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de 89 anos&#44; foi internada com hist&#243;ria de um m&#234;s de eritema com prurido intenso&#44; ves&#237;culas e bolhas&#46; Ao exame&#44; havia eritema urticariforme e ves&#237;culas no tronco e extremidades&#46; Bolhas tensas isoladas foram observadas no abdome e coxas bilateralmente &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#44; com preserva&#231;&#227;o das superf&#237;cies mucosas&#46; Embora as les&#245;es tivessem evolu&#237;do para eros&#245;es &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#44; o sinal de Nikolsky foi negativo&#46; Al&#233;m disso&#44; a paciente apresentava diabetes <span class="elsevierStyleItalic">mellitus</span> tipo 2 e hipotireoidismo e fazia uso de metformina e levotiroxina h&#225; mais de 20 anos&#44; negando uso de novos medicamentos&#46; As investiga&#231;&#245;es laboratoriais revelaram eosinofilia leve&#59; no entanto&#44; nenhuma outra anormalidade significante estava presente&#46; Extensa investiga&#231;&#227;o para neoplasias malignas subjacentes e doen&#231;as reumatol&#243;gicas n&#227;o apresentou resultados dignos de nota nos exames laboratoriais e de imagem&#46; A histopatologia de pele demonstrou forma&#231;&#227;o de bolha subepid&#233;rmica com infiltrado de eosin&#243;filos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46; A imunofluoresc&#234;ncia direta revelou separa&#231;&#227;o subepid&#233;rmica com deposi&#231;&#245;es lineares cont&#237;nuas de IgG e C3 ao longo da zona da membrana basal&#46; O quadro cl&#237;nico&#44; em combina&#231;&#227;o com os achados histopatol&#243;gicos e imunol&#243;gicos&#44; confirmou o diagn&#243;stico de PB&#46; Iniciou&#8208;se com prednisona 80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg e ap&#243;s duas exacerba&#231;&#245;es durante a redu&#231;&#227;o gradual da prednisona foi tomada a decis&#227;o de prosseguir com azatioprina 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg e tetraciclina 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#46; Embora doses moderadas de prednisona reduzissem efetivamente a gravidade das les&#245;es bolhosas&#44; o prurido e o diabetes n&#227;o foram suficientemente controlados&#46; As tentativas de diminuir muito lentamente a prednisona resultaram em exacerba&#231;&#245;es da doen&#231;a e prurido intenso ao longo de tr&#234;s anos&#46; Dado o estado grave e as limita&#231;&#245;es do tratamento da paciente&#44; seu tratamento foi transferido para um ensaio terap&#234;utico com dupilumabe&#44; com dose de ataque inicial de 600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg administrada por via subcut&#226;nea seguida de inje&#231;&#245;es subcut&#226;neas semanais de 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#46; No seguimento de seis meses&#44; houve resolu&#231;&#227;o completa das bolhas e do prurido ap&#243;s o tratamento isolado com dupilumabe &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O PB &#233; doen&#231;a autoimune que ocorre principalmente em idosos&#44; afetando gravemente sua sa&#250;de e qualidade de vida&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> O tratamento geralmente envolve corticosteroides t&#243;picos&#47;sist&#234;micos&#44; antibi&#243;ticos&#44; azatioprina&#44; dapsona&#44; metotrexato e micofenolato mofetil&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a> Esses regimes apresentam efeitos adversos significantes e &#233; necess&#225;ria aten&#231;&#227;o cuidadosa em pacientes idosos&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A inflama&#231;&#227;o do tipo 2 &#233; uma resposta imune que exerce papel importante na defesa do hospedeiro contra parasitas e &#233; predominantemente mediada por c&#233;lulas linfoides inatas do grupo 2 &#40;ILC2s&#41;&#44; c&#233;lulas T auxiliares tipo 2 &#40;Th2&#41;&#44; eosin&#243;filos e citocinas relevantes&#44; como IL&#8208;4&#44; IL&#8208;5 e IL&#8208;13&#46; Um grande n&#250;mero de est&#237;mulos pode desencadear inflama&#231;&#227;o do tipo 2&#44; incluindo helmintos&#44; diversas alergias&#44; certas infec&#231;&#245;es virais ou bacterianas e mol&#233;culas end&#243;genas&#46; O processo envolve respostas imunes inatas e adaptativas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;3</span></a> Um n&#250;mero crescente de estudos revelou que o PB &#233; doen&#231;a Th2&#8208;dominante com subsequente superexpress&#227;o de citocinas do tipo Th2&#44; como IL4&#44; IL5 e IL13&#46; A IL4 est&#225; especificamente associada ao recrutamento de eosin&#243;filos&#44; o que contribui para o prurido incessante presente nessa doen&#231;a&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a></p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O dupilumabe &#233; anticorpo monoclonal&#44; desenvolvido recentemente&#44; que bloqueia a sinaliza&#231;&#227;o de IL&#8208;4 e IL&#8208;13&#44; ambas citocinas cruciais na resposta de Th2&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7&#8211;9</span></a> Por esse motivo&#44; a hip&#243;tese &#233; que a redu&#231;&#227;o na atividade da doen&#231;a obtida nos casos relatados at&#233; agora pode estar relacionado &#224; redu&#231;&#227;o nas respostas do tipo Th2 induzidas pela inibi&#231;&#227;o da transdu&#231;&#227;o do sinal de IL&#8208;4 e IL&#8208;13 induzida por dupilumabe&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> A European Academy of Dermatology and Venereology j&#225; considera o dupilumabe tratamento opcional para PB refrat&#225;rio&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a></p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O tratamento do PB pode ser desafiador&#44; especialmente em casos refrat&#225;rios&#46; Entretanto&#44; o papel e a efic&#225;cia do dupilumabe ainda n&#227;o est&#227;o completamente claros&#59; certamente&#44; o dupilumabe n&#227;o deve ser considerado o tratamento de primeira escolha&#44; mas sim terapia de resgate para pacientes selecionados com PB recalcitrante&#46; Embora o presente caso destaque o uso do dupilumabe como nova terapia no tratamento de PB&#44; s&#227;o necess&#225;rios estudos adicionais&#46; O perfil de efeitos colaterais leves do dupilumabe o tornaria op&#231;&#227;o ideal para o tratamento de idosos e pacientes com comorbidades&#46;</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Suporte financeiro</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nenhum&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Contribui&#231;&#227;o dos autores</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Daniela de Abreu e Silva Martinez&#58; Elabora&#231;&#227;o e reda&#231;&#227;o do manuscrito&#59; participa&#231;&#227;o intelectual em conduta proped&#234;utica e&#47;ou terap&#234;utica de casos estudados&#59; aprova&#231;&#227;o da vers&#227;o final do manuscrito&#59; revis&#227;o cr&#237;tica da literatura&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Amanda de Freitas Sampaio Periquito&#58; Elabora&#231;&#227;o e reda&#231;&#227;o do manuscrito&#59; aprova&#231;&#227;o da vers&#227;o final do manuscrito&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Graciela Galva Roa&#58; Elabora&#231;&#227;o e reda&#231;&#227;o do manuscrito&#59; aprova&#231;&#227;o da vers&#227;o final do manuscrito&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Jo&#227;o Pedro Lupi&#58; Elabora&#231;&#227;o e reda&#231;&#227;o do manuscrito&#59; aprova&#231;&#227;o da vers&#227;o final do manuscrito&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Curt Mafra Treu&#58; Elabora&#231;&#227;o e reda&#231;&#227;o do manuscrito&#59; 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Journal Information
Vol. 99. Issue 5.
Pages 778-780 (1 September 2024)
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2012
Vol. 99. Issue 5.
Pages 778-780 (1 September 2024)
Cartas ‐ Terapia
Full text access
Penfigoide bolhoso tratado com sucesso com dupilumabe
Visits
2012
Daniela de Abreu e Silva Martineza,
Corresponding author
daniela.dasm@gmail.com

Autor para correspondência.
, Amanda de Freitas Sampaio Periquitob, Graciela Galva Roab, João Pedro Lupic, Curt Mafra Treub, Omar Lupia,b
a Departamento de Imunologia, Hospital Universitário Clementino Fraga Filho, Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, RJ, Brasil
b Departamento de Dermatologia, Policlínica Geral do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, RJ, Brasil
c Departamento de Medicina, Hospital Universitário Pedro Ernesto, Universidade Estadual do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, RJ, Brasil
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Prezado Editor,

O penfigoide bolhoso (PB), uma dermatose bolhosa autoimune crônica que afeta predominantemente os idosos, é caracterizada pela formação de bolhas na pele e prurido. Atualmente, as principais opções de tratamento são representadas por corticosteroides e imunossupressores. Os esteroides muitas vezes precisam ser administrados em altas doses, com subsequentes eventos adversos e questões de segurança.1,2 Portanto, modalidades de tratamento mais seguras são necessárias. O dupilumabe é agente biológico usado para tratar o PB nos últimos anos.2 Aqui, descrevemos uma paciente idosa com PB recalcitrante tratado com sucesso com dupilumabe.

Paciente feminina, de 89 anos, foi internada com história de um mês de eritema com prurido intenso, vesículas e bolhas. Ao exame, havia eritema urticariforme e vesículas no tronco e extremidades. Bolhas tensas isoladas foram observadas no abdome e coxas bilateralmente (fig. 1), com preservação das superfícies mucosas. Embora as lesões tivessem evoluído para erosões (fig. 2), o sinal de Nikolsky foi negativo. Além disso, a paciente apresentava diabetes mellitus tipo 2 e hipotireoidismo e fazia uso de metformina e levotiroxina há mais de 20 anos, negando uso de novos medicamentos. As investigações laboratoriais revelaram eosinofilia leve; no entanto, nenhuma outra anormalidade significante estava presente. Extensa investigação para neoplasias malignas subjacentes e doenças reumatológicas não apresentou resultados dignos de nota nos exames laboratoriais e de imagem. A histopatologia de pele demonstrou formação de bolha subepidérmica com infiltrado de eosinófilos (fig. 3). A imunofluorescência direta revelou separação subepidérmica com deposições lineares contínuas de IgG e C3 ao longo da zona da membrana basal. O quadro clínico, em combinação com os achados histopatológicos e imunológicos, confirmou o diagnóstico de PB. Iniciou‐se com prednisona 80mg e após duas exacerbações durante a redução gradual da prednisona foi tomada a decisão de prosseguir com azatioprina 200mg e tetraciclina 500mg. Embora doses moderadas de prednisona reduzissem efetivamente a gravidade das lesões bolhosas, o prurido e o diabetes não foram suficientemente controlados. As tentativas de diminuir muito lentamente a prednisona resultaram em exacerbações da doença e prurido intenso ao longo de três anos. Dado o estado grave e as limitações do tratamento da paciente, seu tratamento foi transferido para um ensaio terapêutico com dupilumabe, com dose de ataque inicial de 600mg administrada por via subcutânea seguida de injeções subcutâneas semanais de 300mg. No seguimento de seis meses, houve resolução completa das bolhas e do prurido após o tratamento isolado com dupilumabe (fig. 4).

Figura 1.

Bolhas tensas isoladas podem ser vistas na coxa direita.

(0.07MB).
Figura 2.

Erosões no tronco e regiões glúteas.

(0.16MB).
Figura 3.

Histopatologia revelando formação de bolhas subepidérmicas com infiltrado inflamatório contendo (Hematoxilina & eosina, 100×).

(0.26MB).
Figura 4.

As lesões regrediram deixando hiperpigmentação pós‐inflamatória.

(0.12MB).

O PB é doença autoimune que ocorre principalmente em idosos, afetando gravemente sua saúde e qualidade de vida.3 O tratamento geralmente envolve corticosteroides tópicos/sistêmicos, antibióticos, azatioprina, dapsona, metotrexato e micofenolato mofetil.4,5 Esses regimes apresentam efeitos adversos significantes e é necessária atenção cuidadosa em pacientes idosos.

A inflamação do tipo 2 é uma resposta imune que exerce papel importante na defesa do hospedeiro contra parasitas e é predominantemente mediada por células linfoides inatas do grupo 2 (ILC2s), células T auxiliares tipo 2 (Th2), eosinófilos e citocinas relevantes, como IL‐4, IL‐5 e IL‐13. Um grande número de estímulos pode desencadear inflamação do tipo 2, incluindo helmintos, diversas alergias, certas infecções virais ou bacterianas e moléculas endógenas. O processo envolve respostas imunes inatas e adaptativas.1,3 Um número crescente de estudos revelou que o PB é doença Th2‐dominante com subsequente superexpressão de citocinas do tipo Th2, como IL4, IL5 e IL13. A IL4 está especificamente associada ao recrutamento de eosinófilos, o que contribui para o prurido incessante presente nessa doença.6

O dupilumabe é anticorpo monoclonal, desenvolvido recentemente, que bloqueia a sinalização de IL‐4 e IL‐13, ambas citocinas cruciais na resposta de Th2.7–9 Por esse motivo, a hipótese é que a redução na atividade da doença obtida nos casos relatados até agora pode estar relacionado à redução nas respostas do tipo Th2 induzidas pela inibição da transdução do sinal de IL‐4 e IL‐13 induzida por dupilumabe.1 A European Academy of Dermatology and Venereology já considera o dupilumabe tratamento opcional para PB refratário.10

O tratamento do PB pode ser desafiador, especialmente em casos refratários. Entretanto, o papel e a eficácia do dupilumabe ainda não estão completamente claros; certamente, o dupilumabe não deve ser considerado o tratamento de primeira escolha, mas sim terapia de resgate para pacientes selecionados com PB recalcitrante. Embora o presente caso destaque o uso do dupilumabe como nova terapia no tratamento de PB, são necessários estudos adicionais. O perfil de efeitos colaterais leves do dupilumabe o tornaria opção ideal para o tratamento de idosos e pacientes com comorbidades.

Suporte financeiro

Nenhum.

Contribuição dos autores

Daniela de Abreu e Silva Martinez: Elaboração e redação do manuscrito; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados; aprovação da versão final do manuscrito; revisão crítica da literatura.

Amanda de Freitas Sampaio Periquito: Elaboração e redação do manuscrito; aprovação da versão final do manuscrito.

Graciela Galva Roa: Elaboração e redação do manuscrito; aprovação da versão final do manuscrito.

João Pedro Lupi: Elaboração e redação do manuscrito; aprovação da versão final do manuscrito.

Curt Mafra Treu: Elaboração e redação do manuscrito; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados; aprovação da versão final do manuscrito.

Omar Lupi: Elaboração e redação do manuscrito; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados; aprovação da versão final do manuscrito.

Conflito de interesses

Nenhum.

Referências
[1]
R. Russo, N. Capurro, E. Cozzani, A. Parodi.
Use of dupilumab in bullous pemphigoid: where are we now?.
J Clin Med., 11 (2022), pp. 3367
[2]
Y. Zhang, Q. Xu, L. Chen, J. Chen, J. Zhang, Y. Zou, T. Gong, C. Ji.
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Como citar este artigo: Martinez DAS, Periquito AFS, Roa GG, Lupi JP, Treu CM, Lupi O. Bullous pemphigoid successfully treated with Dupilumab. An Bras Dermatol. 2024;99:778–80.

Trabalho realizado no Hospital Universitário Clementino Fraga Filho, Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, RJ, Brasil.

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