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apresentamos paciente do sexo feminino&#44; 37 anos&#44; com diagn&#243;stico pr&#233;vio de LES havia tr&#234;s anos&#44; em uso de metotrexato 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;semana&#44; hidroxicloroquina 400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dia e prednisona 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dia&#44; sem hist&#243;rico de outras medica&#231;&#245;es imunossupressoras&#46; Referia o aparecimento de les&#245;es cut&#226;neas h&#225; dois meses&#46; Ao exame dermatol&#243;gico&#44; apresentava m&#225;culas&#44; p&#225;pulas e n&#243;dulos eritemato&#8208;viol&#225;ceos &#40;mais palp&#225;veis que vis&#237;veis&#41;&#44; endurecidos&#44; dolorosos&#44; alguns fistulizados e com drenagem de exsuda&#231;&#227;o purulenta&#44; distribu&#237;dos na face medial da coxa direita &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0005">figs&#46; 1 e 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Internada para investiga&#231;&#227;o da atividade l&#250;pica e tromboembolismo pulmonar &#40;TEP&#41; em virtude da queda do estado geral&#44; altera&#231;&#245;es hematol&#243;gicas e respirat&#243;rias&#46; Durante a interna&#231;&#227;o&#44; evoluiu com picos febris&#44; e foi tratada com cefepime&#44; imipen&#233;m e vancomicina&#44; sem melhora das les&#245;es cut&#226;neas e do quadro cl&#237;nico sist&#234;mico&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O exsudato da les&#227;o cut&#226;nea foi enviado para cultura de bact&#233;rias&#44; de fungos e de micobact&#233;ria e realizadas hemoculturas&#46; Todos os resultados foram negativos&#46; Sorologias para HIV&#44; hepatite&#160;B&#44; hepatite&#160;C e s&#237;filis foram n&#227;o reagentes&#46; Baciloscopias foram negativas&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Realizada biopsia cut&#226;nea&#44; que evidenciou processo inflamat&#243;rio granulomatoso epitelioide envolvendo cavidade c&#237;stica e necr&#243;tica&#44; composto por neutr&#243;filos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46; Na colora&#231;&#227;o Ziehl Neelsen&#44; observou&#8208;se bacilos &#225;lcool&#8208;&#225;cido resistentes &#40;BAAR&#41; no citoplasma de macr&#243;fagos no processo granulomatoso sugerindo micobacteriose n&#227;o tuberculosa &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#46; Iniciado tratamento emp&#237;rico composto por rifampicina&#44; etambutol e azitromicina&#44; mas fez uso por apenas dois dias&#44; pois a paciente evoluiu com insufici&#234;ncia respirat&#243;ria e &#243;bito secund&#225;rio ao evento tromboemb&#243;lico&#46; N&#227;o houve ind&#237;cios de infec&#231;&#227;o sist&#234;mica pela micobacteria &#40;hemoculturas negativas&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O fragmento da biopsia foi enviado para cultura e an&#225;lise da rea&#231;&#227;o em cadeia da polimerase &#40;PCR&#41; no Laborat&#243;rio de Microbiologia do Instituto Lauro de Souza Lima&#46; Na cultura houve crescimento em cinco a seis dias de <span class="elsevierStyleItalic">Mycobaterium</span> spp&#46; de crescimento r&#225;pido&#46; A PCR foi realizada pela t&#233;cnica <span class="elsevierStyleItalic">restriction enzyme analysis</span> &#40;PRA&#41;&#44; a qual consiste na amplifica&#231;&#227;o de DNA com <span class="elsevierStyleItalic">primers</span> espec&#237;ficos para uma sequ&#234;ncia de 441 pb do gene <span class="elsevierStyleItalic">hsp65</span>&#46; O produto da PCR foi clivado com as enzimas de restri&#231;&#227;o <span class="elsevierStyleItalic">BstE</span>II e <span class="elsevierStyleItalic">Hae</span>III&#46; O resultado dessa an&#225;lise foi liberado ap&#243;s o falecimento da paciente&#44; identificada como <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium chelonae</span>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As infec&#231;&#245;es por MNT s&#227;o aquelas causadas por outras micobact&#233;rias patog&#234;nicas al&#233;m das infec&#231;&#245;es por <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; tuberculosis</span> ou <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; leprae</span>&#44; e anteriormente conhecida como micobacteriose at&#237;pica&#44; an&#244;nima&#44; oportunista ou n&#227;o classificada&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> A apresenta&#231;&#227;o cl&#237;nica das MNT depende da esp&#233;cie da micobact&#233;ria e pode se manifestar por p&#225;pulas&#44; placas&#44; n&#243;dulos&#44; abscessos e &#250;lceras&#46; Os padr&#245;es histopatol&#243;gicos podem incluir achados n&#227;o espec&#237;ficos de inflama&#231;&#227;o subcut&#226;nea&#44; abscessos&#44; granulomas e n&#243;dulos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a></p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A incid&#234;ncia de infec&#231;&#227;o cut&#226;nea por MNT aumentou nas &#250;ltimas d&#233;cadas em virtude do maior uso de terapia imunossupressora e de melhores m&#233;todos de detec&#231;&#227;o&#46; A histopatologia n&#227;o &#233; espec&#237;fica para cada esp&#233;cie&#59; algumas esp&#233;cies s&#227;o de crescimento lento e dif&#237;ceis de cultivar&#44; dificultando o diagn&#243;stico&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a></p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#201; necess&#225;rio alto &#237;ndice de suspeita de infec&#231;&#227;o por MNT em pacientes com LES&#44; j&#225; que a apresenta&#231;&#227;o inicial pode mimetizar diversas manifesta&#231;&#245;es cut&#226;neas do l&#250;pus&#46; A hip&#243;tese deve ser aventada em pacientes com les&#245;es cut&#226;neas indolentes&#44; especialmente se as culturas bacterianas de rotina forem negativas&#46; A investiga&#231;&#227;o molecular&#44; por PCR&#44; pode aumentar a sensibilidade e especificidade&#44; mas&#44; quando o diagn&#243;stico &#233; tardio&#44; a terapia depender&#225; do agente causador&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a></p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Quase todas as esp&#233;cies de micobact&#233;rias j&#225; identificadas s&#227;o capazes de provocar infec&#231;&#227;o da pele e do tecido subcut&#226;neo&#59; os principais agentes isolados s&#227;o <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; fortuitum</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; abcessus</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; chelonae</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; marinum</span> e <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; ulcerans</span>&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium chelonae</span> isolada no presente caso &#233; encontrada em ambientes aqu&#225;ticos&#44; solo&#44; instrumentos cir&#250;rgicos e caracteriza&#8208;se por ter crescimento r&#225;pido em cultura&#46; Infec&#231;&#245;es localizadas foram relatadas associadas &#224; tatuagem&#44; procedimentos em pedicures e est&#233;ticos&#46; Infec&#231;&#227;o disseminada geralmente est&#225; associada a indiv&#237;duos imunocomprometidos&#44; afetando predominantemente os membros inferiores&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span></a></p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As melhores op&#231;&#245;es terap&#234;uticas descritas para <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; chelonae</span> s&#227;o tobramicina&#44; imipen&#233;m&#44; claritromicina&#44; linezolida e cotrimoxazol&#46; Independentemente da escolha dos antibi&#243;ticos&#44; a terapia pode ter dura&#231;&#227;o de meses a mais de um ano&#46; Interven&#231;&#227;o cir&#250;rgica tamb&#233;m pode ser empregada&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a></p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O desfecho fatal associado ao fen&#244;meno tromboemb&#243;lico logo ap&#243;s o in&#237;cio da poliquimioterapia pode ser consequ&#234;ncia da pr&#243;pria infec&#231;&#227;o grave&#44; relacionado ao LES&#44; como tamb&#233;m ser evento adverso dos f&#225;rmacos rec&#233;m&#8208;introduzidos&#44; com destaque para a rifampicina&#46; Coagulopatia induzida por rifampicina &#233; complica&#231;&#227;o rara&#44; mas sua influ&#234;ncia n&#227;o pode ser descartada no presente relato&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> Vale ressaltar que a paciente apresentou epis&#243;dio pr&#233;vio de tromboembolismo pulmonar&#44; mas com pesquisa de autoanticorpos anticardiolipina e anticoagulante l&#250;pico IgM e IgG negativos&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O presente relato de caso teve como objetivo destacar a necessidade de suspei&#231;&#227;o do diagn&#243;stico de infec&#231;&#245;es causadas por MNT&#44; visto que as infec&#231;&#245;es oportunistas est&#227;o em crescente aumento em nosso meio&#46; Salienta&#8208;se tamb&#233;m alertar quanto &#224; dificuldade de cultivo desses microrganismos e &#224; elevada morbi&#8208;mortalidade dessa doen&#231;a&#46;</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Suporte financeiro</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nenhum&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Contribui&#231;&#227;o dos autores</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">B&#225;rbara Elias do Carmo Barbosa&#58; Elabora&#231;&#227;o do texto&#59; participa&#231;&#227;o efetiva na proped&#234;utica&#59; revis&#227;o de literatura&#59; revis&#227;o cr&#237;tica do manuscrito&#59; aprova&#231;&#227;o do manuscrito&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Priscila Neri Lacerda&#58; Elabora&#231;&#227;o do texto&#59; participa&#231;&#227;o efetiva na proped&#234;utica&#59; revis&#227;o de literatura&#59; revis&#227;o cr&#237;tica do manuscrito&#59; aprova&#231;&#227;o do manuscrito&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Luana Moraes Campos&#58; Elabora&#231;&#227;o do texto&#59; participa&#231;&#227;o efetiva na proped&#234;utica&#59; revis&#227;o de literatura&#59; revis&#227;o cr&#237;tica do manuscrito&#59; aprova&#231;&#227;o do manuscrito&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mari&#226;ngela Esther Alencar Marques&#58; Elabora&#231;&#227;o do texto&#59; participa&#231;&#227;o efetiva na orienta&#231;&#227;o&#59; participa&#231;&#227;o efetiva na proped&#234;utica&#59; 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Vol. 98. Issue 6.
Pages 878-881 (1 November 2023)
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Vol. 98. Issue 6.
Pages 878-881 (1 November 2023)
Cartas ‐ Tropical/Infectoparasitária
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Micobacteriose não tuberculosa (Mycobacterium chelonae): desfecho fatal em paciente com lúpus eritematoso sistêmico grave
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Bárbara Elias do Carmo Barbosaa, Priscila Neri Lacerdaa, Luana Moraes Camposb, Mariângela Esther Alencar Marquesc, Silvio Alencar Marquesa, Luciana Patrícia Fernandes Abbadea,
Corresponding author
fernandes.abbade@unesp.br

Autor para correspondência.
a Departamento de Infectologia, Diagnóstico por Imagem e Radioterapia, Faculdade de Medicina, Universidade Estadual Paulista, Botucatu, SP, Brasil
b Departamento de Dermatologia, Faculdade de Medicina, Universidade Estadual Paulista, Botucatu, SP, Brasil
c Departamento de Patologia, Faculdade de Medicina, Universidade Estadual Paulista, Botucatu, SP, Brasil
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Prezado Editor,

Pacientes com lúpus eritematoso sistêmico (LES) apresentando lesões cutâneas prenunciam desafio diagnóstico, visto que as lesões podem indicar atividade da doença, erupção medicamentosa, vasculite lúpica e mais raramente infecções oportunistas.1,2 Dentre esta última, as micobactérias não tuberculosas (MNT) ou micobactérias atípicas são causa crescente de infecções cutâneas, especialmente em pacientes imunocomprometidos, incluindo portadores de doenças autoimunes, como o LES.3

Neste relato, apresentamos paciente do sexo feminino, 37 anos, com diagnóstico prévio de LES havia três anos, em uso de metotrexato 15mg/semana, hidroxicloroquina 400mg/dia e prednisona 15mg/dia, sem histórico de outras medicações imunossupressoras. Referia o aparecimento de lesões cutâneas há dois meses. Ao exame dermatológico, apresentava máculas, pápulas e nódulos eritemato‐violáceos (mais palpáveis que visíveis), endurecidos, dolorosos, alguns fistulizados e com drenagem de exsudação purulenta, distribuídos na face medial da coxa direita (figs. 1 e 2).

Figura 1.

Máculas e nódulos eritemato‐violáceos, exulcerados, alguns recobertos por crostas hemáticas localizados na face medial da coxa direita

(0.17MB).
Figura 2.

Detalhe dos nódulos eritemato‐violáceos, exulcerados com crostas hemáticas e necróticas

(0.25MB).

Internada para investigação da atividade lúpica e tromboembolismo pulmonar (TEP) em virtude da queda do estado geral, alterações hematológicas e respiratórias. Durante a internação, evoluiu com picos febris, e foi tratada com cefepime, imipeném e vancomicina, sem melhora das lesões cutâneas e do quadro clínico sistêmico.

O exsudato da lesão cutânea foi enviado para cultura de bactérias, de fungos e de micobactéria e realizadas hemoculturas. Todos os resultados foram negativos. Sorologias para HIV, hepatite B, hepatite C e sífilis foram não reagentes. Baciloscopias foram negativas.

Realizada biopsia cutânea, que evidenciou processo inflamatório granulomatoso epitelioide envolvendo cavidade cística e necrótica, composto por neutrófilos (fig. 3). Na coloração Ziehl Neelsen, observou‐se bacilos álcool‐ácido resistentes (BAAR) no citoplasma de macrófagos no processo granulomatoso sugerindo micobacteriose não tuberculosa (fig. 4). Iniciado tratamento empírico composto por rifampicina, etambutol e azitromicina, mas fez uso por apenas dois dias, pois a paciente evoluiu com insuficiência respiratória e óbito secundário ao evento tromboembólico. Não houve indícios de infecção sistêmica pela micobacteria (hemoculturas negativas).

Figura 3.

Histopatológico. (A) Processo inflamatório granulomatoso neutrofílico com acometimento superficial e profundo da derme (Hematoxilina & eosina, 200×). (B) Processo inflamatório granulomatoso epitelioide envolvendo cavidade cística e necrótica, neutrófilos, restos celulares (Hematoxilina & eosina, 400×)

(0.79MB).
Figura 4.

Histopatologia com detalhe para presença de bacilos álcool‐ácido resistentes (BAAR) formando agregados extracelulares (Ziehl Neelsen, 400×)

(0.39MB).

O fragmento da biopsia foi enviado para cultura e análise da reação em cadeia da polimerase (PCR) no Laboratório de Microbiologia do Instituto Lauro de Souza Lima. Na cultura houve crescimento em cinco a seis dias de Mycobaterium spp. de crescimento rápido. A PCR foi realizada pela técnica restriction enzyme analysis (PRA), a qual consiste na amplificação de DNA com primers específicos para uma sequência de 441 pb do gene hsp65. O produto da PCR foi clivado com as enzimas de restrição BstEII e HaeIII. O resultado dessa análise foi liberado após o falecimento da paciente, identificada como Mycobacterium chelonae.

As infecções por MNT são aquelas causadas por outras micobactérias patogênicas além das infecções por M. tuberculosis ou M. leprae, e anteriormente conhecida como micobacteriose atípica, anônima, oportunista ou não classificada.3 A apresentação clínica das MNT depende da espécie da micobactéria e pode se manifestar por pápulas, placas, nódulos, abscessos e úlceras. Os padrões histopatológicos podem incluir achados não específicos de inflamação subcutânea, abscessos, granulomas e nódulos.4,5

A incidência de infecção cutânea por MNT aumentou nas últimas décadas em virtude do maior uso de terapia imunossupressora e de melhores métodos de detecção. A histopatologia não é específica para cada espécie; algumas espécies são de crescimento lento e difíceis de cultivar, dificultando o diagnóstico.5,6

É necessário alto índice de suspeita de infecção por MNT em pacientes com LES, já que a apresentação inicial pode mimetizar diversas manifestações cutâneas do lúpus. A hipótese deve ser aventada em pacientes com lesões cutâneas indolentes, especialmente se as culturas bacterianas de rotina forem negativas. A investigação molecular, por PCR, pode aumentar a sensibilidade e especificidade, mas, quando o diagnóstico é tardio, a terapia dependerá do agente causador.3

Quase todas as espécies de micobactérias já identificadas são capazes de provocar infecção da pele e do tecido subcutâneo; os principais agentes isolados são M. fortuitum, M. abcessus, M. chelonae, M. marinum e M. ulcerans. Mycobacterium chelonae isolada no presente caso é encontrada em ambientes aquáticos, solo, instrumentos cirúrgicos e caracteriza‐se por ter crescimento rápido em cultura. Infecções localizadas foram relatadas associadas à tatuagem, procedimentos em pedicures e estéticos. Infecção disseminada geralmente está associada a indivíduos imunocomprometidos, afetando predominantemente os membros inferiores.7,8

As melhores opções terapêuticas descritas para M. chelonae são tobramicina, imipeném, claritromicina, linezolida e cotrimoxazol. Independentemente da escolha dos antibióticos, a terapia pode ter duração de meses a mais de um ano. Intervenção cirúrgica também pode ser empregada.3

O desfecho fatal associado ao fenômeno tromboembólico logo após o início da poliquimioterapia pode ser consequência da própria infecção grave, relacionado ao LES, como também ser evento adverso dos fármacos recém‐introduzidos, com destaque para a rifampicina. Coagulopatia induzida por rifampicina é complicação rara, mas sua influência não pode ser descartada no presente relato.9 Vale ressaltar que a paciente apresentou episódio prévio de tromboembolismo pulmonar, mas com pesquisa de autoanticorpos anticardiolipina e anticoagulante lúpico IgM e IgG negativos.

O presente relato de caso teve como objetivo destacar a necessidade de suspeição do diagnóstico de infecções causadas por MNT, visto que as infecções oportunistas estão em crescente aumento em nosso meio. Salienta‐se também alertar quanto à dificuldade de cultivo desses microrganismos e à elevada morbi‐mortalidade dessa doença.

Suporte financeiro

Nenhum.

Contribuição dos autores

Bárbara Elias do Carmo Barbosa: Elaboração do texto; participação efetiva na propedêutica; revisão de literatura; revisão crítica do manuscrito; aprovação do manuscrito.

Priscila Neri Lacerda: Elaboração do texto; participação efetiva na propedêutica; revisão de literatura; revisão crítica do manuscrito; aprovação do manuscrito.

Luana Moraes Campos: Elaboração do texto; participação efetiva na propedêutica; revisão de literatura; revisão crítica do manuscrito; aprovação do manuscrito.

Mariângela Esther Alencar Marques: Elaboração do texto; participação efetiva na orientação; participação efetiva na propedêutica; revisão de literatura; revisão crítica do manuscrito; aprovação do manuscrito.

Silvio Alencar Marques: Elaboração do texto; participação efetiva na orientação; participação efetiva na propedêutica; revisão de literatura; revisão crítica do manuscrito; aprovação do manuscrito.

Luciana Patrícia Fernandes Abbade: Elaboração do texto; participação efetiva na orientação; participação efetiva na propedêutica; revisão de literatura; revisão crítica do manuscrito; aprovação do manuscrito.

Conflito de interesses

Nenhum.

Agradecimentos

Agradecemos à fotógrafa Eliete Correia Soares pelas fotografias da paciente e à pesquisadora Ida Maria Foschiani Dias Baptista do Laboratório de Microbiologia do Instituto Lauro de Souza Lima.

Referências
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Como citar este artigo: Barbosa BEC, Lacerda PN, Campos LM, Marques MEA, Marques SA, Abbade LPF. Nontuberculous mycobacteriosis (Mycobacterium chelonae): fatal outcome in a patient with severe systemic lupus erythematosus. An Bras Dermatol. 2023;98:878–81.

Trabalho realizado no Departamento de Infectologia, Diagnóstico por Imagem e Radioterapia, Faculdade de Medicina, Universidade Estadual Paulista, Botucatu, SP, Brasil.

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