Reativação simultânea por vírus varicela zoster e herpes simplex em idoso imunocompetente

Prezado Editor,

As infecções cutâneas pelo vírus herpes simplex (VHS) e pelo vírus varicela zoster (VVZ), ambos pertencentes à subfamília alfa dos herpes vírus, são relativamente comuns.¹ Após a infecção primária, tanto o VHS quanto o VVZ permanecem latentes no tecido nervoso durante a vida e podem reativar.² Foi demonstrado que o VVZ e o VHS podem permanecer latentes no mesmo gânglio nervoso.² No entanto, a reativação simultânea do VHS e do VVZ é rara. Giehl et al. relataram que 20 (1,2%) de 1.718 pacientes com infecção por herpes vírus tinham infecção simultânea por VVZ e VHS.¹

Um homem de 78 anos apresentou‐se à nossa clínica de dermatologia com múltiplas lesões vesiculares dolorosas localizadas no antebraço esquerdo e na mão esquerda (dermátomos C6-8) e região lombar esquerda (dermátomo T12), com quatro dias de evolução (figs. 1 e 2). Antes de nossa observação, o paciente havia sido tratado com valerato de betametasona tópico por três dias. O paciente não tinha antecedentes pessoais de relevo além de varicela na infância. Investigações laboratoriais revelaram um nível elevado de proteína C‐reativa de 1,2 mg/dL, sugeriram uma leve reação inflamatória. Outros exames de sangue, inclusive níveis de imunoglobulina, vírus da hepatite B, vírus da hepatite C, vírus da imunodeficiência humana e sorologia para sífilis foram normais ou negativos. As IgG específicas para VHS‐1 e VVZ foram positivas, enquanto as IgM para VHS e VVZ foram negativas. O teste de reação da polimerase em cadeia em tempo real (PCR) detectou DNA de VVZ e VHS‐1 nas lesões do antebraço esquerdo e da mão esquerda e apenas DNA VVZ nas lesões lombares. Um curso de sete dias de valaciclovir 1000 MG 8/8 h resultou em resolução completa das lesões.

Figura 1.

Lesões vesiculares múltiplas acometem o antebraço esquerdo e a mão esquerda.

Figura 2.

Lesões vesiculares múltiplas acometem a região lombar esquerda.

O VHS e o VVZ são vírus de DNA que compartilham alguns atributos biológicos, mas, ao mesmo tempo, diferem significativamente e essas diferenças podem explicar o motivo pelo qual a reativação simultânea é rara.^1,3 Em pacientes imunocompetentes, a VHS é reativada várias vezes durante a vida, mas a reativação do VVZ geralmente ocorre apenas uma única vez.^3,4 A probabilidade de reativação de VVZ aumenta com a idade, enquanto as recorrências de VHS diminuem com o avançar da idade, provavelmente devido à maturação da resposta imune.^1,3 O VHS e o VVZ também diferem em sua capacidade relativa de reativar em resposta a estímulos que perturbam a função neuronal.^3,4 O VHS parece ser reativado por fatores predisponentes, como exposição à luz UV, trauma, febre e estresse.^3,4 Embora relatos descrevam indução de zoster após trauma e radiação, o VVZ não se reativa consistentemente em resposta a estímulos reconhecíveis.^3,4

A reativação concomitante de VVZ e VHS é possível em pacientes imunocompetentes e imunodeprimidos, embora seja mais comum nesse último grupo.¹ Pode ocorrer em diferentes locais do corpo ou no mesmo local, e parece ser mais comum naqueles com ≥ 50 anos.¹ O herpes simplex pode preceder, apresentar‐se simultaneamente ou após as lesões cutâneas de zoster.¹ O tratamento clínico deve ser iniciado como no protocolo zoster.²

Relatamos um caso de reativação simultânea de VVZ e VHS em um homem idoso imunocompetente sem história clínica de herpes simples, mas com evidência sorológica de infeção passada. A combinação de alta sensibilidade e especificidade, baixo risco de contaminação e velocidade tornou a tecnologia de PCR em tempo real um excelente método de teste para diagnosticar muitas doenças infecciosas.⁵ O sistema fechado de amplificação e detecção usado com PCR em tempo real praticamente elimina o risco de contaminação.⁵ Além disso, o gene alvo para a detecção de VHS e VVZ é diferente, elimina a possibilidade de reação cruzada.⁵ Em nosso caso, os resultados por PCR em tempo real foram fortemente positivos e, após a repetição, confirmaram o resultado. O teste de PCR tornou possível a detecção e identificação do DNA viral e esse conhecimento pode contribuir para o entendimento da fisiopatologia dessas infeções latentes.

A infeção simultânea com VVZ e VHS foi suspeitada devido à apresentação clínica atípica em nosso paciente. Os dermatologistas devem estar atentos para essa possibilidade, a fim de garantir o diagnóstico correto e o tratamento adequado.

Suporte financeiro

Nenhum.

Contribuição dos autores

Miguel Costa‐Silva: Aprovação da versão final do manuscrito; concepção e planejamento do estudo; elaboração e redação do manuscrito; obtenção, análise e interpretação dos dados; participação efetiva na orientação da pesquisa; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados; revisão crítica da literatura; revisão crítica do manuscrito.

Joana Sobrinho‐Simões: Aprovação da versão final do manuscrito; concepção e planejamento do estudo; participação efetiva na orientação da pesquisa; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados; revisão crítica do manuscrito.

Filomena Azevedo: Aprovação da versão final do manuscrito; concepção e planejamento do estudo; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados; revisão crítica do manuscrito.

Carmen Lisboa: Aprovação da versão final do manuscrito; concepção e planejamento do estudo; participação efetiva na orientação da pesquisa; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados; revisão crítica da literatura; revisão crítica do manuscrito.

Conflitos de interesse

Nenhum.