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de 7&#44;5 meses&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> Relata&#8208;se um caso de paciente com les&#227;o cut&#226;nea metast&#225;tica que se apresentou como primeira manifesta&#231;&#227;o de tumor carcinoide pulmonar&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Relato do caso</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Homem&#44; 64 anos de idade&#44; etilista e tabagista desde a adolesc&#234;ncia&#44; sem comorbidades pr&#233;vias&#44; procurou atendimento dermatol&#243;gico em decorr&#234;ncia do surgimento de uma les&#227;o eritematosa na face&#44; de crescimento progressivo havia sete meses&#44; associada &#224; tosse&#44; hemoptise&#44; dispneia&#44; tosse com hemoptoicos&#44; dispneia&#44; febre vespertina e perda ponderal nos &#250;ltimos tr&#234;s meses&#46; Ao exame&#44; apresentava tumora&#231;&#227;o na ponta nasal de superf&#237;cie lobulada&#44; base infiltrada e intensamente dolorosa ao toque &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; N&#227;o foram evidenciados outros achados ao exame f&#237;sico&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Realizou&#8208;se biopsia da les&#227;o cut&#226;nea&#44; cujo estudo histopatol&#243;gico mostrou derme infiltrada por neoplasia maligna de c&#233;lulas epiteliais dispostas em padr&#227;o organoide &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0010">figs&#46; 2 e 3</a>&#41; e imuno&#8208;histoqu&#237;mica apresentou reatividade para citoceratina 40&#44; 48&#44; 50 e 50&#44;6 em padr&#227;o Golgi&#44; cromogranina A e sinaptofisina &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41; e negatividade para TTF&#8208;1 e CK 20&#44; caracterizando tratar&#8208;se de tumor neuroend&#243;crino&#46; O paciente foi submetido a tomografias computadorizadas de cr&#226;nio&#44; t&#243;rax e abdome total&#44; que evidenciaram extensa massa pulmonar infiltrativa envolvendo o br&#244;nquio fonte direito&#44; al&#233;m de m&#250;ltiplas les&#245;es sugestivas de met&#225;stase cerebral&#44; &#243;ssea&#44; hep&#225;tica e suprarrenal&#46; Realizado exame broncosc&#243;pico&#44; por&#233;m a bi&#243;psia da massa pulmonar foi inviabilizada por causa de sangramento intenso durante o procedimento&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Conclu&#237;mos tratar&#8208;se de tumor carcinoide pulmonar com MC e met&#225;stases sist&#234;micas&#46; O tumor foi classificado como est&#225;gio IV e referenciado ao oncologista&#44; evoluindo a &#243;bito em um m&#234;s&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Discuss&#227;o</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As MC resultam da infiltra&#231;&#227;o da pele por c&#233;lulas neopl&#225;sicas procedentes de tumores malignos &#224; dist&#226;ncia e podem se desenvolver por diferentes vias&#44; incluindo dissemina&#231;&#227;o hematol&#243;gica e linf&#225;tica&#44; invas&#227;o por contiguidade&#44; al&#233;m de implanta&#231;&#227;o iatrog&#234;nica&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a> Em geral&#44; as MC se desenvolvem meses a anos depois do diagn&#243;stico do tumor prim&#225;rio&#59; no entanto&#44; em alguns casos &#40;37&#37; em homens e 6&#37; em mulheres&#41; a doen&#231;a cut&#226;nea metast&#225;tica &#233; diagnosticada antes da neoplasia interna subjacente&#44; especialmente quando a met&#225;stase se origina de c&#226;ncer de pulm&#227;o&#44; est&#244;mago&#44; ov&#225;rio e rim&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a> O caso aqui relatado pertence a esse raro grupo de pacientes em que a MC foi reconhecida antes do tumor pulmonar prim&#225;rio&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As MC incidem normalmente em indiv&#237;duos mais idosos&#59; os s&#237;tios cut&#226;neos mais acometidos s&#227;o a regi&#227;o tor&#225;cica anterior e abdominal&#44; com raro acometimento da face e do pesco&#231;o&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;3</span></a> A frequ&#234;ncia das neoplasias que cursam com MC varia de acordo com o g&#234;nero e a faixa et&#225;ria&#46; Nas mulheres&#44; os s&#237;tios mais comuns do tumor prim&#225;rio em ordem decrescente s&#227;o mama&#44; intestino grosso&#44; pulm&#227;o e ov&#225;rio&#59; nos homens adultos&#44; os s&#237;tios mais prevalentes seguem a seguinte sequ&#234;ncia&#58; pulm&#227;o&#44; intestino grosso&#44; cavidade oral e rim&#59; em crian&#231;as&#44; eles s&#227;o neuroblastoma e rabdomiossarcoma&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;3</span></a></p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Determinar a origem do tumor prim&#225;rio&#44; se desconhecido&#44; pode ser uma tarefa dif&#237;cil e nem sempre poss&#237;vel&#46; Em se tratando de tumor carcinoide&#44; subtipo histol&#243;gico apresentado&#44; diferenciar se o tumor cut&#226;neo &#233; prim&#225;rio ou secund&#225;rio &#233; outro grande desafio para os dermatologistas e dermatopatologistas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> Os tumores carcinoides&#44; tamb&#233;m denominados neoplasias neuroend&#243;crinas&#44; s&#227;o derivados das c&#233;lulas enterocromafins e podem acometer v&#225;rios &#243;rg&#227;os&#44; embora sejam mais comumente encontrados no trato gastrintestinal &#40;65&#37;&#41; e trato broncopulmonar &#40;25&#37;&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> MC de tumores carcinoides s&#227;o raras e&#44; quando ocorrem&#44; o br&#244;nquio &#233; o s&#237;tio prim&#225;rio mais frequente&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> Clinicamente&#44; apresentam&#8208;se como n&#243;dulos&#44; geralmente m&#250;ltiplos&#44; eritemato&#8208;viol&#225;ceos&#44; assintom&#225;ticos em sua maioria&#59; no entanto&#44; h&#225; relatos de les&#245;es dolorosas e que podem cursar com ulcera&#231;&#227;o&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a></p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A an&#225;lise histopatol&#243;gica e a imuno&#8208;histoqu&#237;mica auxiliam no diagn&#243;stico definitivo da MC carcinoide&#46; Os achados revelam infiltra&#231;&#227;o da derme e &#224;s vezes subcut&#226;neo por ninhos e folhetos de c&#233;lulas tumorais uniformes&#44; com n&#250;cleo ovoide hipercrom&#225;tico e citoplasma escasso&#44; apresentando imunorreatividade para marcadores neuroend&#243;crinos&#44; incluindo cromogranina&#44; sinaptofisina e citoceratinas de baixo peso molecular&#46; As c&#233;lulas metast&#225;ticas n&#227;o expressam CK5&#47;6&#44; CK7&#44; CK20 e p63&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> Imunoexpress&#227;o de TTF&#8208;1 e CDX2 pode ser &#250;til na localiza&#231;&#227;o do s&#237;tio prim&#225;rio&#44; pois TTF&#8208;1 tem apresentado alta sensibilidade e especificidade nos tumores carcinoides originados no pulm&#227;o&#44; enquanto a express&#227;o de CDX2 &#233; altamente espec&#237;fica nos de origem gastrintestinal&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a></p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A diferencia&#231;&#227;o entre MC carcinoides e tumores neuroend&#243;crinos prim&#225;rios da pele&#44; cujo principal representante &#233; o carcinoma de c&#233;lulas de Merkel &#40;CCM&#41;&#44; pode tamb&#233;m ser feita pelo estudo histopatol&#243;gico e imuno&#8208;histoqu&#237;mico&#46; No CCM&#44; o envolvimento do tecido subcut&#226;neo &#233; mais comumente encontrado&#44; al&#233;m de achados de neoplasia agressiva&#44; como alto &#237;ndice mit&#243;tico&#44; necrose e ulcera&#231;&#227;o&#44; serem mais frequentes&#46; Al&#233;m disso&#44; o CCM apresenta tipicamente positividade para CK&#8208;20&#44; ao contr&#225;rio dos tumores carcinoides de origem interna&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a></p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No caso descrito&#44; apesar de o tumor n&#227;o expressar TTF&#8208;1&#44; pelos demais achados imuno&#8208;histoqu&#237;micos e imaginol&#243;gicos foi poss&#237;vel concluir tratar&#8208;se de carcinoma neuroend&#243;crino cut&#226;neo metast&#225;tico com origem no pulm&#227;o&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Apesar de a MC carcinoide ser rara&#44; ela pode representar a primeira manifesta&#231;&#227;o de um tumor neuroend&#243;crino ainda desconhecido originado em outro &#243;rg&#227;o&#46; Logo&#44; &#233; valioso ressaltar que o alto &#237;ndice de suspei&#231;&#227;o cl&#237;nica pelo dermatologista e a familiariza&#231;&#227;o dos achados histopatol&#243;gicos e imuno&#8208;histoqu&#237;micos possibilitam o diagn&#243;stico acurado e o pronto encaminhamento do paciente para manejo adequado&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Suporte financeiro</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nenhum&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Contribui&#231;&#227;o dos autores</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lara Martins Fiorio&#58; Concep&#231;&#227;o e planejamento do estudo&#59; elabora&#231;&#227;o e reda&#231;&#227;o do manuscrito&#59; obten&#231;&#227;o&#44; an&#225;lise e interpreta&#231;&#227;o dos dados&#59; revis&#227;o cr&#237;tica da literatura&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lucia Martins Diniz&#58; Concep&#231;&#227;o e planejamento do estudo&#59; elabora&#231;&#227;o e reda&#231;&#227;o do manuscrito&#59; participa&#231;&#227;o efetiva na orienta&#231;&#227;o da pesquisa&#59; revis&#227;o cr&#237;tica da literatura&#59; revis&#227;o cr&#237;tica do manuscrito&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Elton Almeida Lucas&#58; Concep&#231;&#227;o e planejamento do estudo&#59; elabora&#231;&#227;o e reda&#231;&#227;o do manuscrito&#59; participa&#231;&#227;o efetiva na orienta&#231;&#227;o da pesquisa&#59; revis&#227;o cr&#237;tica da literatura&#59; revis&#227;o cr&#237;tica do manuscrito&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Conflito de interesses</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nenhum&#46;</p></span></span>"
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Pages 578-580 (1 September 2021)
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Dermatopatologia
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Lara Martins Fiorioa,
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laramfiorio@gmail.com

Autor para correspondência.
, Lucia Martins Dinizb, Elton Almeida Lucasb
a Hospital Universitário Cassiano Antônio de Moraes, Universidade Federal do Espírito Santo, Vitória, ES, Brasil
b Universidade Federal do Espírito Santo, Vitória, ES, Brasil
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Resumo

Metástases cutâneas são raras e podem ocorrer no contexto de doença metastática conhecida ou ser o primeiro sinal clínico de tumor primário subjacente. Em se tratando de neoplasia carcinoide, determinar se o tumor cutâneo é primário ou secundário e identificar a origem do tumor nos casos metastáticos nem sempre é uma tarefa fácil. Relata‐se caso de metástase cutânea que se apresentou como primeira manifestação clínica de neoplasia carcinoide pulmonar até então desconhecida, com discussão dos achados histopatológicos e imuno‐histoquímicos que possibilitaram diagnóstico adequado da etiologia do tumor. Reforça‐se a importância da familiarização desses achados por dermatologistas e dermatopatologistas.

Palavras‐chave:
Carcinoma neuroendócrino
Metástase neoplásica
Neoplasias primárias desconhecidas
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Introdução

Metástases cutâneas (MC) são um achado clínico raro, com incidência entre 0,7% e 10% dos pacientes com câncer, e representam apenas 2% de todos os tumores cutâneos.1 Costumam ocorrer em um cenário clínico de doença metastática generalizada conhecida; no entanto, podem ser o primeiro sinal de neoplasia subjacente silenciosa, assim como representar sinal precoce de recorrência de tumor previamente tratado. Por isso, geralmente anunciam prognóstico reservado, e a sobrevida média dos pacientes com doença cutânea metastática é de 7,5 meses.2 Relata‐se um caso de paciente com lesão cutânea metastática que se apresentou como primeira manifestação de tumor carcinoide pulmonar.

Relato do caso

Homem, 64 anos de idade, etilista e tabagista desde a adolescência, sem comorbidades prévias, procurou atendimento dermatológico em decorrência do surgimento de uma lesão eritematosa na face, de crescimento progressivo havia sete meses, associada à tosse, hemoptise, dispneia, tosse com hemoptoicos, dispneia, febre vespertina e perda ponderal nos últimos três meses. Ao exame, apresentava tumoração na ponta nasal de superfície lobulada, base infiltrada e intensamente dolorosa ao toque (fig. 1). Não foram evidenciados outros achados ao exame físico.

Figura 1.

Tumoração exofítica, dolorosa e intensamente vascularizada na ponta nasal.

(0.23MB).

Realizou‐se biopsia da lesão cutânea, cujo estudo histopatológico mostrou derme infiltrada por neoplasia maligna de células epiteliais dispostas em padrão organoide (figs. 2 e 3) e imuno‐histoquímica apresentou reatividade para citoceratina 40, 48, 50 e 50,6 em padrão Golgi, cromogranina A e sinaptofisina (fig. 4) e negatividade para TTF‐1 e CK 20, caracterizando tratar‐se de tumor neuroendócrino. O paciente foi submetido a tomografias computadorizadas de crânio, tórax e abdome total, que evidenciaram extensa massa pulmonar infiltrativa envolvendo o brônquio fonte direito, além de múltiplas lesões sugestivas de metástase cerebral, óssea, hepática e suprarrenal. Realizado exame broncoscópico, porém a biópsia da massa pulmonar foi inviabilizada por causa de sangramento intenso durante o procedimento.

Figura 2.

Derme infiltrada por células neoplásicas dispostas em padrão organoide (Hematoxilina & eosina, 4×).

(0.11MB).
Figura 3.

Células com núcleos arredondados, hipercromáticos, citoplasma eosinofílico, dispostas em padrão organoide (Hematoxilina & eosina, 40×).

(0.12MB).
Figura 4.

Estudo imuno‐histoquímico revelou forte e difusa imunorreatividade para sinaptofisina.

(0.19MB).

Concluímos tratar‐se de tumor carcinoide pulmonar com MC e metástases sistêmicas. O tumor foi classificado como estágio IV e referenciado ao oncologista, evoluindo a óbito em um mês.

Discussão

As MC resultam da infiltração da pele por células neoplásicas procedentes de tumores malignos à distância e podem se desenvolver por diferentes vias, incluindo disseminação hematológica e linfática, invasão por contiguidade, além de implantação iatrogênica.1,2 Em geral, as MC se desenvolvem meses a anos depois do diagnóstico do tumor primário; no entanto, em alguns casos (37% em homens e 6% em mulheres) a doença cutânea metastática é diagnosticada antes da neoplasia interna subjacente, especialmente quando a metástase se origina de câncer de pulmão, estômago, ovário e rim.2,3 O caso aqui relatado pertence a esse raro grupo de pacientes em que a MC foi reconhecida antes do tumor pulmonar primário.

As MC incidem normalmente em indivíduos mais idosos; os sítios cutâneos mais acometidos são a região torácica anterior e abdominal, com raro acometimento da face e do pescoço.1,3 A frequência das neoplasias que cursam com MC varia de acordo com o gênero e a faixa etária. Nas mulheres, os sítios mais comuns do tumor primário em ordem decrescente são mama, intestino grosso, pulmão e ovário; nos homens adultos, os sítios mais prevalentes seguem a seguinte sequência: pulmão, intestino grosso, cavidade oral e rim; em crianças, eles são neuroblastoma e rabdomiossarcoma.1,3

Determinar a origem do tumor primário, se desconhecido, pode ser uma tarefa difícil e nem sempre possível. Em se tratando de tumor carcinoide, subtipo histológico apresentado, diferenciar se o tumor cutâneo é primário ou secundário é outro grande desafio para os dermatologistas e dermatopatologistas.4 Os tumores carcinoides, também denominados neoplasias neuroendócrinas, são derivados das células enterocromafins e podem acometer vários órgãos, embora sejam mais comumente encontrados no trato gastrintestinal (65%) e trato broncopulmonar (25%).5 MC de tumores carcinoides são raras e, quando ocorrem, o brônquio é o sítio primário mais frequente.2 Clinicamente, apresentam‐se como nódulos, geralmente múltiplos, eritemato‐violáceos, assintomáticos em sua maioria; no entanto, há relatos de lesões dolorosas e que podem cursar com ulceração.5,6

A análise histopatológica e a imuno‐histoquímica auxiliam no diagnóstico definitivo da MC carcinoide. Os achados revelam infiltração da derme e às vezes subcutâneo por ninhos e folhetos de células tumorais uniformes, com núcleo ovoide hipercromático e citoplasma escasso, apresentando imunorreatividade para marcadores neuroendócrinos, incluindo cromogranina, sinaptofisina e citoceratinas de baixo peso molecular. As células metastáticas não expressam CK5/6, CK7, CK20 e p63.2 Imunoexpressão de TTF‐1 e CDX2 pode ser útil na localização do sítio primário, pois TTF‐1 tem apresentado alta sensibilidade e especificidade nos tumores carcinoides originados no pulmão, enquanto a expressão de CDX2 é altamente específica nos de origem gastrintestinal.2

A diferenciação entre MC carcinoides e tumores neuroendócrinos primários da pele, cujo principal representante é o carcinoma de células de Merkel (CCM), pode também ser feita pelo estudo histopatológico e imuno‐histoquímico. No CCM, o envolvimento do tecido subcutâneo é mais comumente encontrado, além de achados de neoplasia agressiva, como alto índice mitótico, necrose e ulceração, serem mais frequentes. Além disso, o CCM apresenta tipicamente positividade para CK‐20, ao contrário dos tumores carcinoides de origem interna.5,6

No caso descrito, apesar de o tumor não expressar TTF‐1, pelos demais achados imuno‐histoquímicos e imaginológicos foi possível concluir tratar‐se de carcinoma neuroendócrino cutâneo metastático com origem no pulmão.

Apesar de a MC carcinoide ser rara, ela pode representar a primeira manifestação de um tumor neuroendócrino ainda desconhecido originado em outro órgão. Logo, é valioso ressaltar que o alto índice de suspeição clínica pelo dermatologista e a familiarização dos achados histopatológicos e imuno‐histoquímicos possibilitam o diagnóstico acurado e o pronto encaminhamento do paciente para manejo adequado.

Suporte financeiro

Nenhum.

Contribuição dos autores

Lara Martins Fiorio: Concepção e planejamento do estudo; elaboração e redação do manuscrito; obtenção, análise e interpretação dos dados; revisão crítica da literatura.

Lucia Martins Diniz: Concepção e planejamento do estudo; elaboração e redação do manuscrito; participação efetiva na orientação da pesquisa; revisão crítica da literatura; revisão crítica do manuscrito.

Elton Almeida Lucas: Concepção e planejamento do estudo; elaboração e redação do manuscrito; participação efetiva na orientação da pesquisa; revisão crítica da literatura; revisão crítica do manuscrito.

Conflito de interesses

Nenhum.

Referências
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Como citar este artigo: Fiorio LM, Diniz LM, Lucas EA. Cutaneous metastasis on the nasal tip: first clinical sign of pulmonary carcinoid tumor. An Bras Dermatol. 2021;96:578–80.

Trabalho realizado no Hospital Universitário Cassiano Antônio de Moraes, Universidade Federal do Espírito Santo, Vitória, ES, Brasil.

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