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Negou comportamentos sexuais de risco e afirmou ter tido um parceiro sexual &#250;nico nos &#250;ltimos 10 anos&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ao exame objetivo&#44; verificaram&#8208;se adenomegalias inguinais bilateralmente&#44; n&#227;o havendo quaisquer les&#245;es genitais ou perineais&#46; O exame neurol&#243;gico era normal&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As an&#225;lises laboratoriais revelaram carga viral inferior a 20 c&#243;pias&#47;&#956;L e contagem de c&#233;lulas CD4&#43; de 507<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;L&#46; O teste VDRL &#40;<span class="elsevierStyleItalic">venereal disease research laboratory</span>&#41; foi positivo em 1&#58;32 dilui&#231;&#245;es&#44; assim como o RPR &#40;<span class="elsevierStyleItalic">rapid plasma reagin</span>&#41; num t&#237;tulo de 1&#58;128&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Foi realizada bi&#243;psia cut&#226;nea para exame histopatol&#243;gico o qual revelou infiltrado linfo&#8208;histioci&#225;rio na derme superficial&#44; n&#227;o se observando plasm&#243;citos ou eosin&#243;filos&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O exame imuno&#8208;histoqu&#237;mico para pesquisa de espiroquetas demonstrou a presen&#231;a de v&#225;rios microrganismos em formato de &#8220;saca&#8208;rolhas&#8221; compat&#237;veis com <span class="elsevierStyleItalic">Treponema pallidum</span> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estabeleceu&#8208;se o diagn&#243;stico de s&#237;filis maligna e administrou&#8208;se uma inje&#231;&#227;o intramuscular de penicilina benzat&#237;nica G 2&#46;4 milh&#245;es UI por semana durante tr&#234;s semanas&#46; N&#227;o houve rea&#231;&#227;o Jarisch&#8208;Herxheimer &#40;JH&#41;&#46; As les&#245;es cut&#226;neas resolveram&#8208;se gradualmente&#44; com cicatrizes hipopigmentadas residuais&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A s&#237;filis maligna &#40;SM&#41;&#44; tamb&#233;m conhecida como lues maligna ou s&#237;filis rupioide&#44; &#233; uma forma incomum de s&#237;filis secund&#225;ria&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> A co&#8208;infe&#231;&#227;o com HIV parece ser um fator predisponente importante para SM&#44; uma vez que esses doentes t&#234;m uma probabilidade 60 vezes superior de apresentar essa forma de s&#237;filis&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a></p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As baixas contagens de CD4 tamb&#233;m podem favorecer SM&#44; j&#225; que a maioria dos doentes com HIV e SM t&#234;m CD4 &#60; 500 c&#233;lulas&#47;&#956;L&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> No entanto&#44; existem casos reportados de SM em indiv&#237;duos imunocompetentes&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> bem como em indiv&#237;duos HIV positivos com contagens de CD4 normais&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> como aconteceu com nosso paciente&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A apresenta&#231;&#227;o cl&#237;nica cl&#225;ssica de SM consiste em p&#225;pulas e placas descamativas ou crostosas&#44; que ulceram ou necrosam&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a></p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em decorr&#234;ncia da inespecificidade das les&#245;es&#44; o diagn&#243;stico diferencial deve contemplar v&#225;rias entidades&#44; tais como pioderma gangrenoso&#44; vasculite&#44; linfoma&#44; pitir&#237;ase liquenoide&#44; eritema necrosante e ectima gangrenoso&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os crit&#233;rios desenvolvidos em 1969 e utilizados at&#233; hoje para auxiliar o diagn&#243;stico de SM incluem&#58; aspectos cl&#237;nicos e microsc&#243;picos compat&#237;veis&#59; t&#237;tulo sorol&#243;gico para s&#237;filis elevado&#59; rea&#231;&#227;o JH grave&#59; e excelente resposta &#224; terap&#234;utica antibi&#243;tica&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a></p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em nosso caso&#44; o diagn&#243;stico de SM foi confirmado pela cl&#237;nica sugestiva&#44; pela positividade do VDRL e RPR e r&#225;pida resolu&#231;&#227;o do quadro com a administra&#231;&#227;o de penicilina&#46; Adicionalmente&#44; a identifica&#231;&#227;o de <span class="elsevierStyleItalic">Treponema pallidum</span> pela imuno&#8208;histoqu&#237;mica foi fundamental&#44; dada a atipia dos achados histol&#243;gicos encontrados&#44; nomeadamente pela aus&#234;ncia de plasm&#243;citos&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Embora incomum&#44; a SM &#233; uma entidade cl&#237;nica que deve ser prontamente reconhecida por dermatologistas e m&#233;dicos generalistas&#44; no sentido de seu diagn&#243;stico e tratamento precoces&#44; menor morbilidade e melhor controle da propaga&#231;&#227;o da infe&#231;&#227;o&#46;</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Suporte financeiro</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nenhum&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Contribui&#231;&#227;o dos autores</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ana Sofia Pereira&#58; Reda&#231;&#227;o do texto&#59; pesquisa bibliogr&#225;fica&#59; aprova&#231;&#227;o da vers&#227;o final do manuscrito&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aluixa Lozada&#58; An&#225;lise e interpreta&#231;&#227;o dos dados&#59; aprova&#231;&#227;o da vers&#227;o final do manuscrito&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ana Filipe Monteiro&#58; Revis&#227;o cr&#237;tica do conte&#250;do&#59; aprova&#231;&#227;o da vers&#227;o final do manuscrito&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Conflito de interesses</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nenhum&#46;</p></span></span>"
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Vol. 97. Issue 5.
Pages 641-643 (1 September 2022)
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10998
Vol. 97. Issue 5.
Pages 641-643 (1 September 2022)
Dermatologia Tropical/Infectoparasitária
Open Access
Sífilis maligna em paciente com infeção pelo vírus da imunodeficiência adquirida (HIV)
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Ana Sofia Pereiraa,
Corresponding author
sfigpereira@gmail.com

Autor para correspondência.
, Aluixa Lozadab, Ana Filipe Monteiroc
a Serviço de Dermatovenereologia, Hospital de Santarém, Santarém, Portugal
b Serviço de Anatomia Patológica, Hospital de Santarém, Santarém, Portugal
c Serviço de Dermatovenereologia, Hospital Garcia de Orta, Almada, Portugal
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Resumo

A sífilis maligna é uma variante incomum de sífilis, mais frequentemente (mas nem sempre) encontrada em indivíduos imunodeprimidos. Reportamos o caso de um homem de 57 anos infectado pelo vírus da imunodeficiência adquirida (HIV), com um quadro generalizado de pápulas eritematodescamativas que rapidamente evoluíram para placas e nódulos dolorosos e ulcerados, alguns cobertos por crosta rupioide escura. O exame sorológico revelou VDRL (venereal disease research laboratory) e RPR (rapid plasma reagin) positivos. O exame histopatológico foi inespecífico; no entanto, a análise imuno‐histoquímica revelou a presença de espiroquetas. O paciente foi então medicado com penicilina benzatínica G 2.4 milhões UI semanal por via intramuscular durante três semanas, com progressiva resolução das lesões. Tendo em conta sua raridade, essa é uma forma atípica de sífilis que precisa ser relembrada, com vista ao melhor reconhecimento de sua apresentação clínica e mais rápido tratamento desta doença.

Palavras‐chave:
HIV
Sífilis
Treponema pallidum
Full Text

Paciente de 57 anos, infectado pelo vírus da imunodeficiência adquirida (HIV), recorreu ao Departamento de Dermatologia por dermatose generalizada e simétrica com um mês de evolução composta por pápulas eritematosas e descamativas (fig. 1A) que evoluíram progressivamente para placas e nódulos dolorosos ulcerados, alguns cobertos por crostas lameladas e aderentes (fig. 1B e C). As lesões encontravam‐se no couro cabeludo, face, tronco e também nos membros. As palmas, plantas e mucosas estavam poupadas. O paciente reportava, ainda, sensação febril, sudorese noturna e perda ponderal não quantificada nas semanas anteriores. Negou comportamentos sexuais de risco e afirmou ter tido um parceiro sexual único nos últimos 10 anos.

Figura 1.

Aspeto clínico das lesões. (A) Pápulas eritematodescamativas iniciais. (B) Placas ulceradas no tronco. (C) Lesões cobertas por crostas rupioides em maior ampliação.

(0.3MB).

Ao exame objetivo, verificaram‐se adenomegalias inguinais bilateralmente, não havendo quaisquer lesões genitais ou perineais. O exame neurológico era normal.

As análises laboratoriais revelaram carga viral inferior a 20 cópias/μL e contagem de células CD4+ de 507μL. O teste VDRL (venereal disease research laboratory) foi positivo em 1:32 diluições, assim como o RPR (rapid plasma reagin) num título de 1:128.

Foi realizada biópsia cutânea para exame histopatológico o qual revelou infiltrado linfo‐histiociário na derme superficial, não se observando plasmócitos ou eosinófilos.

O exame imuno‐histoquímico para pesquisa de espiroquetas demonstrou a presença de vários microrganismos em formato de “saca‐rolhas” compatíveis com Treponema pallidum (fig. 2).

Figura 2.

Exame imuno‐histoquímico positivo para Treponema pallidum (630×).

(0.23MB).

Estabeleceu‐se o diagnóstico de sífilis maligna e administrou‐se uma injeção intramuscular de penicilina benzatínica G 2.4 milhões UI por semana durante três semanas. Não houve reação Jarisch‐Herxheimer (JH). As lesões cutâneas resolveram‐se gradualmente, com cicatrizes hipopigmentadas residuais.

A sífilis maligna (SM), também conhecida como lues maligna ou sífilis rupioide, é uma forma incomum de sífilis secundária.1 A co‐infeção com HIV parece ser um fator predisponente importante para SM, uma vez que esses doentes têm uma probabilidade 60 vezes superior de apresentar essa forma de sífilis.2

As baixas contagens de CD4 também podem favorecer SM, já que a maioria dos doentes com HIV e SM têm CD4 < 500 células/μL.1 No entanto, existem casos reportados de SM em indivíduos imunocompetentes,3 bem como em indivíduos HIV positivos com contagens de CD4 normais,4 como aconteceu com nosso paciente.

A apresentação clínica clássica de SM consiste em pápulas e placas descamativas ou crostosas, que ulceram ou necrosam.1

Em decorrência da inespecificidade das lesões, o diagnóstico diferencial deve contemplar várias entidades, tais como pioderma gangrenoso, vasculite, linfoma, pitiríase liquenoide, eritema necrosante e ectima gangrenoso.

Os critérios desenvolvidos em 1969 e utilizados até hoje para auxiliar o diagnóstico de SM incluem: aspectos clínicos e microscópicos compatíveis; título sorológico para sífilis elevado; reação JH grave; e excelente resposta à terapêutica antibiótica.5

Em nosso caso, o diagnóstico de SM foi confirmado pela clínica sugestiva, pela positividade do VDRL e RPR e rápida resolução do quadro com a administração de penicilina. Adicionalmente, a identificação de Treponema pallidum pela imuno‐histoquímica foi fundamental, dada a atipia dos achados histológicos encontrados, nomeadamente pela ausência de plasmócitos.

Embora incomum, a SM é uma entidade clínica que deve ser prontamente reconhecida por dermatologistas e médicos generalistas, no sentido de seu diagnóstico e tratamento precoces, menor morbilidade e melhor controle da propagação da infeção.

Suporte financeiro

Nenhum.

Contribuição dos autores

Ana Sofia Pereira: Redação do texto; pesquisa bibliográfica; aprovação da versão final do manuscrito.

Aluixa Lozada: Análise e interpretação dos dados; aprovação da versão final do manuscrito.

Ana Filipe Monteiro: Revisão crítica do conteúdo; aprovação da versão final do manuscrito.

Conflito de interesses

Nenhum.

Referências
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Sífilis maligna: revisión sistemática de los casos publicados entre los anos 2014‐2018.
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Como citar este artigo: Pereira AS, Lozada A, Monteiro AF. Malignant syphilis in a patient with acquired human immunodeficiency virus (HIV) infection. An Bras Dermatol. 2022;97:641–3.

Trabalho realizado no Hospital de Santarém, Santarém, Portugal.

Copyright © 2022. Sociedade Brasileira de Dermatologia
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