Cartas ‐ Tropical/Infectoparasitária
Micobacteriose não tuberculosa (Mycobacterium chelonae): desfecho fatal em paciente com lúpus eritematoso sistêmico grave
Bárbara Elias do Carmo Barbosaa, Priscila Neri Lacerdaa, Luana Moraes Camposb, Mariângela Esther Alencar Marquesc, Silvio Alencar Marquesa, Luciana Patrícia Fernandes Abbadea,
Corresponding author
a Departamento de Infectologia, Diagnóstico por Imagem e Radioterapia, Faculdade de Medicina, Universidade Estadual Paulista, Botucatu, SP, Brasil
b Departamento de Dermatologia, Faculdade de Medicina, Universidade Estadual Paulista, Botucatu, SP, Brasil
c Departamento de Patologia, Faculdade de Medicina, Universidade Estadual Paulista, Botucatu, SP, Brasil
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sexo feminino, 37 anos, com diagnóstico prévio de LES havia três anos, em uso de metotrexato 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/semana, hidroxicloroquina 400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dia e prednisona 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dia, sem histórico de outras medicações imunossupressoras. Referia o aparecimento de lesões cutâneas há dois meses. Ao exame dermatológico, apresentava máculas, pápulas e nódulos eritemato‐violáceos (mais palpáveis que visíveis), endurecidos, dolorosos, alguns fistulizados e com drenagem de exsudação purulenta, distribuídos na face medial da coxa direita (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0005">figs. 1 e 2</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Internada para investigação da atividade lúpica e tromboembolismo pulmonar (TEP) em virtude da queda do estado geral, alterações hematológicas e respiratórias. Durante a internação, evoluiu com picos febris, e foi tratada com cefepime, imipeném e vancomicina, sem melhora das lesões cutâneas e do quadro clínico sistêmico.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O exsudato da lesão cutânea foi enviado para cultura de bactérias, de fungos e de micobactéria e realizadas hemoculturas. Todos os resultados foram negativos. Sorologias para HIV, hepatite B, hepatite C e sífilis foram não reagentes. Baciloscopias foram negativas.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Realizada biopsia cutânea, que evidenciou processo inflamatório granulomatoso epitelioide envolvendo cavidade cística e necrótica, composto por neutrófilos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>). Na coloração Ziehl Neelsen, observou‐se bacilos álcool‐ácido resistentes (BAAR) no citoplasma de macrófagos no processo granulomatoso sugerindo micobacteriose não tuberculosa (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>). Iniciado tratamento empírico composto por rifampicina, etambutol e azitromicina, mas fez uso por apenas dois dias, pois a paciente evoluiu com insuficiência respiratória e óbito secundário ao evento tromboembólico. Não houve indícios de infecção sistêmica pela micobacteria (hemoculturas negativas).</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O fragmento da biopsia foi enviado para cultura e análise da reação em cadeia da polimerase (PCR) no Laboratório de Microbiologia do Instituto Lauro de Souza Lima. Na cultura houve crescimento em cinco a seis dias de <span class="elsevierStyleItalic">Mycobaterium</span> spp. de crescimento rápido. A PCR foi realizada pela técnica <span class="elsevierStyleItalic">restriction enzyme analysis</span> (PRA), a qual consiste na amplificação de DNA com <span class="elsevierStyleItalic">primers</span> específicos para uma sequência de 441 pb do gene <span class="elsevierStyleItalic">hsp65</span>. O produto da PCR foi clivado com as enzimas de restrição <span class="elsevierStyleItalic">BstE</span>II e <span class="elsevierStyleItalic">Hae</span>III. O resultado dessa análise foi liberado após o falecimento da paciente, identificada como <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium chelonae</span>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As infecções por MNT são aquelas causadas por outras micobactérias patogênicas além das infecções por <span class="elsevierStyleItalic">M. tuberculosis</span> ou <span class="elsevierStyleItalic">M. leprae</span>, e anteriormente conhecida como micobacteriose atípica, anônima, oportunista ou não classificada.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> A apresentação clínica das MNT depende da espécie da micobactéria e pode se manifestar por pápulas, placas, nódulos, abscessos e úlceras. Os padrões histopatológicos podem incluir achados não específicos de inflamação subcutânea, abscessos, granulomas e nódulos.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">4,5</span></a></p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A incidência de infecção cutânea por MNT aumentou nas últimas décadas em virtude do maior uso de terapia imunossupressora e de melhores métodos de detecção. A histopatologia não é específica para cada espécie; algumas espécies são de crescimento lento e difíceis de cultivar, dificultando o diagnóstico.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">5,6</span></a></p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">É necessário alto índice de suspeita de infecção por MNT em pacientes com LES, já que a apresentação inicial pode mimetizar diversas manifestações cutâneas do lúpus. A hipótese deve ser aventada em pacientes com lesões cutâneas indolentes, especialmente se as culturas bacterianas de rotina forem negativas. A investigação molecular, por PCR, pode aumentar a sensibilidade e especificidade, mas, quando o diagnóstico é tardio, a terapia dependerá do agente causador.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a></p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Quase todas as espécies de micobactérias já identificadas são capazes de provocar infecção da pele e do tecido subcutâneo; os principais agentes isolados são <span class="elsevierStyleItalic">M. fortuitum</span>, <span class="elsevierStyleItalic">M. abcessus</span>, <span class="elsevierStyleItalic">M. chelonae</span>, <span class="elsevierStyleItalic">M. marinum</span> e <span class="elsevierStyleItalic">M. ulcerans</span>. <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium chelonae</span> isolada no presente caso é encontrada em ambientes aquáticos, solo, instrumentos cirúrgicos e caracteriza‐se por ter crescimento rápido em cultura. Infecções localizadas foram relatadas associadas à tatuagem, procedimentos em pedicures e estéticos. Infecção disseminada geralmente está associada a indivíduos imunocomprometidos, afetando predominantemente os membros inferiores.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">7,8</span></a></p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As melhores opções terapêuticas descritas para <span class="elsevierStyleItalic">M. chelonae</span> são tobramicina, imipeném, claritromicina, linezolida e cotrimoxazol. Independentemente da escolha dos antibióticos, a terapia pode ter duração de meses a mais de um ano. Intervenção cirúrgica também pode ser empregada.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a></p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O desfecho fatal associado ao fenômeno tromboembólico logo após o início da poliquimioterapia pode ser consequência da própria infecção grave, relacionado ao LES, como também ser evento adverso dos fármacos recém‐introduzidos, com destaque para a rifampicina. Coagulopatia induzida por rifampicina é complicação rara, mas sua influência não pode ser descartada no presente relato.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> Vale ressaltar que a paciente apresentou episódio prévio de tromboembolismo pulmonar, mas com pesquisa de autoanticorpos anticardiolipina e anticoagulante lúpico IgM e IgG negativos.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O presente relato de caso teve como objetivo destacar a necessidade de suspeição do diagnóstico de infecções causadas por MNT, visto que as infecções oportunistas estão em crescente aumento em nosso meio. Salienta‐se também alertar quanto à dificuldade de cultivo desses microrganismos e à elevada morbi‐mortalidade dessa doença.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Suporte financeiro</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nenhum.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Contribuição dos autores</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Bárbara Elias do Carmo Barbosa: Elaboração do texto; participação efetiva na propedêutica; revisão de literatura; revisão crítica do manuscrito; aprovação do manuscrito.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Priscila Neri Lacerda: Elaboração do texto; participação efetiva na propedêutica; revisão de literatura; revisão crítica do manuscrito; aprovação do manuscrito.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Luana Moraes Campos: Elaboração do texto; participação efetiva na propedêutica; revisão de literatura; revisão crítica do manuscrito; aprovação do manuscrito.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mariângela Esther Alencar Marques: Elaboração do texto; participação efetiva na orientação; participação efetiva na propedêutica; revisão de literatura; revisão crítica do manuscrito; aprovação do manuscrito.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Silvio Alencar Marques: Elaboração do texto; participação efetiva na orientação; participação efetiva na propedêutica; revisão de literatura; revisão crítica do manuscrito; aprovação do manuscrito.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Luciana Patrícia Fernandes Abbade: Elaboração do texto; participação efetiva na orientação; participação efetiva na propedêutica; revisão de literatura; revisão crítica do manuscrito; aprovação do manuscrito.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Conflito de interesses</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nenhum.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Suporte financeiro" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Contribuição dos autores" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Conflito de interesses" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xack695343" "titulo" => "Agradecimentos" ] 4 => array:1 [ "titulo" => "Referências" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2022-10-14" "fechaAceptado" => "2022-12-15" "NotaPie" => array:2 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "☆" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0005">Como citar este artigo: Barbosa BEC, Lacerda PN, Campos LM, Marques MEA, Marques SA, Abbade LPF. Nontuberculous mycobacteriosis (<span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium chelonae</span>): fatal outcome in a patient with severe systemic lupus erythematosus. An Bras Dermatol. 2023;98:878–81.</p>" ] 1 => array:2 [ "etiqueta" => "☆☆" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0010">Trabalho realizado no Departamento de Infectologia, Diagnóstico por Imagem e Radioterapia, Faculdade de Medicina, Universidade Estadual Paulista, Botucatu, SP, Brasil.</p>" ] ] "multimedia" => array:4 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1109 "Ancho" => 1675 "Tamanyo" => 176847 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Máculas e nódulos eritemato‐violáceos, exulcerados, alguns recobertos por crostas hemáticas localizados na face medial da coxa direita</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1109 "Ancho" => 1675 "Tamanyo" => 265409 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Detalhe dos nódulos eritemato‐violáceos, exulcerados com crostas hemáticas e necróticas</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 2345 "Ancho" => 1675 "Tamanyo" => 828649 ] ] "descripcion" => array:1 [ "pt" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Histopatológico. (A) Processo inflamatório granulomatoso neutrofílico com acometimento superficial e profundo da derme (Hematoxilina & eosina, 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>). 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Article information
ISSN: 26662752Original language: Portuguese
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