste confirmatório de quimioluminescência para anticorpos treponêmicos, e negatividade no teste para o Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV). A dosagem de IgM foi reduzida, 24 mg/dL (50‐300 mg/dL), e as de IgA e IgG, normais. Foi indicada penicilina benzatina intramuscular 2,4 milhões de unidades semanais, durante 3 semanas consecutivas, seguida de ceftriaxona endovenosa, 2g diários por 14 dias.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O <span class="elsevierStyleItalic">Treponema pallidum</span> penetra através de microabrasões nas membranas mucosas ou pele, genital ou extragenital, com formação de úlcera indolor com base endurecida (cancro primário). Seis a dez semanas após a infecção primária, a sífilis secundária se manifesta por erupção polimórfica cutânea e/ou mucosa, linfadenopatia e outros sintomas sistêmicos inespecíficos.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Testes sorológicos de triagem não‐treponêmicos (VDRL, RPR ‐ <span class="elsevierStyleItalic">Rapid Test Reagin</span>) e testes confirmatórios treponêmicos (FT‐ABS, TPHA ‐ <span class="elsevierStyleItalic">Treponema Pallidum Hemaglutination Assay,</span> TPPA <span class="elsevierStyleItalic">‐</span><span class="elsevierStyleItalic">Treponema Pallidum Particle‐Agglutination assay</span>) são amplamente utilizados para o diagnóstico da sífilis, e o ensaio molecular de PCR e a imunohistoquímica devem ser considerados na investigação de casos atípicos, ou condições em que a resposta humoral e os testes sorológicos possam estar prejudicados.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a></p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ocrelizumabe e rituximabe são anticorpos monoclonais contra o marcador CD20 em linfócitos B. A sua depleção envolve um risco de diminuição dos níveis de imunoglobulinas e, consequentemente, da resposta humoral aos neoantígenos. Após a terapia anti‐CD20, a recuperação das células B é lenta e não uniforme, e as células B de memória podem permanecer depletadas. Comparado ao ocrelizumabe, o rituximabe foi um preditor independente de hipogamaglobulinemia, o que pode reduzir a resposta humoral.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a></p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Prévio relato de paciente tratado com rituximabe para esclerose múltipla e erupção cutânea típica da sífilis secundária, apresentou os testes sorológicos VDRL e TPPA negativos em repetidas dosagens e a soroconversão retardada em mais de 3 semanas após o início dos sintomas e manifestações cutâneas, mas PCR e imunohistoquímica positivas para <span class="elsevierStyleItalic">T. pallidum</span>.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a></p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A redução da resposta humoral resultando em negatividade, soroconversão retardada ou baixa titulação nos testes sorológicos para sífilis deve ser esperada em pacientes sob a terapêutica de classe anti‐CD20. Tais condições podem dificultar o diagnóstico, e as manifestações clínicas tornam‐se cruciais indicadores para a suspeição e a persistência na investigação da sífilis, com testes confirmatórios, imunohistoquímicos ou moleculares, e de um possível envolvimento de outros sistemas.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em adição aos seis casos da revisão Iglesias‐Plaza,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> foram identificados mais sete casos da ocorrência de sífilis em pacientes sob terapêutica imunobiológica. A maioria de homens (9), entre 16 anos e 66 anos, com psoríase e/ou artrite psoriásica (4), artrite reumatóide (2), artrite idiopática juvenil (1), espondilite anquilosante (1), doença de Chron/retocolite ulcerativa (2) e esclerose múltipla (1), em uso de infliximabe (3), adalimumabe (3), etanercepte (2), ustequinumabe (1), golimumabe (1), tocilizumabe (1), secuquinumabe (1) e rituximabe (1), em acordo com as respectivas indicações. Dentre sete casos investigados (7/13), cinco casos (71,43%) tiveram confirmação de neurossífilis, e três eram sintomáticos. Todos os pacientes sob terapêuticas anti‐TNF apresentaram testes sorológicos positivos, entretanto, a imunossupressão é um fator de risco para o curso acelerado da doença, e potencialmente para a neurossífilis (tabela suplementar 1).<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">3‐8</span></a> A confirmação de neurossífilis, sífilis ocular ou otossífilis exige o uso endovenoso da penicilina G cristalina 18 a 24 milhões de unidades por dia, por 10‐14 dias, ou alternativamente ceftriaxona 1g a 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g diários (via intravenosa ou intramuscular) por 10 a 14 dias.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a></p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estratégias de redução de risco em pacientes imunocomprometidos incluem educação e aconselhamento preventivo para as infecções sexualmente transmissíveis, além das sorologias de triagem e de rotina para o uso de imunobiológicos.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O mimetismo da sífilis pode impor dificuldades para suspeição, ainda, naqueles com imunossupressão pode ocorrer rápida progressão e desafios na comprovação, exigindo investigação e interpretação criteriosas, e o uso de diversos métodos diagnósticos.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Suporte financeiro</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nenhum.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Contribuição dos autores</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Luiz Augusto Fabricio de Melo Garbers: levantamento dos dados, obtenção ou análise e interpretação dos dados; redação e preparação do manuscrito; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica do caso estudado; aprovação final da versão final do manuscrito.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tissiana Marques de Haes: Levantamento dos dados, obtenção ou análise e interpretação dos dados; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica do caso estudado; aprovação final da versão final do manuscrito.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cacilda da Silva Souza: Concepção e o desenho do estudo de caso; levantamento dos dados, obtenção ou análise e interpretação dos dados; redação do artigo ou revisão crítica do conteúdo intelectual; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica do caso estudado; revisão crítica da literatura; aprovação final da versão final do manuscrito.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Conflito de interesses</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nenhum.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Suporte financeiro" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Contribuição dos autores" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Conflito de interesses" ] 3 => array:1 [ "titulo" => "Referências" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2023-05-14" "fechaAceptado" => "2023-07-13" "NotaPie" => array:2 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "☆" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0005">Como citar este artigo: Garbers LAFM, Haes TM, Silva Souza C. Secondary syphilis occurring under anti‐CD20 therapy: risks, progression and approach. An Bras Dermatol. 2024;99:639–41.</p>" ] 1 => array:2 [ "etiqueta" => "☆☆" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0010">Trabalho realizado no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, SP, Brasil</p>" ] ] "apendice" => array:1 [ 0 => array:1 [ "seccion" => array:1 [ 0 => array:4 [ "apendice" => "<p id="par0430" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><elsevierMultimedia ident="upi0005"></elsevierMultimedia></p>" "etiqueta" => "Anexo A" "titulo" => "Material suplementar" "identificador" => "sec0070" ] ] ] ] "multimedia" => array:4 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 724 "Ancho" => 1505 "Tamanyo" => 209283 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">(A) Máculas e pápulas eritematosas‐acobreadas no tronco; (B) Lesões com sobreposição de crosta hemática central na parte superior.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 848 "Ancho" => 1505 "Tamanyo" => 285305 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">(A) <span class="elsevierStyleItalic">Corona veneris</span>: fina descamação periférica (colarete de Biett) sobre lesões circundando a fronte, (B) regiões temporal, pré, intra e retro‐aurilar e (C) base do pescoço (setas brancas).</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 834 "Ancho" => 1505 "Tamanyo" => 210982 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">(A) Colarete de Biett exuberante sobre lesões maculopapulares eritematosas nas palmas das mãs, punhos e (B) plantas dos pés.</p>" ] ] 3 => array:5 [ "identificador" => "upi0005" "tipo" => "MULTIMEDIAECOMPONENTE" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "Ecomponente" => array:2 [ "fichero" => "mmc1.doc" "ficheroTamanyo" => 24024 ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Referências" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:9 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0050" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Predictors of hypogammaglobulinemia and serious infections among patients receiving ocrelizumab or rituximab for treatment of MS and NMOSD" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "V. 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Article information
ISSN: 26662752Original language: Portuguese
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