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O exame f&#237;sico revelou m&#250;ltiplos n&#243;dulos cor da pele e vermelho&#8208;viol&#225;ceos&#44; indolores e de r&#225;pido crescimento&#44; na regi&#227;o axilar direita &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#44; que haviam sido notados dois meses antes&#44; acompanhados de perda ponderal e fadiga&#46; Ele n&#227;o havia procurado atendimento m&#233;dico antes disso&#46; Os achados dermatosc&#243;picos &#40;luz polarizada&#41; mostraram &#225;reas sem estrutura rosa&#8208;leitosas e brancas&#46; Foi realizada biopsia cut&#226;nea excisional &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; A histopatologia revelou epiderme achatada em rela&#231;&#227;o com infiltrado nodular localizado na derme papilar e reticular&#46; Em grande aumento as c&#233;lulas tumorais eram monom&#243;rficas&#44; de aspecto epitelioide&#47;linfomieloide e mitoses abundantes&#46; A maioria das c&#233;lulas apresentava altera&#231;&#227;o da rela&#231;&#227;o n&#250;cleo&#47;citoplasma&#44; mas ainda retinha citoplasma abundante com n&#250;cleo proeminente&#46; A imuno&#8208;histoqu&#237;mica mostrou imunomarca&#231;&#227;o para AE1&#47;AE3&#44; CK20 &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41; e sinaptofisina&#46; N&#227;o houve imunorreatividade com CK7&#44; SOX&#8208;10&#44; S100&#44; HMB45&#44; CD45&#44; TTF&#8208;1 e vimentina&#46; Os achados cl&#237;nicos&#44; patol&#243;gicos e imuno&#8208;histoqu&#237;micos foram consistentes com CCM&#46; O CCM tem sido associado &#224; exposi&#231;&#227;o &#224; radia&#231;&#227;o ultravioleta&#44; imunossupress&#227;o e infec&#231;&#227;o por poliomav&#237;rus&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> O diagn&#243;stico &#233; realizado com aux&#237;lio da imuno&#8208;histoqu&#237;mica&#44; que tamb&#233;m permite o diferencial com outros tumores histopatologicamente semelhantes&#46; A histopatologia mostra infiltrado nodular ou difuso composto por pequenas c&#233;lulas azuis com n&#250;cleos hipercrom&#225;ticos e citoplasma escasso&#46; As mitoses s&#227;o frequentemente abundantes&#44; e a apoptose &#233; frequentemente generalizada&#46; Imunomarca&#231;&#227;o para AE1&#47;AE3&#44; CK20&#44; sinaptofisina cromogranina&#44; enolase espec&#237;fica de neur&#244;nios e neurofilamento &#233; positiva&#59; CK7&#44; TTF1&#44; CDX2&#44; S100&#44; CD45 e vimentina s&#227;o negativos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> Os principais diagn&#243;sticos diferenciais antes da imuno&#8208;histoqu&#237;mica incluem carcinoma neuroend&#243;crino metast&#225;tico &#40;TTF1&#43;&#44; CK7&#43;&#44; CK20&#8722;&#41;&#44; melanoma de pequenas c&#233;lulas &#40;S100&#43;&#44; Melan&#8208;A&#47;MART1&#43;&#44; HMB45&#42;&#44; SOX10&#42;&#44; vimentina&#43;&#44; CK20&#8722;&#41; e linfoma &#40;CD45&#43;&#44; CD43&#43;&#44; CD3&#43;&#44; CD20&#43;&#44; CK20&#8722;&#44; cromogranina negativa&#44; sinaptofisina negativa&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> A exposi&#231;&#227;o a altas taxas de ars&#234;nico no meio ambiente ou por &#225;gua contaminada tem sido associada ao aumento na incid&#234;ncia de neoplasias malignas&#46; Poucos casos de CCM &#40;total de 14&#41; foram associados ao ars&#234;nico&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">3&#8211;5</span></a> O tratamento de escolha na fase inicial &#233; a excis&#227;o cir&#250;rgica&#44; acompanhada de radioterapia&#46; Nos casos avan&#231;ados&#44; n&#227;o h&#225; terapia curativa estabelecida&#44; utilizando&#8208;se quimioterapia paliativa&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> A doen&#231;a tem baixa taxa de sobrevida&#44; mesmo quando os tumores s&#227;o localizados ou tratados com novas terapias&#44; como imunoterapia&#44; tendo como alvo a prote&#237;na da morte celular programada 1 &#40;PD&#8208;1&#41; ou seu ligante &#40;PD&#8208;L1&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> O paciente do presente caso recusou&#8208;se a receber terapia&#59; desenvolveu met&#225;stase cut&#226;nea e envolvimento de &#243;rg&#227;os internos em um m&#234;s e faleceu dois meses depois&#46; A hist&#243;ria familiar e pessoal de neoplasias malignas do paciente fez os autores repensarem a rela&#231;&#227;o entre o meio ambiente de sua regi&#227;o natal e o desenvolvimento do carcinoma de Merkel&#46; Eles eram nativos de Torreon&#44; Coahuila&#44; M&#233;xico&#44; uma zona geogr&#225;fica com altos n&#237;veis de ars&#234;nico&#46; S&#227;o necess&#225;rias evid&#234;ncias mais objetivas em rela&#231;&#227;o a essa poss&#237;vel associa&#231;&#227;o&#46; Os autores pretendem despertar o interesse pela patog&#234;nese do carcinoma de Merkel e sua rela&#231;&#227;o com fatores ambientais&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Suporte financeiro</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nenhum&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Contribui&#231;&#227;o dos autores</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Irving Llibran Reyna&#8208;Rodr&#237;guez&#58; Concep&#231;&#227;o e planejamento do estudo&#59; obten&#231;&#227;o dos dados ou an&#225;lise e interpreta&#231;&#227;o dos dados&#59; reda&#231;&#227;o do manuscrito ou revis&#227;o cr&#237;tica de conte&#250;do intelectual importante&#59; obten&#231;&#227;o&#44; an&#225;lise e interpreta&#231;&#227;o dos dados&#59; participa&#231;&#227;o intelectual em conduta proped&#234;utica e&#47;ou terap&#234;utica de casos estudados&#59; aprova&#231;&#227;o da vers&#227;o final do manuscrito&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Valeria F Garza&#8208;Davila&#58; Obten&#231;&#227;o dos dados&#44; ou an&#225;lise e interpreta&#231;&#227;o dos dados&#59; obten&#231;&#227;o&#44; an&#225;lise e interpreta&#231;&#227;o dos dados&#59; participa&#231;&#227;o efetiva na orienta&#231;&#227;o da pesquisa&#59; participa&#231;&#227;o intelectual em conduta proped&#234;utica e&#47;ou terap&#234;utica de casos estudados&#59; aprova&#231;&#227;o da vers&#227;o final do manuscrito&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Jorge Ocampo&#8208;Candiani&#58; 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Carta – Caso Clínico
O carcinoma de células de Merkel está associado à exposição a doses elevadas e crônicas de arsênico?
Irving Llibran Reyna‐Rodríguez, Valeria F. Garza‐Davila, Jorge Ocampo‐Candiani, Sonia Chavez‐Alvarez
Corresponding author
dr.sonia.chavez@gmail.com

Autor para correspondência.
Departamento de Dermatologia, Universidad Autonoma de Nuevo Leon, Faculdade de Medicina e Hospital Universitario “Dr. José E. Gonzalez”, Monterrey, México
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O exame f&#237;sico revelou m&#250;ltiplos n&#243;dulos cor da pele e vermelho&#8208;viol&#225;ceos&#44; indolores e de r&#225;pido crescimento&#44; na regi&#227;o axilar direita &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#44; que haviam sido notados dois meses antes&#44; acompanhados de perda ponderal e fadiga&#46; Ele n&#227;o havia procurado atendimento m&#233;dico antes disso&#46; Os achados dermatosc&#243;picos &#40;luz polarizada&#41; mostraram &#225;reas sem estrutura rosa&#8208;leitosas e brancas&#46; Foi realizada biopsia cut&#226;nea excisional &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; A histopatologia revelou epiderme achatada em rela&#231;&#227;o com infiltrado nodular localizado na derme papilar e reticular&#46; Em grande aumento as c&#233;lulas tumorais eram monom&#243;rficas&#44; de aspecto epitelioide&#47;linfomieloide e mitoses abundantes&#46; A maioria das c&#233;lulas apresentava altera&#231;&#227;o da rela&#231;&#227;o n&#250;cleo&#47;citoplasma&#44; mas ainda retinha citoplasma abundante com n&#250;cleo proeminente&#46; A imuno&#8208;histoqu&#237;mica mostrou imunomarca&#231;&#227;o para AE1&#47;AE3&#44; CK20 &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41; e sinaptofisina&#46; N&#227;o houve imunorreatividade com CK7&#44; SOX&#8208;10&#44; S100&#44; HMB45&#44; CD45&#44; TTF&#8208;1 e vimentina&#46; Os achados cl&#237;nicos&#44; patol&#243;gicos e imuno&#8208;histoqu&#237;micos foram consistentes com CCM&#46; O CCM tem sido associado &#224; exposi&#231;&#227;o &#224; radia&#231;&#227;o ultravioleta&#44; imunossupress&#227;o e infec&#231;&#227;o por poliomav&#237;rus&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> O diagn&#243;stico &#233; realizado com aux&#237;lio da imuno&#8208;histoqu&#237;mica&#44; que tamb&#233;m permite o diferencial com outros tumores histopatologicamente semelhantes&#46; A histopatologia mostra infiltrado nodular ou difuso composto por pequenas c&#233;lulas azuis com n&#250;cleos hipercrom&#225;ticos e citoplasma escasso&#46; As mitoses s&#227;o frequentemente abundantes&#44; e a apoptose &#233; frequentemente generalizada&#46; Imunomarca&#231;&#227;o para AE1&#47;AE3&#44; CK20&#44; sinaptofisina cromogranina&#44; enolase espec&#237;fica de neur&#244;nios e neurofilamento &#233; positiva&#59; CK7&#44; TTF1&#44; CDX2&#44; S100&#44; CD45 e vimentina s&#227;o negativos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> Os principais diagn&#243;sticos diferenciais antes da imuno&#8208;histoqu&#237;mica incluem carcinoma neuroend&#243;crino metast&#225;tico &#40;TTF1&#43;&#44; CK7&#43;&#44; CK20&#8722;&#41;&#44; melanoma de pequenas c&#233;lulas &#40;S100&#43;&#44; Melan&#8208;A&#47;MART1&#43;&#44; HMB45&#42;&#44; SOX10&#42;&#44; vimentina&#43;&#44; CK20&#8722;&#41; e linfoma &#40;CD45&#43;&#44; CD43&#43;&#44; CD3&#43;&#44; CD20&#43;&#44; CK20&#8722;&#44; cromogranina negativa&#44; sinaptofisina negativa&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> A exposi&#231;&#227;o a altas taxas de ars&#234;nico no meio ambiente ou por &#225;gua contaminada tem sido associada ao aumento na incid&#234;ncia de neoplasias malignas&#46; Poucos casos de CCM &#40;total de 14&#41; foram associados ao ars&#234;nico&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">3&#8211;5</span></a> O tratamento de escolha na fase inicial &#233; a excis&#227;o cir&#250;rgica&#44; acompanhada de radioterapia&#46; Nos casos avan&#231;ados&#44; n&#227;o h&#225; terapia curativa estabelecida&#44; utilizando&#8208;se quimioterapia paliativa&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> A doen&#231;a tem baixa taxa de sobrevida&#44; mesmo quando os tumores s&#227;o localizados ou tratados com novas terapias&#44; como imunoterapia&#44; tendo como alvo a prote&#237;na da morte celular programada 1 &#40;PD&#8208;1&#41; ou seu ligante &#40;PD&#8208;L1&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> O paciente do presente caso recusou&#8208;se a receber terapia&#59; desenvolveu met&#225;stase cut&#226;nea e envolvimento de &#243;rg&#227;os internos em um m&#234;s e faleceu dois meses depois&#46; A hist&#243;ria familiar e pessoal de neoplasias malignas do paciente fez os autores repensarem a rela&#231;&#227;o entre o meio ambiente de sua regi&#227;o natal e o desenvolvimento do carcinoma de Merkel&#46; Eles eram nativos de Torreon&#44; Coahuila&#44; M&#233;xico&#44; uma zona geogr&#225;fica com altos n&#237;veis de ars&#234;nico&#46; S&#227;o necess&#225;rias evid&#234;ncias mais objetivas em rela&#231;&#227;o a essa poss&#237;vel associa&#231;&#227;o&#46; Os autores pretendem despertar o interesse pela patog&#234;nese do carcinoma de Merkel e sua rela&#231;&#227;o com fatores ambientais&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Suporte financeiro</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nenhum&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Contribui&#231;&#227;o dos autores</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Irving Llibran Reyna&#8208;Rodr&#237;guez&#58; Concep&#231;&#227;o e planejamento do estudo&#59; obten&#231;&#227;o dos dados ou an&#225;lise e interpreta&#231;&#227;o dos dados&#59; reda&#231;&#227;o do manuscrito ou revis&#227;o cr&#237;tica de conte&#250;do intelectual importante&#59; obten&#231;&#227;o&#44; an&#225;lise e interpreta&#231;&#227;o dos dados&#59; participa&#231;&#227;o intelectual em conduta proped&#234;utica e&#47;ou terap&#234;utica de casos estudados&#59; aprova&#231;&#227;o da vers&#227;o final do manuscrito&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Valeria F Garza&#8208;Davila&#58; Obten&#231;&#227;o dos dados&#44; ou an&#225;lise e interpreta&#231;&#227;o dos dados&#59; obten&#231;&#227;o&#44; an&#225;lise e interpreta&#231;&#227;o dos dados&#59; participa&#231;&#227;o efetiva na orienta&#231;&#227;o da pesquisa&#59; participa&#231;&#227;o intelectual em conduta proped&#234;utica e&#47;ou terap&#234;utica de casos estudados&#59; aprova&#231;&#227;o da vers&#227;o final do manuscrito&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Jorge Ocampo&#8208;Candiani&#58; 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Article information
ISSN: 26662752
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