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Imunomarcação para AE1/AE3, CK20, sinaptofisina cromogranina, enolase específica de neurônios e neurofilamento é positiva; CK7, TTF1, CDX2, S100, CD45 e vimentina são negativos.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> Os principais diagnósticos diferenciais antes da imuno‐histoquímica incluem carcinoma neuroendócrino metastático (TTF1+, CK7+, CK20−), melanoma de pequenas células (S100+, Melan‐A/MART1+, HMB45*, SOX10*, vimentina+, CK20−) e linfoma (CD45+, CD43+, CD3+, CD20+, CK20−, cromogranina negativa, sinaptofisina negativa).<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> A exposição a altas taxas de arsênico no meio ambiente ou por água contaminada tem sido associada ao aumento na incidência de neoplasias malignas. 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A história familiar e pessoal de neoplasias malignas do paciente fez os autores repensarem a relação entre o meio ambiente de sua região natal e o desenvolvimento do carcinoma de Merkel. Eles eram nativos de Torreon, Coahuila, México, uma zona geográfica com altos níveis de arsênico. São necessárias evidências mais objetivas em relação a essa possível associação. 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