Resolução completa de granuloma anular elastolítico de células gigantes generalizado com doxiciclina

Prezado Editor,

O granuloma anular elastolítico (GAE) é dermatose granulomatosa rara com etiologia e fisiopatologia incertas. As características histopatológicas são elastólise e elastofagocitose. O mecanismo definitivo que leva ao dano das fibras elásticas ainda não foi elucidado; o tratamento é desafiador e o uso de tetraciclinas é controverso em virtude de sua potencial fototoxicidade. Aqui, os autores apresentam um caso de GAE generalizado com resolução completa após doxiciclina diária. Foram revisados os casos anteriores tratados com tetraciclinas.

Paciente do sexo masculino, de 88 anos, com hipertensão leve em tratamento com lisinopril, procurou o Departamento de Dermatologia apresentando múltiplas placas anulares eritematosas e levemente pruriginosas com centro atrófico localizadas na região dorsal, ombros, parte posterior da região cervical e parte superior do tórax que haviam aparecido no mês anterior (fig. 1A). O diagnóstico diferencial inicial incluiu lúpus eritematoso cutâneo subagudo, granuloma anular generalizado e psoríase anular. Biopsia por punch obtida de borda eritematosa mostrou na histopatologia a presença de infiltrado granulomatoso dérmico disperso com células gigantes multinucleadas e elastofagocitose compatível com o diagnóstico de GAE (fig. 2). Exames laboratoriais incluindo hemograma completo, glicemia, função hepática e renal e anticorpos antinucleares foram normais. Considerando que as lesões não estavam localizadas em áreas fotoexpostas, a pouca exposição solar do paciente e os casos previamente relatados de GAE tratados com tetraciclinas, foi iniciada doxiciclina 100 mg/dia. Após cinco meses, observou‐se resolução completa das lesões e do prurido (fig. 1B). Entretanto, as lesões recidivaram rapidamente quando a doxiciclina foi suspensa, mas após sua reintrodução, o paciente apresentou melhora acentuada durante os 12 meses seguintes.

Figura 1.

(A) Múltiplas placas anulares eritematosas nas regiões dorsal e cervical posterior na consulta inicial. (B) Resolução completa das lesões após cinco meses em tratamento com doxiciclina 100 mg/dia.

Figura 2.

(A) Histopatologia da pele mostrando infiltrado granulomatoso dérmico disperso com fagocitose de fibras elásticas por células gigantes multinucleadas. (Hematoxilina & eosina, 100 ×). (B) Elastofagocitose por células gigantes multinucleadas demonstrada pela coloração das fibras elásticas. A seta azul indica a elastofagocitose. (Verhoeff‐Van Gieson, 100 ×).

O GAE foi descrito pela primeira vez como granuloma actínico por O’Brien, em 1975, para indicar o papel causal do dano solar desencadeando elastólise e elastofagocitose. Entretanto, a pele fotoenvelhecida apresentando alterações degenerativas da elastina raramente está associada à elastofagocitose. As lesões de GAE geralmente estão localizadas na pele não exposta; portanto, outros fatores além do calor e da radiação ultravioleta devem ser considerados. Vários eventos podem lesar as fibras elásticas e desencadear a resposta inflamatória que leva à sua fagocitose. Um desses gatilhos pode ser a hiperglicemia no diabetes mellitus, já que tem sido frequentemente relatada como doença concomitante. Muitas outras associações, como neoplasias malignas e doenças inflamatórias, já foram descritas, mas provavelmente a apresentação mais comum é a forma idiopática¹. Apesar de seu curso benigno, o GAE pode levar vários anos para apresentar resolução, porque as lesões geralmente são extensas e podem exigir diferentes modalidades de tratamento para prevenir sua progressão. Os efeitos anti‐inflamatórios e antigranulomatosos das tetraciclinas são bem conhecidos, mas essa medicação não é considerada tratamento conveniente em virtude de sua fototoxicidade e do risco raramente relatado de desencadear GAE². Entretanto, as tetraciclinas mostraram excelentes resultados, com resposta completa nas formas limitadas^3,4 e generalizadas⁵ envolvendo a pele exposta e não exposta ao sol, sem efeitos colaterais. A tabela 1 resume as principais características do presente paciente e dos três casos publicados anteriormente de GAE tratados com tetraciclinas.^3–5

Tabela 1.

Visão geral dos casos publicados de GAE tratados com tetraciclinas

Artigo	Casos	Idade	Sexo	Comorbidades	Padrão e localização	Tratamentos anteriores	Tetraciclina e dose	Desfecho
Nanbu et al. (2015)^3	1	46	Masculino	Nenhuma	Placa anular solitária na têmpora	Corticosteroide tópico	Minociclina 200 mg/dia e 100 mg/dia	Resolução após 11 semanas
Kabuto et al. (2017)^5	1	80	Masculino	Diabetes mellitus	Placas anulares na parte posterior do pescoço, região dorsal, tórax, parte superior dos braços, pulsos, dorso das mãos e coxas	Tacrolimus tópico, corticosteroide tópico e tranilast oral	Minociclina 200 mg/dia e 100 mg/dia	Resolução após seis meses
Jeha et al. (2020)^4	1	67	Masculino	Doença renal crônica, diabetes mellitus e doença arterial coronariana	Placas anulares na região ventral dos antebraços e proximal das coxas	Corticosteroides tópicos e intralesionais	Doxiciclina 200 mg/dia	Resolução após seis meses
Presente caso	1	88	Masculino	Hipertensão	Placas anulares em toda a região dorsal, ombros, região cervical posterior e parte superior do tórax	Nenhum	Doxiciclina 100 mg/dia	Resolução após cinco meses

Em conclusão, as tetraciclinas devem ser consideradas tratamento seguro de primeira linha para pacientes com GAE extenso ou generalizado ou opção de segunda linha para formas localizadas que não respondem aos tratamentos tópicos convencionais.

Suporte financeiro

Nenhum.

Contribuição dos autores

Marín‐Piñero D: Aprovação da versão final do manuscrito; concepção e planejamento do estudo; elaboração e redação do manuscrito; obtenção, análise e interpretação dos dados; participação efetiva na orientação da pesquisa; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados; revisão crítica da literatura; revisão crítica do manuscrito.

Sola‐Casas MA: Aprovação da versão final do manuscrito; concepção e planejamento do estudo; elaboração e redação do manuscrito; participação efetiva na orientação da pesquisa; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados; revisão crítica da literatura; revisão crítica do manuscrito.

Perez‐Muñoz N: Aprovação da versão final do manuscrito; concepção e planejamento do estudo; elaboração e redação do manuscrito; participação efetiva na orientação da pesquisa; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados; revisão crítica da literatura; revisão crítica do manuscrito.

Conflito de interesses

Nenhum.