O carcinoma de células de Merkel está associado à exposição a doses elevadas e crônicas de arsênico?

Prezado Editor,

O carcinoma de células de Merkel (CCM) é tumor cutâneo primário altamente agressivo, de origem neuroendócrina. Ocorre predominantemente em adultos do sexo masculino, caucasianos, em áreas fotoexpostas. Apesar de ser tumor raro, com incidência de 0,1 a 1,6 casos por 100.000 habitantes, os casos diagnosticados vem aumentando.¹ Os autores apresentam um homem hispânico de 70 anos, da região Norte do México, conhecida pelos altos níveis de arsênico em suas águas, que veio à clínica para avaliação de dermatose localizada. O paciente apresentava histórico familiar de câncer de mama materno e câncer de estômago em duas irmãs. O exame físico revelou múltiplos nódulos cor da pele e vermelho‐violáceos, indolores e de rápido crescimento, na região axilar direita (fig. 1), que haviam sido notados dois meses antes, acompanhados de perda ponderal e fadiga. Ele não havia procurado atendimento médico antes disso. Os achados dermatoscópicos (luz polarizada) mostraram áreas sem estrutura rosa‐leitosas e brancas. Foi realizada biopsia cutânea excisional (fig. 1). A histopatologia revelou epiderme achatada em relação com infiltrado nodular localizado na derme papilar e reticular. Em grande aumento as células tumorais eram monomórficas, de aspecto epitelioide/linfomieloide e mitoses abundantes. A maioria das células apresentava alteração da relação núcleo/citoplasma, mas ainda retinha citoplasma abundante com núcleo proeminente. A imuno‐histoquímica mostrou imunomarcação para AE1/AE3, CK20 (fig. 2) e sinaptofisina. Não houve imunorreatividade com CK7, SOX‐10, S100, HMB45, CD45, TTF‐1 e vimentina. Os achados clínicos, patológicos e imuno‐histoquímicos foram consistentes com CCM. O CCM tem sido associado à exposição à radiação ultravioleta, imunossupressão e infecção por poliomavírus.² O diagnóstico é realizado com auxílio da imuno‐histoquímica, que também permite o diferencial com outros tumores histopatologicamente semelhantes. A histopatologia mostra infiltrado nodular ou difuso composto por pequenas células azuis com núcleos hipercromáticos e citoplasma escasso. As mitoses são frequentemente abundantes, e a apoptose é frequentemente generalizada. Imunomarcação para AE1/AE3, CK20, sinaptofisina cromogranina, enolase específica de neurônios e neurofilamento é positiva; CK7, TTF1, CDX2, S100, CD45 e vimentina são negativos.² Os principais diagnósticos diferenciais antes da imuno‐histoquímica incluem carcinoma neuroendócrino metastático (TTF1+, CK7+, CK20−), melanoma de pequenas células (S100+, Melan‐A/MART1+, HMB45*, SOX10*, vimentina+, CK20−) e linfoma (CD45+, CD43+, CD3+, CD20+, CK20−, cromogranina negativa, sinaptofisina negativa).² A exposição a altas taxas de arsênico no meio ambiente ou por água contaminada tem sido associada ao aumento na incidência de neoplasias malignas. Poucos casos de CCM (total de 14) foram associados ao arsênico.^3–5 O tratamento de escolha na fase inicial é a excisão cirúrgica, acompanhada de radioterapia. Nos casos avançados, não há terapia curativa estabelecida, utilizando‐se quimioterapia paliativa.² A doença tem baixa taxa de sobrevida, mesmo quando os tumores são localizados ou tratados com novas terapias, como imunoterapia, tendo como alvo a proteína da morte celular programada 1 (PD‐1) ou seu ligante (PD‐L1).¹ O paciente do presente caso recusou‐se a receber terapia; desenvolveu metástase cutânea e envolvimento de órgãos internos em um mês e faleceu dois meses depois. A história familiar e pessoal de neoplasias malignas do paciente fez os autores repensarem a relação entre o meio ambiente de sua região natal e o desenvolvimento do carcinoma de Merkel. Eles eram nativos de Torreon, Coahuila, México, uma zona geográfica com altos níveis de arsênico. São necessárias evidências mais objetivas em relação a essa possível associação. Os autores pretendem despertar o interesse pela patogênese do carcinoma de Merkel e sua relação com fatores ambientais.

Figura 1.

(A) Imagem clínica mostrando múltiplos nódulos de cor da pele na região axilar direita. (B) A mesma lesão, algumas semanas após a apresentação inicial. (C) Dermatoscopia dos nódulos axilares evidenciando vasos irregulares.

Figura 2.

(A) Histopatologia mostrando tumor bem definido e não encapsulado na derme (Hematoxilina & eosina, 10×). (B) Células pequenas a médias, monomórficas, com aspecto epitelioide/linfomieloide e mitoses abundantes (Hematoxilina & eosina, 200×). (C) Imuno‐histoquímica com CK20 em padrão perinuclear pontilhado (200×).

Suporte financeiro

Nenhum.

Contribuição dos autores

Irving Llibran Reyna‐Rodríguez: Concepção e planejamento do estudo; obtenção dos dados ou análise e interpretação dos dados; redação do manuscrito ou revisão crítica de conteúdo intelectual importante; obtenção, análise e interpretação dos dados; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados; aprovação da versão final do manuscrito.

Valeria F Garza‐Davila: Obtenção dos dados, ou análise e interpretação dos dados; obtenção, análise e interpretação dos dados; participação efetiva na orientação da pesquisa; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados; aprovação da versão final do manuscrito.

Jorge Ocampo‐Candiani: Obtenção, análise e interpretação dos dados; participação efetiva na orientação da pesquisa; revisão crítica da literatura; aprovação da versão final do manuscrito.

Sonia Chavez‐Alvarez: Concepção e planejamento do estudo; obtenção dos dados ou análise e interpretação dos dados; redação do manuscrito ou revisão crítica de conteúdo intelectual importante; obtenção, análise e interpretação dos dados; participação efetiva na orientação da pesquisa; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados; revisão crítica da literatura; aprovação da versão final do manuscrito.

Conflito de interesses

Nenhum.