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relatada na literatura de que a CMM &#233; a melhor op&#231;&#227;o de tratamento para CBCs de alto risco que surgem na regi&#227;o da cabe&#231;a e pesco&#231;o ou s&#227;o recorrentes&#44; com uma taxa de recorr&#234;ncia de 3&#44;1&#37; com CMM <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> 14&#37; com a cirurgia tradicional &#40;p &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;00001&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a></p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudos anteriores mostraram que as caracter&#237;sticas do tumor e do paciente podem prever um n&#250;mero maior de est&#225;gios necess&#225;rios para obter margens livres&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a> Subtipos histopatol&#243;gicos agressivos&#44; como micronodular&#44; infiltrativo e esclerodermiforme&#44; s&#227;o fatores bem conhecidos para um maior n&#250;mero de est&#225;gios e maiores margens livres de neoplasia&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> Em um estudo muito recente&#44; Cerci et al&#46; conclu&#237;ram que n&#227;o apenas os subtipos histopatol&#243;gicos micronodular&#44; infiltrativo e esclerodermiforme estavam associados a margens maiores&#44; mas tamb&#233;m o subtipo superficial &#40;em virtude da maior extens&#227;o subcl&#237;nica&#41;&#59; enquanto tumores clinicamente bem definidos e pequenos necessitavam de margens menores&#44; com tumores medindo &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; mostrando uma taxa de margem livre de neoplasia 96&#37; com margens de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#59; o tamanho pr&#233;&#8208;operat&#243;rio do tumor foi um preditor significativo de margens maiores e maior n&#250;mero de est&#225;gios da CMM&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> Outro estudo retrospectivo recente avaliou as caracter&#237;sticas do carcinoma basocelular com grande extens&#227;o subcl&#237;nica &#40;BCC&#8208;LSE&#59; do ingl&#234;s&#44; <span class="elsevierStyleItalic">basal cell carcinoma with large subclinical extension</span>&#41;&#44; um tumor cuja extensa dissemina&#231;&#227;o torna&#8208;se aparente durante a revis&#227;o histopatol&#243;gica da cirurgia de Mohs&#46; De um total de 2&#46;044 casos que preencheram os crit&#233;rios de BCC&#8208;LSE &#40;definidos como uma les&#227;o que requer pelo menos tr&#234;s est&#225;gios de Mohs e uma margem cir&#250;rgica final &#8805; 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#41;&#44; sexo masculino &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#41;&#44; tipo de pele Fitzpatrick I &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;002&#41;&#44; hist&#243;ria de CBC pr&#233;vio &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;003&#41; e subtipos basoescamoso&#44; metat&#237;pico&#44; micronodular&#44; infiltrativo&#44; esclerodermiforme e esclerosante &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;005&#41; permaneceram preditores significativos de BCC&#8208;LSE&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a></p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Embora a CMM tenha demonstrado ser poupadora de tecido&#44; poucos estudos correlacionaram as margens necess&#225;rias para obter uma margem livre de neoplasia &#224;s caracter&#237;sticas do tumor&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> Recentemente&#44; Ariza et al&#46; demonstraram que uma margem de ressec&#231;&#227;o de 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm foi suficiente para erradicar completamente o tumor em 99&#37; dos casos de CBCs faciais prim&#225;rios pequenos &#40;&#8804; 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#41;&#44; mesmo com padr&#245;es histopatol&#243;gicos agressivos &#40;micronodular&#44; infiltrativo ou esclerodermiforme&#41;&#46; Margens menores que 2 e 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm obtiveram a ex&#233;rese completa da les&#227;o em 73&#44;9&#37; e 94&#44;4&#37; dos casos&#44; respectivamente&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a></p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Objetivos</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O objetivo principal deste estudo &#233; correlacionar as vari&#225;veis clinicopatol&#243;gicas dos pacientes e dos tumores com o n&#250;mero de est&#225;gios da CMM necess&#225;rios para a elimina&#231;&#227;o total do tumor&#46; Como desfecho secund&#225;rio&#44; pretende&#8208;se correlacionar as mesmas vari&#225;veis com as margens cir&#250;rgicas finais necess&#225;rias&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">M&#233;todos</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Foram estudados retrospectivamente os CBCs tratados por CMM no departamento onde o estudo foi realizado&#44; em um per&#237;odo de dois anos&#44; de julho de 2018 a julho de 2020&#46; Os dados foram coletados prospectivamente em cada procedimento e inclu&#237;ram caracter&#237;sticas do paciente &#40;sexo&#44; idade e estado imunol&#243;gico&#41;&#44; caracter&#237;sticas do tumor &#40;localiza&#231;&#227;o&#44; tumor prim&#225;rio&#47;recorrente&#47;persistente ou previamente submetido a ex&#233;rese incompleta&#44; tamanho&#44; subtipo histopatol&#243;gico&#44; presen&#231;a de invas&#227;o perineural&#41; e caracter&#237;sticas cir&#250;rgicas &#40;n&#250;mero de est&#225;gios cir&#250;rgicos e margens cir&#250;rgicas globais necess&#225;rias para alcan&#231;ar ex&#233;rese completa&#41;&#46; As margens cir&#250;rgicas globais s&#227;o definidas como a quantidade de tecido excisado al&#233;m dos limites cl&#237;nicos do tumor&#44; e s&#227;o expressas em mil&#237;metros&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A localiza&#231;&#227;o do tumor foi estratificada pelo risco de recorr&#234;ncia de acordo com a classifica&#231;&#227;o da National Comprehensive Cancer Network &#40;NCCN&#41; como de alto&#44; moderado e baixo risco&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> Em seguida&#44; quatro grandes &#225;reas de alto risco foram analisadas e comparadas &#40;isto &#233;&#44; periocular&#44; nariz&#44; perioral&#44; orelha&#41;&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os CBCs foram classificados&#44; de acordo com os subtipos histopatol&#243;gicos&#44; em baixo risco &#40;superficial&#44; nodular&#44; trabecular e &#8220;misto de baixo risco&#8221;&#41; e alto risco &#40;micronodular&#44; infiltrativo&#44; esclerodermiforme&#44; metat&#237;pico e &#8220;misto de alto risco&#8221;&#41;&#46; Quando mais de um subtipo estava presente&#44; o CBC foi classificado com base no subtipo mais agressivo&#44; em um dos dois grupos&#58; &#8220;misto de alto risco&#8221; &#40;quando pelo menos um subtipo agressivo estava presente&#41; ou &#8220;misto de baixo risco&#8221; &#40;quando todos os subtipos eram de baixo risco&#41;&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Quando um tumor apresentou invas&#227;o perineural ou um subtipo histopatol&#243;gico de alto risco&#44; foi classificado como tendo uma histopatologia agressiva ou crit&#233;rios de alto risco&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tanto a les&#227;o quanto o defeito cir&#250;rgico final ap&#243;s a CMM foram medidos&#44; com comprimento e largura relatados em mil&#237;metros&#46; Em seguida&#44; os di&#226;metros foram calculados como a m&#233;dia de comprimento e largura para defeito &#40;<span class="elsevierStyleItalic">D</span>&#41; e les&#227;o &#40;<span class="elsevierStyleItalic">d</span>&#41;&#46; A margem cir&#250;rgica final necess&#225;ria &#40;<span class="elsevierStyleItalic">m</span>&#41; foi calculada como a diferen&#231;a entre o di&#226;metro final do defeito &#40;<span class="elsevierStyleItalic">D</span>&#41; e o di&#226;metro da les&#227;o &#40;<span class="elsevierStyleItalic">d&#41; &#8211;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a>&#46; As medidas foram realizadas por uma equipe fixa de cirurgi&#245;es com especializa&#231;&#227;o na cirurgia de Mohs e com experi&#234;ncia nessa &#225;rea&#44; utilizando o mesmo m&#233;todo&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">An&#225;lise estat&#237;stica</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os dados foram analisados pelo software SPSS vers&#227;o 25 &#40;Armonk&#44; NY&#58; IBM Corp&#46;&#41; Ap&#243;s verificar a distribui&#231;&#227;o n&#227;o normal das vari&#225;veis&#44; foram realizados os testes de Mann&#8208;Whitney e Kruskal&#8208;Wallis para comparar o n&#250;mero de est&#225;gios da CMM e as margens finais com outras vari&#225;veis clinicopatol&#243;gicas&#44; seguido de an&#225;lise <span class="elsevierStyleItalic">post&#8208;hoc</span> para compara&#231;&#245;es m&#250;ltiplas&#46; A correla&#231;&#227;o de Spearman foi utilizada para correlacionar as vari&#225;veis quantitativas&#46; Um modelo de regress&#227;o linear foi utilizado para listar os preditores mais associados ao n&#250;mero de tempos de cirurgia&#46; Na estat&#237;stica descritiva&#44; os dados qualitativos s&#227;o apresentados como porcentagem &#40;&#37;&#41; e n&#250;mero &#40;n&#41;&#44; e os dados quantitativos com m&#233;dia e desvio padr&#227;o&#44; quando desej&#225;vel&#46; O n&#237;vel de signific&#226;ncia foi estabelecido em p &#8804; 0&#44;05&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos os pacientes assinaram um termo de consentimento livre e informado dando permiss&#227;o para o uso desses dados&#44; e a pesquisa foi conduzida de acordo com o Comit&#234; de &#201;tica local&#46;</p></span></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Resultados</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#41;</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Caracteriza&#231;&#227;o da popula&#231;&#227;o e dos tumores</p></li></ul></p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Foram inclu&#237;dos 116 CBCs&#44; em 113 pacientes &#40;60 mulheres e 53 homens&#41; com m&#233;dia de idade de 70 anos &#40;varia&#231;&#227;o de 31 a 92&#41;&#44; em uma popula&#231;&#227;o majoritariamente n&#227;o imunossuprimida &#40;87&#44;9&#37;&#41;&#46; Em m&#233;dia&#44; os CBCs mediam 14&#44;66<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm &#40;intervalo 4&#8208;58<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#41; e quase todos estavam localizados em &#225;reas de alto risco &#40;94&#44;8&#37;&#44; n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>110&#41;&#44; principalmente no nariz &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>77&#59; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabela 1</a>&#41;&#46; A maioria dos CBCs era de tumores prim&#225;rios &#40;63&#44;8&#37;&#44; n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>74&#41;&#44; 24&#44;1&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>28&#41; eram recorrentes e 12&#44;1&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>14&#41; eram CBCs persistentes &#40;anteriormente submetidos a ex&#233;rese incompleta&#41;&#46; A maioria deles apresentava pelo menos um crit&#233;rio histopatol&#243;gico de alto risco &#40;74&#44;1&#37;&#44; n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>86&#41; relacionado a um subtipo histopatol&#243;gico agressivo em 73&#44;3&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>85&#41; ou invas&#227;o perineural em 3&#44;4&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em rela&#231;&#227;o aos subtipos histopatol&#243;gicos de alto risco&#44; o mais comum foi o infiltrativo &#40;22&#44;4&#37;&#44; n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>26&#41;&#44; seguido pelo micronodular &#40;13&#44;8&#37;&#44; n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>16&#41;&#44; metat&#237;pico &#40;5&#44;2&#37;&#44; n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6&#41; e esclerodermiforme &#40;4&#44;3&#37;&#44; n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&#41;&#59; 32 casos &#40;27&#44;6&#37;&#41; eram mistos de alto risco &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabela 1</a>&#41;&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2&#41;</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Rela&#231;&#227;o entre vari&#225;veis clinicopatol&#243;gicas e n&#250;mero de est&#225;gios da CMM</p></li></ul></p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A maioria dos CBCs &#40;61&#44;2&#37;&#44; n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>71&#41; necessitou de um &#250;nico est&#225;gio da cirurgia para remo&#231;&#227;o completa do tumor&#59; 31&#44;9&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>37&#41; precisaram de dois est&#225;gios&#44; 5&#44;2&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6&#41; precisaram de tr&#234;s e apenas 0&#44;9&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#41; dos casos necessitou de quatro est&#225;gios&#44; com m&#233;dia de 1&#44;45 est&#225;gios &#40;&#177; 0&#44;64&#41;&#46; A <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabela 2</a> resume a rela&#231;&#227;o das vari&#225;veis clinicopatol&#243;gicas com o n&#250;mero de est&#225;gios da CMM&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Embora os homens tenham exigido mais est&#225;gios do que as mulheres &#40;m&#233;dia de 1&#44;56 <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> 1&#44;35&#41;&#44; isso n&#227;o foi estatisticamente significativo &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;063&#41;&#46; A idade e o tamanho do tumor n&#227;o pareceram se correlacionar com o n&#250;mero de est&#225;gios necess&#225;rios &#40;r<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8208;0&#44;035&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;707&#59; r<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;104&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;271&#41;&#46; Mesmo quando foram comparados tumores<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62; 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm com aqueles &#8804; 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; n&#227;o foram encontradas diferen&#231;as estatisticamente significativas &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;263&#41;&#44; embora aqueles com d<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62; 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm necessitassem de maior m&#233;dia de est&#225;gios cir&#250;rgicos &#40;1&#44;55 <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> 1&#44;42&#41;&#46; Os imunossuprimidos apresentaram maior m&#233;dia de est&#225;gios da CMM &#40;1&#44;50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;85&#41; do que os imunocompetentes &#40;1&#44;46<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;63&#41;&#44; embora isso n&#227;o fosse estatisticamente significativo &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;838&#41;&#46; Tumores persistentes tiveram a maior m&#233;dia de est&#225;gios cir&#250;rgicos necess&#225;rios &#40;1&#44;86&#41;&#44; seguidos de tumores recorrentes &#40;1&#44;43&#41; e prim&#225;rios &#40;1&#44;38&#41;&#44; embora essas diferen&#231;as n&#227;o tenham signific&#226;ncia estat&#237;stica &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;279&#41;&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ao comparar as subunidades de alto risco&#44; ou seja&#44; &#225;rea periocular&#44; nariz&#44; &#225;rea perioral e orelha&#44; foi observada uma diferen&#231;a estatisticamente significativa no n&#250;mero de est&#225;gios da CMM necess&#225;rios para a ex&#233;rese completa &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;025&#41;&#46; A <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabela 3</a> mostra quais grupos espec&#237;ficos evidenciaram uma diferen&#231;a estatisticamente significativa&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Considerando os aspectos histopatol&#243;gicos&#44; ter uma histopatologia agressiva &#40;subtipo de alto risco ou invas&#227;o perineural&#41; influenciou de maneira significativa o n&#250;mero de est&#225;gios da CMM &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;012&#41;&#46; Al&#233;m disso&#44; ao comparar os subtipos histopatol&#243;gicos de alto risco e baixo risco&#44; tamb&#233;m foi encontrada diferen&#231;a estatisticamente significativa &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;008&#41;&#44; com subtipos de alto risco exigindo mais est&#225;gios cir&#250;rgicos &#40;m&#233;dia de 1&#44;55&#41; do que os subtipos de baixo risco &#40;m&#233;dia de 1&#44;19&#41;&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ao realizar uma an&#225;lise multivariada com modelo de regress&#227;o linear&#44; concluiu&#8208;se que o n&#250;mero de est&#225;gios da CMM foi influenciado principalmente pela localiza&#231;&#227;o periocular do tumor &#40;p &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41; e pelo subtipo histopatol&#243;gico de alto risco &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;004&#41;&#46; Ou seja&#44; em tumores perioculares&#44; o n&#250;mero de est&#225;gios da CMM aumenta em m&#233;dia 0&#44;89 vez&#46; Nos subtipos histopatol&#243;gicos de alto risco&#44; o n&#250;mero de est&#225;gios da CMM aumenta em m&#233;dia 0&#44;36 vez&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3&#41;</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Correla&#231;&#227;o das vari&#225;veis clinicopatol&#243;gicas com as margens cir&#250;rgicas</p></li></ul></p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O di&#226;metro m&#233;dio do defeito cir&#250;rgico final &#40;D&#41; foi de 20&#44;75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm &#40;varia&#231;&#227;o 6&#44;5&#8211;60&#41;&#44; com m&#233;dia de 3&#44;11<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm para as margens cir&#250;rgicas finais necess&#225;rias &#40;m&#41;&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">N&#227;o foi encontrada uma rela&#231;&#227;o significante entre as caracter&#237;sticas cl&#237;nicas ou histopatol&#243;gicas estudadas e a varia&#231;&#227;o das margens cir&#250;rgicas finais &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabela 2</a>&#41;&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Embora os homens necessitassem de margens maiores para a remo&#231;&#227;o completa do tumor do que as mulheres &#40;m&#233;dia de 3&#44;25 <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> 2&#44;99<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#41;&#44; isso n&#227;o foi estatisticamente significativo &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;985&#41;&#46; Nem a idade do paciente&#44; nem a dimens&#227;o do tumor se correlacionaram de maneira significativa com as margens cir&#250;rgicas finais &#40;r<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8722;0&#44;118&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;227&#59; r<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;029&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;766&#41;&#46; Tumores<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62; 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm exigiram margens cir&#250;rgicas maiores &#40;m&#233;dia 4&#44;22<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#41; do que aqueles medindo &#8804; 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm &#40;m&#233;dia 2&#44;88<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#41;&#44; mas novamente sem signific&#226;ncia estat&#237;stica &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;166&#41;&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tumores persistentes apresentaram a maior m&#233;dia de margens cir&#250;rgicas necess&#225;rias para ex&#233;rese completa &#40;4&#44;27<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#41;&#44; seguidos de tumores recorrentes &#40;3&#44;71<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#41; e prim&#225;rios &#40;2&#44;68<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#41;&#44; embora essas diferen&#231;as n&#227;o tenham demonstrado signific&#226;ncia estat&#237;stica &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;234&#41;&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tumores na regi&#227;o periocular necessitaram das maiores margens &#40;m&#233;dia de 4&#44;55<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#41;&#44; seguidos de tumores na regi&#227;o perioral &#40;m&#233;dia de 2&#44;93<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#41;&#44; nariz &#40;m&#233;dia de 2&#44;80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#41; e orelha &#40;m&#233;dia de 2&#44;36<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#41;&#44; embora as diferen&#231;as n&#227;o tenham sido estatisticamente significativas &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;811&#41;&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Margens cir&#250;rgicas maiores foram necess&#225;rias quando havia crit&#233;rios histopatol&#243;gicos de alto risco &#40;m&#233;dia 3&#44;23 <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> 2&#44;72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#41;&#44; mas isso n&#227;o foi estatisticamente significativo &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;837&#41;&#46; Al&#233;m disso&#44; apesar de n&#227;o haver signific&#226;ncia estat&#237;stica &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;936&#41;&#44; as margens aumentam com o aumento do n&#250;mero de crit&#233;rios histopatol&#243;gicos de alto risco&#44; com m&#233;dia de 2&#44;74<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm se n&#227;o houver fatores de risco histopatol&#243;gicos&#44; 3&#44;23<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm se houver e 3&#44;33<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm quando h&#225; dois fatores&#46; Comparando os subtipos histopatol&#243;gicos de alto e baixo risco&#44; houve diferen&#231;as &#40;subtipos de alto risco levaram a um aumento m&#233;dio de margem de 3&#44;23<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; enquanto os de baixo risco&#44; de 2&#44;74<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#41;&#44; mas n&#227;o foram estatisticamente significativas &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;933&#41;&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">4&#41; Aspectos cir&#250;rgicos</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A redu&#231;&#227;o do volume tumoral &#40;<span class="elsevierStyleItalic">debulking</span>&#41; foi realizada em quase todos os casos &#40;87&#44;1&#37;&#44; n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>101&#41;&#46; A maioria dos defeitos cir&#250;rgicos necessitou de retalho para reconstru&#231;&#227;o &#40;79&#44;3&#37;&#44; n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>92&#41;&#44; principalmente de avan&#231;o &#40;40&#44;5&#37;&#44; n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>47&#41;&#44; seguido de transposi&#231;&#227;o &#40;30&#44;2&#37;&#44; n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>35&#41; e rota&#231;&#227;o &#40;8&#44;6&#37;&#44; n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10&#41;&#46; Em 12 pacientes &#40;10&#44;3&#37;&#41; foi poss&#237;vel o fechamento direto&#59; em sete &#40;6&#37;&#41; foi utilizado enxerto de pele de espessura total&#59; em um &#40;0&#44;9&#37;&#41; utilizou&#8208;se enxerto composto&#59; e quatro defeitos cir&#250;rgicos &#40;3&#44;4&#37;&#41; foram submetidos &#224; cicatriza&#231;&#227;o por segunda inten&#231;&#227;o&#46; Foi encontrada uma taxa de recorr&#234;ncia de 1&#44;7&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#41;&#44; com tempo m&#233;dio de seguimento de 13&#44;37 meses &#40;varia&#231;&#227;o 2&#8208;27&#41;&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Discuss&#227;o</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O presente estudo teve como objetivo correlacionar as caracter&#237;sticas clinicopatol&#243;gicas pr&#233;&#8208;operat&#243;rias dos CBCs com o n&#250;mero de est&#225;gios da CMM &#40;desfecho prim&#225;rio&#41; e a extens&#227;o das margens cir&#250;rgicas p&#243;s&#8208;operat&#243;rias &#40;desfecho secund&#225;rio&#41; necess&#225;rios para a elimina&#231;&#227;o total do tumor&#46; Idealmente&#44; isso poderia ajudar a identificar quais tumores devem ser submetidos a um procedimento cir&#250;rgico mais cuidadoso e&#44; eventualmente&#44; maiores margens iniciais na CMM&#46; Em rela&#231;&#227;o ao n&#250;mero de est&#225;gios da CMM&#44; foi encontrada uma associa&#231;&#227;o significativa com subtipo histopatol&#243;gico de alto risco&#44; histopatologia agressiva e localiza&#231;&#227;o&#46; Entretanto&#44; em rela&#231;&#227;o &#224; margem lateral final&#44; foi encontrada apenas uma tend&#234;ncia para seu aumento com algumas vari&#225;veis&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A maioria dos CBCs submetidos &#224; CMM no presente estudo mediam<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62; 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; estavam localizados principalmente em &#225;reas de alto risco ou apresentavam pelo menos um crit&#233;rio histopatol&#243;gico de alto risco&#44; o que est&#225; de acordo com as principais indica&#231;&#245;es para esse tipo de cirurgia&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a></p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Na maioria dos casos&#44; foi necess&#225;rio apenas um est&#225;gio da CMM&#46; Os homens necessitaram de mais est&#225;gios do que as mulheres&#44; aproximando&#8208;se da signific&#226;ncia estat&#237;stica &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;063&#41;&#44; embora sem alcan&#231;&#225;&#8208;la&#46; Imunossupress&#227;o&#44; idade do paciente e tamanho do tumor n&#227;o influenciaram de maneira significativa o n&#250;mero de est&#225;gios da CMM na presente amostra&#46; Isso est&#225; em desacordo com outros estudos&#44; nos quais o tamanho pr&#233;&#8208;operat&#243;rio do tumor foi um preditor significativo de margens maiores e n&#250;mero de est&#225;gios&#44; especialmente quando<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62; 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;10&#44;11</span></a></p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Embora sem signific&#226;ncia estat&#237;stica&#44; os tumores persistentes tiveram a maior m&#233;dia de est&#225;gios cir&#250;rgicos necess&#225;rios&#44; seguidos por tumores recorrentes e prim&#225;rios&#46; Outros estudos tamb&#233;m mostraram que tumores recorrentes precisam de mais est&#225;gios cir&#250;rgicos do que os prim&#225;rios&#44; mas n&#227;o avaliaram tumores persistentes&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span></a></p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em rela&#231;&#227;o &#224; localiza&#231;&#227;o de alto risco&#44; h&#225; uma diferen&#231;a estatisticamente significativa em rela&#231;&#227;o ao n&#250;mero de est&#225;gios entre os tumores localizados na regi&#227;o periocular e aqueles localizados na orelha&#44; nariz ou &#225;rea perioral &#8211; os CBCs perioculares requerem mais est&#225;gios de cirurgia&#46; Embora a localiza&#231;&#227;o em &#225;reas de alto risco tenha se mostrado associada a maior n&#250;mero de est&#225;gios em estudos anteriores&#44;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5&#44;7</span></a> a especifica&#231;&#227;o e a compara&#231;&#227;o entre v&#225;rias &#225;reas de alto risco s&#227;o mais raramente mencionadas na literatura&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ter uma histopatologia agressiva &#40;seja subtipo de alto risco ou invas&#227;o perineural&#41; influenciou de maneira significativa o n&#250;mero de est&#225;gios da CMM&#44; e os subtipos de alto risco &#40;micronodular&#44; infiltrativo&#44; esclerodermiforme&#44; metat&#237;pico e &#8220;misto de alto risco&#8221;&#41; exigiram mais est&#225;gios cir&#250;rgicos do que os de baixo risco &#40;superficial&#44; nodular&#44; trabecular e &#8220;misto de baixo risco&#8221;&#41;&#44; o que est&#225; de acordo com outros estudos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> Ao avaliar os subtipos histopatol&#243;gicos de baixo risco&#44; os CBCs superficiais apresentaram a maior m&#233;dia de est&#225;gios da CMM&#46; Isso est&#225; de acordo com um estudo recente de Cerci et al&#46;&#44; que mostrou que n&#227;o apenas os subtipos micronodular&#44; infiltrativo e esclerodermiforme&#44; mas tamb&#233;m o superficial&#44; estavam associados a margens maiores&#44; concluindo que os CBCs superficiais tinham maior extens&#227;o subcl&#237;nica&#44; levando a margens maiores e mais est&#225;gios cir&#250;rgicos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> Al&#233;m disso&#44; em 2013&#44; um grupo de dermatologistas e cirurgi&#245;es de cabe&#231;a e pesco&#231;o categorizou os CBCs superficiais como grupo histopatol&#243;gico de alto risco em virtude de seu padr&#227;o de crescimento irregular&#44; acarretando um maior risco de ex&#233;rese incompleta&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a></p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tamb&#233;m foi avaliada a influ&#234;ncia dos mesmos fatores clinicopatol&#243;gicos nas margens cir&#250;rgicas necess&#225;rias para a remo&#231;&#227;o tumoral&#44; mas n&#227;o foi encontrada uma rela&#231;&#227;o estatisticamente significativa entre eles&#44; apenas algumas tend&#234;ncias&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pode&#8208;se imaginar os tumores e defeitos cir&#250;rgicos como perfeitamente redondos&#44; mas na pr&#225;tica isso raramente acontece&#46; A configura&#231;&#227;o do defeito final costuma ser diferente da do tumor prim&#225;rio&#44; e os incrementos em comprimento e largura nem sempre s&#227;o harmoniosos ou sim&#233;tricos&#44; o que torna essa avalia&#231;&#227;o particularmente dif&#237;cil&#46; Al&#233;m disso&#44; deve&#8208;se levar em considera&#231;&#227;o que a t&#233;cnica utilizada para medir as margens de ex&#233;rese varia muito entre os autores&#44; e &#233; especialmente dif&#237;cil avali&#225;&#8208;la com precis&#227;o&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Apesar disso&#44; na literatura&#44; Cerci et al&#46; recentemente descobriram que CBCs medindo &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm tinham uma taxa de elimina&#231;&#227;o de 96&#37; com margens &#8804; 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#46; Eles tamb&#233;m descobriram que os subtipos histopatol&#243;gicos superficial&#44; micronodular&#44; infiltrativo e esclerodermiforme estavam associados a margens maiores &#40;m&#233;dia de 3&#44;1&#44; 3&#44;9&#44; 2&#44;7 e 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; respectivamente&#41;&#44; enquanto tumores clinicamente bem definidos foram associados a margens menores &#40;m&#233;dia de 1&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> 2&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm para tumores mal definidos&#41;&#46; Curiosamente&#44; entretanto&#44; a localiza&#231;&#227;o em &#225;reas de alto risco n&#227;o foi associada de maneira significante a margens maiores&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a></p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em outro estudo recente com 306 CBCs pequenos e agressivos na face &#40;definidos como tumores com &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm na &#225;rea H e &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm na &#225;rea M&#41;&#44; as margens necess&#225;rias para a elimina&#231;&#227;o do tumor tamb&#233;m foram avaliadas&#46; Eles tamb&#233;m descobriram que 94&#44;9&#37; dos tumores medindo &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm foram eliminados com margens de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm e que uma margem de ressec&#231;&#227;o de 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm foi suficiente para realizar a ex&#233;rese completa da les&#227;o em 99&#37; dos casos de pequenos CBCs faciais prim&#225;rios com subtipos histopatol&#243;gicos agressivos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a></p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em um estudo anterior de Schell et al&#46; incluindo 385 CBCs&#44; margens m&#233;dias de 2&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm e 3&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm foram encontradas para tumores de baixo e alto risco&#44; respectivamente&#44; com margens de 4&#44;75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm e 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm atingindo 95&#37; de elimina&#231;&#227;o do tumor&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a></p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Observou&#8208;se uma taxa de recidiva menor do que aquela relatada na literatura &#40;3&#44;1&#37;&#8208;4&#44;9&#37;&#41;&#44;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;12&#44;13</span></a> o que n&#227;o deve ser valorizado em raz&#227;o do curto tempo de seguimento dos pacientes do presente estudo no momento em que o artigo estava sendo escrito&#46;</p><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Import&#226;ncia do estudo e novidades</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A import&#226;ncia do presente estudo reside em sua relev&#226;ncia cl&#237;nica&#44; uma vez que correlacionar as caracter&#237;sticas clinicopatol&#243;gicas pr&#233;&#8208;operat&#243;rias com ambos os est&#225;gios da CMM e as margens cir&#250;rgicas p&#243;s&#8208;operat&#243;rias pode ajudar a prever quais tumores ir&#227;o necessitar de um procedimento cir&#250;rgico mais cuidadoso e&#44; de maneira ideal&#44; orientar as margens cir&#250;rgicas iniciais na CMM&#46; Isso poderia ajudar a evitar tempos cir&#250;rgicos prolongados&#44; reduzindo n&#227;o apenas a morbidade cir&#250;rgica&#44; mas tamb&#233;m o tempo e os custos&#46; A CMM &#233; uma t&#233;cnica cir&#250;rgica altamente especializada e muito &#250;til&#44; mas demorada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> e que requer treinamento&#44; pessoal e equipamentos especializados&#44; o que acarreta custos aumentados quando s&#227;o necess&#225;rios tempos cir&#250;rgicos extras&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No presente estudo&#44; os principais fatores relacionados ao maior n&#250;mero de est&#225;gios da CMM foram a localiza&#231;&#227;o periocular do tumor&#44; ter uma histopatologia agressiva e subtipos histopatol&#243;gicos de alto risco&#46; Al&#233;m disso&#44; na literatura h&#225; poucos estudos abordando as margens necess&#225;rias para a remo&#231;&#227;o completa do CBC utilizando a CMM&#46; Em rela&#231;&#227;o a esse aspecto&#44; entretanto&#44; n&#227;o foi encontrada nenhuma vari&#225;vel capaz de predizer esse aumento&#44; o que pode decorrer das limita&#231;&#245;es do estudo&#46; No presente estudo&#44; a localiza&#231;&#227;o em &#225;reas de alto risco foi associada a maior n&#250;mero de est&#225;gios&#44; o que confirma o que havia sido relatado anteriormente na literatura&#46; O que &#233; novo &#233; a diferen&#231;a estatisticamente significativa no n&#250;mero de est&#225;gios entre tumores localizados na regi&#227;o periocular e tumores localizados na orelha&#44; nariz ou &#225;rea perioral &#40;todos considerados &#225;reas de alto risco&#41;&#44; com CBCs perioculares exigindo mais est&#225;gios de cirurgia&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al&#233;m disso&#44; at&#233; onde foi poss&#237;vel investigar na literatura&#44; a maioria dos estudos compara tumores prim&#225;rios e recorrentes&#44; mas n&#227;o avalia os persistentes &#40;tumores anteriormente submetidos a ex&#233;rese incompleta&#41;&#46; Na presente amostra&#44; os tumores persistentes apresentaram a maior m&#233;dia de est&#225;gios cir&#250;rgicos necess&#225;rios&#44; seguidos pelos tumores recorrentes e prim&#225;rios&#44; mas sem signific&#226;ncia estat&#237;stica&#46;</p></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Limita&#231;&#245;es do estudo</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As limita&#231;&#245;es do presente estudo incluem sua natureza de centro &#250;nico com um pequeno tamanho amostral&#44; o que limita o valor das conclus&#245;es&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al&#233;m disso&#44; como explicado anteriormente&#44; o m&#233;todo utilizado para medir os tumores e defeitos cir&#250;rgicos n&#227;o &#233; preciso e difere de outros m&#233;todos utilizados na literatura &#40;p&#46; ex&#46;&#44; muitos autores utilizam o eixo principal da les&#227;o em vez da m&#233;dia de comprimento e largura&#41;&#46; Isso pode explicar&#44; pelo menos em parte&#44; as dificuldades encontradas em estabelecer rela&#231;&#245;es estatisticamente significativas em rela&#231;&#227;o &#224;s margens cir&#250;rgicas finais&#46; No futuro ser&#225; &#250;til encontrar um m&#233;todo mais preciso e universal para se obter essas medidas&#44; que devem&#44; de maneira ideal&#44; incluir a profundidade da les&#227;o&#44; dando&#8208;lhe uma vis&#227;o tridimensional &#40;3D&#41;&#44; mais pr&#243;xima da realidade&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Conclus&#227;o</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No presente estudo&#44; os principais fatores relacionados ao maior n&#250;mero de est&#225;gios da CMM foram a localiza&#231;&#227;o periocular do tumor e os subtipos histopatol&#243;gicos de alto risco &#40;micronodular&#44; infiltrativo&#44; esclerodermiforme&#44; metat&#237;pico e &#8220;misto de alto risco&#8221;&#41;&#46; Nenhum dos outros fatores estudados mostrou influenciar estatisticamente o n&#250;mero de est&#225;gios da CMM&#46; N&#227;o foi encontrada nenhuma vari&#225;vel capaz de predizer o aumento da margem final necess&#225;ria para a ex&#233;rese completa&#44; o que pode ser decorrente do tamanho relativamente pequeno da amostra do estudo ou da limita&#231;&#227;o t&#233;cnica da medida do incremento de margem&#46; Estudos prospectivos maiores seriam ben&#233;ficos para corroborar esses resultados&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Suporte financeiro</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nenhum&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Contribui&#231;&#227;o dos autores</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Joana Calv&#227;o&#58; Aprova&#231;&#227;o da vers&#227;o final do manuscrito&#59; revis&#227;o cr&#237;tica da literatura&#59; obten&#231;&#227;o&#44; an&#225;lise e interpreta&#231;&#227;o dos dados&#59; participa&#231;&#227;o efetiva na orienta&#231;&#227;o da pesquisa&#59; participa&#231;&#227;o intelectual em conduta proped&#234;utica e&#47;ou terap&#234;utica de casos estudados&#59; revis&#227;o cr&#237;tica do manuscrito&#59; elabora&#231;&#227;o e reda&#231;&#227;o do manuscrito&#59; an&#225;lise estat&#237;stica&#59; concep&#231;&#227;o e planejamento do estudo&#46;</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Andr&#233; Pinho&#58; Aprova&#231;&#227;o da vers&#227;o final do manuscrito&#59; obten&#231;&#227;o&#44; an&#225;lise e interpreta&#231;&#227;o dos dados&#59; participa&#231;&#227;o efetiva na orienta&#231;&#227;o da pesquisa&#59; participa&#231;&#227;o intelectual em conduta proped&#234;utica e&#47;ou terap&#234;utica de casos estudados&#59; revis&#227;o cr&#237;tica do manuscrito&#59; an&#225;lise estat&#237;stica&#59; concep&#231;&#227;o e planejamento do estudo&#46;</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ana Brinca&#58; Aprova&#231;&#227;o da vers&#227;o final do manuscrito&#59; obten&#231;&#227;o&#44; an&#225;lise e interpreta&#231;&#227;o dos dados&#59; participa&#231;&#227;o intelectual em conduta proped&#234;utica e&#47;ou terap&#234;utica de casos estudados&#46;</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ricardo Vieira&#58; Aprova&#231;&#227;o da vers&#227;o final do manuscrito&#59; obten&#231;&#227;o&#44; an&#225;lise e interpreta&#231;&#227;o dos dados&#59; participa&#231;&#227;o efetiva na orienta&#231;&#227;o da pesquisa&#59; participa&#231;&#227;o intelectual em conduta proped&#234;utica e&#47;ou terap&#234;utica de casos estudados&#59; revis&#227;o cr&#237;tica do manuscrito&#59; concep&#231;&#227;o e planejamento do estudo&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Conflito de interesses</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nenhum&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Agradecimentos</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os autores agradecem &#224; Dra&#46; Margarida Marques por sua ajuda com a an&#225;lise estat&#237;stica&#46;</p></span></span>"
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        "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Fundamentos</span><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A cirurgia microgr&#225;fica de Mohs &#40;CMM&#41; &#233; comumente utilizada para tratar o carcinoma basocelular &#40;CBC&#41; de alto risco&#46;</p></span> <span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Objetivos</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Correlacionar as caracter&#237;sticas clinicopatol&#243;gicas pr&#233;&#8208;operat&#243;rias com o n&#250;mero de est&#225;gios da CMM &#40;desfecho prim&#225;rio&#41; e margens cir&#250;rgicas &#40;desfecho secund&#225;rio&#41; necess&#225;rios para a ex&#233;rese completa do CBC&#46;</p></span> <span id="abst0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">M&#233;todos</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Foram analisados retrospectivamente os CBCs tratados com CMM no per&#237;odo de dois anos&#46; As vari&#225;veis estudadas inclu&#237;ram sexo&#44; idade e estado imunol&#243;gico&#44; tamanho da les&#227;o&#44; localiza&#231;&#227;o&#44; se era tumor prim&#225;rio&#44; recorrente ou persistente&#44; caracter&#237;sticas histopatol&#243;gicas&#44; n&#250;mero de est&#225;gios cir&#250;rgicos e quantidade de tecido excisado&#46;</p></span> <span id="abst0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Resultados</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Um total de 116 CBCs foram inclu&#237;dos&#46; A maioria &#40;61&#44;2&#37;&#44; n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>71&#41; necessitou de cirurgia em est&#225;gio &#250;nico para ex&#233;rese completa&#44; exigindo margem final de 3&#44;11<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#46; Foram encontradas diferen&#231;as estatisticamente significantes entre a localiza&#231;&#227;o em diferentes &#225;reas de alto risco &#40;periocular&#44; perioral&#44; nariz&#44; orelha&#41; e o n&#250;mero de est&#225;gios da CMM necess&#225;rios para a ex&#233;rese completa &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;025&#41;&#44; com tumores perioculares exigindo a maior m&#233;dia de est&#225;gios &#40;2&#44;29<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;95&#41;&#46; A presen&#231;a de caracter&#237;sticas histopatol&#243;gicas indicativas de comportamento agressivo influenciou significantemente o n&#250;mero de est&#225;gios da CMM &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;012&#41;&#46; N&#227;o foi encontrada rela&#231;&#227;o significante entre as caracter&#237;sticas clinicopatol&#243;gicas e varia&#231;&#227;o nas margens cir&#250;rgicas finais&#44; apenas algumas tend&#234;ncias &#40;pacientes do sexo masculino&#44; tumores persistentes&#44; perioculares e histopatologia de alto risco exigiram margens maiores&#41;&#46; Nem a idade do paciente&#44; nem a dimens&#227;o do tumor apresentaram correla&#231;&#227;o significante com o n&#250;mero de est&#225;gios da CMM e margens cir&#250;rgicas finais&#46;</p></span> <span id="abst0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Limita&#231;&#245;es do estudo</span><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">As limita&#231;&#245;es deste estudo incluem sua natureza de centro &#250;nico com pequeno tamanho de amostra&#44; o que limita o valor das conclus&#245;es&#46;</p></span> <span id="abst0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Conclus&#227;o</span><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Os principais fatores relacionados ao maior n&#250;mero de est&#225;gios da CMM foram a localiza&#231;&#227;o periocular e o subtipo histopatol&#243;gico de alto risco do tumor&#46;</p></span>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Frequ&#234;ncia &#40;n&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Porcentagem &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Regi&#227;o frontal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Queixo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Regi&#227;o malar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Extra&#8208;facial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Subtipo histopatol&#243;gico</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Misto de alto risco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">32&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">27&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Infiltrativo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">26&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">22&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Micronodular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">16&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">13&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Nodular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">13&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">11&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Misto de baixo risco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Metat&#237;pico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Esclerodermiforme&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Trabecular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Superficial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Total</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">116</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">100</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Vari&#225;vel&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">M&#233;dia dos est&#225;gios da CMM &#40;&#177; DP&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">p&#8208;valor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Margens cir&#250;rgicas em mm &#40;m&#233;dia &#177; DP&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">p&#8208;valor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">1&#44;56 &#40;&#177; 0&#44;69&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3&#44;25 &#40;&#177; 2&#44;79&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#44;35 &#40;&#177; 0&#44;58&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">2&#44;99 &#40;&#177; 1&#44;95&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Imunossupress&#227;o</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;969&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#44;50 &#40;&#177; 0&#44;85&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3&#44;00 &#40;&#177; 2&#44;09&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>N&#227;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;46 &#40;&#177; 0&#44;63&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">3&#44;14 &#40;&#177; 2&#44;41&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Tumor prim&#225;rio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;279</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;68 &#40;&#177; 1&#44;56&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;234</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Tumor recorrente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;43 &#40;&#177; 0&#44;63&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#44;71 &#40;&#177; 3&#44;29&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Tumor persistente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;86 &#40;&#177; 1&#44;03&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&#44;27 &#40;&#177; 3&#44;29&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Localiza&#231;&#227;o&#47;subunidade</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="5" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;025<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a></td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="5" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;811</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Periocular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;29 &#40;&#177; 0&#44;95&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&#44;55 &#40;&#177; 3&#44;79&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Nariz&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;42 &#40;&#177; 0&#44;59&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;80 &#40;&#177; 1&#44;72&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Perioral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;36 &#40;&#177; 0&#44;67&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;93 &#40;&#177; 2&#44;09&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Orelha&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;25 &#40;&#177; 0&#44;46&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;36 &#40;&#177; 1&#44;07&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Histopatologia agressiva</span><span class="elsevierStyleSup">a</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">0&#44;012</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a></td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;837</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Sim&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;54 &#40;&#177; 0&#44;68&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#44;23 &#40;&#177; 2&#44;60&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>N&#227;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;20 &#40;&#177; 0&#44;41&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;72 &#40;&#177; 1&#44;31&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Subtipo histopatol&#243;gico</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="12" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">0&#44;008</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a></td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="12" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;933</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Alto risco&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">1&#44;55 &#40;</span>&#177; <span class="elsevierStyleBold">0&#44;68&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">3&#44;23 &#40;</span>&#177; <span class="elsevierStyleBold">2&#44;62&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MN&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;44 &#40;&#177; 0&#44;63&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;87 &#40;&#177; 1&#44;88&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>I&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;60 &#40;&#177; 0&#44;71&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#44;75 &#40;&#177; 2&#44;36&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ESC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;40 &#40;&#177; 0&#44;55&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&#44;50 &#40;&#177; 3&#44;25&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MT&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;17 &#40;&#177; 0&#44;41&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;80 &#40;&#177; 1&#44;28&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MAR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;66 &#40;&#177; 0&#44;75&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#44;05 &#40;&#177; 3&#44;09&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Baixo risco&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">1&#44;19 &#40;</span>&#177; <span class="elsevierStyleBold">0&#44;40&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">2&#44;74 &#40;</span>&#177; <span class="elsevierStyleBold">1&#44;29&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>S&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;50 &#40;&#177; 0&#44;71&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;88 &#40;&#177; 0&#44;88&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#44;31 &#40;&#177; 0&#44;48&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MBR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Localiza&#231;&#227;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">M&#233;dia dos est&#225;gios da CMM &#40;&#177; DP&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">p&#8208;valor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">2&#44;29 &#40;&#177; 0&#44;95&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Periocular &#42; orelha&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&#44;29 &#42; 1&#44;25&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&#44;29 &#42; 1&#44;42&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&#44;29 &#42; 1&#44;36&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">1&#44;42 &#40;&#177; 0&#44;59&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Vol. 97. Issue 3.
Pages 291-297 (1 May 2022)
Visits
4804
Vol. 97. Issue 3.
Pages 291-297 (1 May 2022)
Artigo original
Open Access
Fatores clinicopatológicos que influenciam o número de estágios da cirurgia de Mohs para carcinoma basocelular
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Joana Calvãoa,
Corresponding author
11361@chuc.min-saude.pt

Autor para correspondência.
, André Pinhoa,b, Ana Brincaa,b, Ricardo Vieirab
a Departamento de Dermatovenerologia, Hospital Universitário de Coimbra, Coimbra, Portugal
b Faculdade de Medicina, Hospital Universitário de Coimbra, Coimbra, Portugal
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Tabela 1. Distribuição dos CBCs tratados por CMM por área anatômica e subtipo histopatológico
Tabela 2. Relação das variáveis clinicopatológicas com o número de estágios da cirurgia micrográfica de Mohs (CMM) e margens cirúrgicas necessárias para a exérese total do tumor
Tabela 3. Influência da localização dos CBCs no número de estágios necessários da CMM, comparando diferentes subunidades de alto risco (área periocular, nariz, área perioral e orelha)
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Resumo
Fundamentos

A cirurgia micrográfica de Mohs (CMM) é comumente utilizada para tratar o carcinoma basocelular (CBC) de alto risco.

Objetivos

Correlacionar as características clinicopatológicas pré‐operatórias com o número de estágios da CMM (desfecho primário) e margens cirúrgicas (desfecho secundário) necessários para a exérese completa do CBC.

Métodos

Foram analisados retrospectivamente os CBCs tratados com CMM no período de dois anos. As variáveis estudadas incluíram sexo, idade e estado imunológico, tamanho da lesão, localização, se era tumor primário, recorrente ou persistente, características histopatológicas, número de estágios cirúrgicos e quantidade de tecido excisado.

Resultados

Um total de 116 CBCs foram incluídos. A maioria (61,2%, n=71) necessitou de cirurgia em estágio único para exérese completa, exigindo margem final de 3,11±2,35mm. Foram encontradas diferenças estatisticamente significantes entre a localização em diferentes áreas de alto risco (periocular, perioral, nariz, orelha) e o número de estágios da CMM necessários para a exérese completa (p=0,025), com tumores perioculares exigindo a maior média de estágios (2,29±0,95). A presença de características histopatológicas indicativas de comportamento agressivo influenciou significantemente o número de estágios da CMM (p=0,012). Não foi encontrada relação significante entre as características clinicopatológicas e variação nas margens cirúrgicas finais, apenas algumas tendências (pacientes do sexo masculino, tumores persistentes, perioculares e histopatologia de alto risco exigiram margens maiores). Nem a idade do paciente, nem a dimensão do tumor apresentaram correlação significante com o número de estágios da CMM e margens cirúrgicas finais.

Limitações do estudo

As limitações deste estudo incluem sua natureza de centro único com pequeno tamanho de amostra, o que limita o valor das conclusões.

Conclusão

Os principais fatores relacionados ao maior número de estágios da CMM foram a localização periocular e o subtipo histopatológico de alto risco do tumor.

Palavras‐chave:
Carcinoma basocelular
Cirurgia de Mohs
Dermatologia
Full Text
Introdução

A cirurgia micrográfica de Mohs (CMM) é uma técnica que possibilita o controle microscópico intraoperatório das margens cirúrgicas, e é uma boa opção de tratamento quando a conservação do tecido é necessária por motivos estéticos ou funcionais.1 Além disso, os carcinomas basocelulares (CBCs) localizados em áreas de alto risco são preferencialmente tratados por CMM.2 Um estudo italiano recente avaliou a taxa de recorrência de CBCs de alto risco de cabeça e pescoço comparando a CMM com a exérese cirúrgica convencional e confirmou a tendência já relatada na literatura de que a CMM é a melhor opção de tratamento para CBCs de alto risco que surgem na região da cabeça e pescoço ou são recorrentes, com uma taxa de recorrência de 3,1% com CMM versus 14% com a cirurgia tradicional (p <0,00001).3

Estudos anteriores mostraram que as características do tumor e do paciente podem prever um número maior de estágios necessários para obter margens livres.4,5 Subtipos histopatológicos agressivos, como micronodular, infiltrativo e esclerodermiforme, são fatores bem conhecidos para um maior número de estágios e maiores margens livres de neoplasia.6 Em um estudo muito recente, Cerci et al. concluíram que não apenas os subtipos histopatológicos micronodular, infiltrativo e esclerodermiforme estavam associados a margens maiores, mas também o subtipo superficial (em virtude da maior extensão subclínica); enquanto tumores clinicamente bem definidos e pequenos necessitavam de margens menores, com tumores medindo <6mm, mostrando uma taxa de margem livre de neoplasia 96% com margens de 3mm; o tamanho pré‐operatório do tumor foi um preditor significativo de margens maiores e maior número de estágios da CMM.7 Outro estudo retrospectivo recente avaliou as características do carcinoma basocelular com grande extensão subclínica (BCC‐LSE; do inglês, basal cell carcinoma with large subclinical extension), um tumor cuja extensa disseminação torna‐se aparente durante a revisão histopatológica da cirurgia de Mohs. De um total de 2.044 casos que preencheram os critérios de BCC‐LSE (definidos como uma lesão que requer pelo menos três estágios de Mohs e uma margem cirúrgica final ≥ 10mm), sexo masculino (p=0,05), tipo de pele Fitzpatrick I (p=0,002), história de CBC prévio (p=0,003) e subtipos basoescamoso, metatípico, micronodular, infiltrativo, esclerodermiforme e esclerosante (p=0,005) permaneceram preditores significativos de BCC‐LSE.5

Embora a CMM tenha demonstrado ser poupadora de tecido, poucos estudos correlacionaram as margens necessárias para obter uma margem livre de neoplasia às características do tumor.7 Recentemente, Ariza et al. demonstraram que uma margem de ressecção de 4mm foi suficiente para erradicar completamente o tumor em 99% dos casos de CBCs faciais primários pequenos (≤ 6mm), mesmo com padrões histopatológicos agressivos (micronodular, infiltrativo ou esclerodermiforme). Margens menores que 2 e 3mm obtiveram a exérese completa da lesão em 73,9% e 94,4% dos casos, respectivamente.8

Objetivos

O objetivo principal deste estudo é correlacionar as variáveis clinicopatológicas dos pacientes e dos tumores com o número de estágios da CMM necessários para a eliminação total do tumor. Como desfecho secundário, pretende‐se correlacionar as mesmas variáveis com as margens cirúrgicas finais necessárias.

Métodos

Foram estudados retrospectivamente os CBCs tratados por CMM no departamento onde o estudo foi realizado, em um período de dois anos, de julho de 2018 a julho de 2020. Os dados foram coletados prospectivamente em cada procedimento e incluíram características do paciente (sexo, idade e estado imunológico), características do tumor (localização, tumor primário/recorrente/persistente ou previamente submetido a exérese incompleta, tamanho, subtipo histopatológico, presença de invasão perineural) e características cirúrgicas (número de estágios cirúrgicos e margens cirúrgicas globais necessárias para alcançar exérese completa). As margens cirúrgicas globais são definidas como a quantidade de tecido excisado além dos limites clínicos do tumor, e são expressas em milímetros.

A localização do tumor foi estratificada pelo risco de recorrência de acordo com a classificação da National Comprehensive Cancer Network (NCCN) como de alto, moderado e baixo risco.2 Em seguida, quatro grandes áreas de alto risco foram analisadas e comparadas (isto é, periocular, nariz, perioral, orelha).

Os CBCs foram classificados, de acordo com os subtipos histopatológicos, em baixo risco (superficial, nodular, trabecular e “misto de baixo risco”) e alto risco (micronodular, infiltrativo, esclerodermiforme, metatípico e “misto de alto risco”). Quando mais de um subtipo estava presente, o CBC foi classificado com base no subtipo mais agressivo, em um dos dois grupos: “misto de alto risco” (quando pelo menos um subtipo agressivo estava presente) ou “misto de baixo risco” (quando todos os subtipos eram de baixo risco).

Quando um tumor apresentou invasão perineural ou um subtipo histopatológico de alto risco, foi classificado como tendo uma histopatologia agressiva ou critérios de alto risco.

Tanto a lesão quanto o defeito cirúrgico final após a CMM foram medidos, com comprimento e largura relatados em milímetros. Em seguida, os diâmetros foram calculados como a média de comprimento e largura para defeito (D) e lesão (d). A margem cirúrgica final necessária (m) foi calculada como a diferença entre o diâmetro final do defeito (D) e o diâmetro da lesão (d) –figura 1. As medidas foram realizadas por uma equipe fixa de cirurgiões com especialização na cirurgia de Mohs e com experiência nessa área, utilizando o mesmo método.

Figura 1.

Estimativa das margens cirúrgicas finais com base nas medidas da lesão e do defeito. Tanto as lesões quanto os defeitos foram medidos em seu comprimento e largura. As médias foram obtidas. A margem cirúrgica (m) é então calculada como metade da diferença entre os diâmetros da lesão e do defeito (d, D). Adaptada de Schell AE et al. 11 Suggested excisional margins for cutaneous malignant lesions based on Mohs micrographic surgery.

(0.12MB).
Análise estatística

Os dados foram analisados pelo software SPSS versão 25 (Armonk, NY: IBM Corp.) Após verificar a distribuição não normal das variáveis, foram realizados os testes de Mann‐Whitney e Kruskal‐Wallis para comparar o número de estágios da CMM e as margens finais com outras variáveis clinicopatológicas, seguido de análise post‐hoc para comparações múltiplas. A correlação de Spearman foi utilizada para correlacionar as variáveis quantitativas. Um modelo de regressão linear foi utilizado para listar os preditores mais associados ao número de tempos de cirurgia. Na estatística descritiva, os dados qualitativos são apresentados como porcentagem (%) e número (n), e os dados quantitativos com média e desvio padrão, quando desejável. O nível de significância foi estabelecido em p ≤ 0,05.

Todos os pacientes assinaram um termo de consentimento livre e informado dando permissão para o uso desses dados, e a pesquisa foi conduzida de acordo com o Comitê de Ética local.

Resultados

  • 1)

    Caracterização da população e dos tumores

Foram incluídos 116 CBCs, em 113 pacientes (60 mulheres e 53 homens) com média de idade de 70 anos (variação de 31 a 92), em uma população majoritariamente não imunossuprimida (87,9%). Em média, os CBCs mediam 14,66mm (intervalo 4‐58mm) e quase todos estavam localizados em áreas de alto risco (94,8%, n=110), principalmente no nariz (n=77; tabela 1). A maioria dos CBCs era de tumores primários (63,8%, n=74), 24,1% (n=28) eram recorrentes e 12,1% (n=14) eram CBCs persistentes (anteriormente submetidos a exérese incompleta). A maioria deles apresentava pelo menos um critério histopatológico de alto risco (74,1%, n=86) relacionado a um subtipo histopatológico agressivo em 73,3% (n=85) ou invasão perineural em 3,4% (n=4).

Tabela 1.

Distribuição dos CBCs tratados por CMM por área anatômica e subtipo histopatológico

Variável  Frequência (n)  Porcentagem (%) 
Localização
Nariz  77  66,4 
Perioral  11  9,5 
Orelha  6,9 
Perioculara 
Região frontal  3,4 
Região temporal  2,6 
Queixo  1,7 
Região malar  1,7 
Extra‐facial  1,7 
Subtipo histopatológico
Misto de alto riscob  32  27,6 
Infiltrativo  26  22,4 
Micronodular  16  13,8 
Nodular  13  11,2 
Misto de baixo riscob  12  10,3 
Metatípico  5,2 
Esclerodermiforme  4,3 
Trabecular  3,4 
Superficial  1,7 
Total  116  100 
a

Tumores perioculares incluem aqueles localizados nas pálpebras e no canto.

b

Quando mais de um subtipo histopatológico estava presente, o CBC foi classificado como “misto de alto risco”, quando pelo menos um subtipo agressivo estava presente, ou “misto de baixo risco”, quando todos os subtipos eram de baixo risco.

Em relação aos subtipos histopatológicos de alto risco, o mais comum foi o infiltrativo (22,4%, n=26), seguido pelo micronodular (13,8%, n=16), metatípico (5,2%, n=6) e esclerodermiforme (4,3%, n=5); 32 casos (27,6%) eram mistos de alto risco (tabela 1).

  • 2)

    Relação entre variáveis clinicopatológicas e número de estágios da CMM

A maioria dos CBCs (61,2%, n=71) necessitou de um único estágio da cirurgia para remoção completa do tumor; 31,9% (n=37) precisaram de dois estágios, 5,2% (n=6) precisaram de três e apenas 0,9% (n=1) dos casos necessitou de quatro estágios, com média de 1,45 estágios (± 0,64). A tabela 2 resume a relação das variáveis clinicopatológicas com o número de estágios da CMM.

Tabela 2.

Relação das variáveis clinicopatológicas com o número de estágios da cirurgia micrográfica de Mohs (CMM) e margens cirúrgicas necessárias para a exérese total do tumor

Variável  Média dos estágios da CMM (± DP)  p‐valor  Margens cirúrgicas em mm (média ± DP)  p‐valor 
Sexo    0,063  0,985
Masculino  1,56 (± 0,69)  3,25 (± 2,79) 
Feminino  1,35 (± 0,58)  2,99 (± 1,95) 
Imunossupressão    0,838    0,969 
Sim  1,50 (± 0,85)    3,00 (± 2,09)   
Não  1,46 (± 0,63)    3,14 (± 2,41)   
Tumor primário  1,38 (± 0,51)  0,2792,68 (± 1,56)  0,234
Tumor recorrente  1,43 (± 0,63)  3,71 (± 3,29) 
Tumor persistente  1,86 (± 1,03)  4,27 (± 3,29) 
Localização/subunidade    0,025a  0,811
Periocular  2,29 (± 0,95)  4,55 (± 3,79) 
Nariz  1,42 (± 0,59)  2,80 (± 1,72) 
Perioral  1,36 (± 0,67)  2,93 (± 2,09) 
Orelha  1,25 (± 0,46)  2,36 (± 1,07) 
Histopatologia agressivaa    0,012a  0,837
Sim  1,54 (± 0,68)  3,23 (± 2,60) 
Não  1,20 (± 0,41)  2,72 (± 1,31) 
Subtipo histopatológico    0,008a  0,933
Alto risco  1,55 (± 0,68)  3,23 (± 2,62) 
MN  1,44 (± 0,63)  2,87 (± 1,88) 
1,60 (± 0,71)  3,75 (± 2,36) 
ESC  1,40 (± 0,55)  4,50 (± 3,25) 
MT  1,17 (± 0,41)  1,80 (± 1,28) 
MAR  1,66 (± 0,75)  3,05 (± 3,09) 
Baixo risco  1,19 (± 0,40)  2,74 (± 1,29) 
1,50 (± 0,71)  2,88 (± 0,88) 
1,31 (± 0,48)  2,84 (± 1,74) 
1,25 (± 0,50)  2,50 (± 0,87) 
MBR  1,00 (± 0,00)   

mm, milímetros; DP, desvio padrão; MN, micronodular; I, infiltrativo; ESC, esclerodermiforme; MT, metatípico; MAR, misto de alto risco; S, superficial; N, nodular; T, trabecular; MBR, misto de baixo risco.

a

Histopatologia agressiva: subtipo histopatológico de alto risco ou invasão perineural.

Embora os homens tenham exigido mais estágios do que as mulheres (média de 1,56 versus 1,35), isso não foi estatisticamente significativo (p=0,063). A idade e o tamanho do tumor não pareceram se correlacionar com o número de estágios necessários (r=‐0,035, p=0,707; r=0,104, p=0,271). Mesmo quando foram comparados tumores> 20mm com aqueles ≤ 20mm, não foram encontradas diferenças estatisticamente significativas (p=0,263), embora aqueles com d> 20mm necessitassem de maior média de estágios cirúrgicos (1,55 versus 1,42). Os imunossuprimidos apresentaram maior média de estágios da CMM (1,50±0,85) do que os imunocompetentes (1,46±0,63), embora isso não fosse estatisticamente significativo (p=0,838). Tumores persistentes tiveram a maior média de estágios cirúrgicos necessários (1,86), seguidos de tumores recorrentes (1,43) e primários (1,38), embora essas diferenças não tenham significância estatística (p=0,279).

Ao comparar as subunidades de alto risco, ou seja, área periocular, nariz, área perioral e orelha, foi observada uma diferença estatisticamente significativa no número de estágios da CMM necessários para a exérese completa (p=0,025). A tabela 3 mostra quais grupos específicos evidenciaram uma diferença estatisticamente significativa.

Tabela 3.

Influência da localização dos CBCs no número de estágios necessários da CMM, comparando diferentes subunidades de alto risco (área periocular, nariz, área perioral e orelha)

Localização  Média dos estágios da CMM (± DP)  p‐valor 
Periocular  2,29 (± 0,95)   
Periocular * orelha  2,29 * 1,25  0,048a 
Periocular * nariz  2,29 * 1,42  0,027a 
Periocular * perioral  2,29 * 1,36  0,054a 
Nariz  1,42 (± 0,59)   
Nariz * orelha  1,42 * 1,25  1,000 
Nariz * perioral  1,42 * 1,36  1,000 
Perioral  1,36 (± 0,67)   
Perioral * orelha  1,36 * 1,25  1,000 
Orelha  1,25 (± 0,46)   

O nível de significância é 0,05 (valor em negritoa). Os valores de significância foram ajustados pela correção de Bonferroni para múltiplos testes.

Considerando os aspectos histopatológicos, ter uma histopatologia agressiva (subtipo de alto risco ou invasão perineural) influenciou de maneira significativa o número de estágios da CMM (p=0,012). Além disso, ao comparar os subtipos histopatológicos de alto risco e baixo risco, também foi encontrada diferença estatisticamente significativa (p=0,008), com subtipos de alto risco exigindo mais estágios cirúrgicos (média de 1,55) do que os subtipos de baixo risco (média de 1,19).

Ao realizar uma análise multivariada com modelo de regressão linear, concluiu‐se que o número de estágios da CMM foi influenciado principalmente pela localização periocular do tumor (p <0,001) e pelo subtipo histopatológico de alto risco (p=0,004). Ou seja, em tumores perioculares, o número de estágios da CMM aumenta em média 0,89 vez. Nos subtipos histopatológicos de alto risco, o número de estágios da CMM aumenta em média 0,36 vez.

  • 3)

    Correlação das variáveis clinicopatológicas com as margens cirúrgicas

O diâmetro médio do defeito cirúrgico final (D) foi de 20,75mm (variação 6,5–60), com média de 3,11mm para as margens cirúrgicas finais necessárias (m).

Não foi encontrada uma relação significante entre as características clínicas ou histopatológicas estudadas e a variação das margens cirúrgicas finais (tabela 2).

Embora os homens necessitassem de margens maiores para a remoção completa do tumor do que as mulheres (média de 3,25 versus 2,99mm), isso não foi estatisticamente significativo (p=0,985). Nem a idade do paciente, nem a dimensão do tumor se correlacionaram de maneira significativa com as margens cirúrgicas finais (r=−0,118, p=0,227; r=0,029, p=0,766). Tumores> 20mm exigiram margens cirúrgicas maiores (média 4,22mm) do que aqueles medindo ≤ 20mm (média 2,88mm), mas novamente sem significância estatística (p=0,166).

Tumores persistentes apresentaram a maior média de margens cirúrgicas necessárias para exérese completa (4,27mm), seguidos de tumores recorrentes (3,71mm) e primários (2,68mm), embora essas diferenças não tenham demonstrado significância estatística (p=0,234).

Tumores na região periocular necessitaram das maiores margens (média de 4,55mm), seguidos de tumores na região perioral (média de 2,93mm), nariz (média de 2,80mm) e orelha (média de 2,36mm), embora as diferenças não tenham sido estatisticamente significativas (p=0,811).

Margens cirúrgicas maiores foram necessárias quando havia critérios histopatológicos de alto risco (média 3,23 versus 2,72mm), mas isso não foi estatisticamente significativo (p=0,837). Além disso, apesar de não haver significância estatística (p=0,936), as margens aumentam com o aumento do número de critérios histopatológicos de alto risco, com média de 2,74mm se não houver fatores de risco histopatológicos, 3,23mm se houver e 3,33mm quando há dois fatores. Comparando os subtipos histopatológicos de alto e baixo risco, houve diferenças (subtipos de alto risco levaram a um aumento médio de margem de 3,23mm, enquanto os de baixo risco, de 2,74mm), mas não foram estatisticamente significativas (p=0,933).

4) Aspectos cirúrgicos

A redução do volume tumoral (debulking) foi realizada em quase todos os casos (87,1%, n=101). A maioria dos defeitos cirúrgicos necessitou de retalho para reconstrução (79,3%, n=92), principalmente de avanço (40,5%, n=47), seguido de transposição (30,2%, n=35) e rotação (8,6%, n=10). Em 12 pacientes (10,3%) foi possível o fechamento direto; em sete (6%) foi utilizado enxerto de pele de espessura total; em um (0,9%) utilizou‐se enxerto composto; e quatro defeitos cirúrgicos (3,4%) foram submetidos à cicatrização por segunda intenção. Foi encontrada uma taxa de recorrência de 1,7% (n=2), com tempo médio de seguimento de 13,37 meses (variação 2‐27).

Discussão

O presente estudo teve como objetivo correlacionar as características clinicopatológicas pré‐operatórias dos CBCs com o número de estágios da CMM (desfecho primário) e a extensão das margens cirúrgicas pós‐operatórias (desfecho secundário) necessários para a eliminação total do tumor. Idealmente, isso poderia ajudar a identificar quais tumores devem ser submetidos a um procedimento cirúrgico mais cuidadoso e, eventualmente, maiores margens iniciais na CMM. Em relação ao número de estágios da CMM, foi encontrada uma associação significativa com subtipo histopatológico de alto risco, histopatologia agressiva e localização. Entretanto, em relação à margem lateral final, foi encontrada apenas uma tendência para seu aumento com algumas variáveis.

A maioria dos CBCs submetidos à CMM no presente estudo mediam> 1mm, estavam localizados principalmente em áreas de alto risco ou apresentavam pelo menos um critério histopatológico de alto risco, o que está de acordo com as principais indicações para esse tipo de cirurgia.9

Na maioria dos casos, foi necessário apenas um estágio da CMM. Os homens necessitaram de mais estágios do que as mulheres, aproximando‐se da significância estatística (p=0,063), embora sem alcançá‐la. Imunossupressão, idade do paciente e tamanho do tumor não influenciaram de maneira significativa o número de estágios da CMM na presente amostra. Isso está em desacordo com outros estudos, nos quais o tamanho pré‐operatório do tumor foi um preditor significativo de margens maiores e número de estágios, especialmente quando> 20mm.7,10,11

Embora sem significância estatística, os tumores persistentes tiveram a maior média de estágios cirúrgicos necessários, seguidos por tumores recorrentes e primários. Outros estudos também mostraram que tumores recorrentes precisam de mais estágios cirúrgicos do que os primários, mas não avaliaram tumores persistentes.10,11

Em relação à localização de alto risco, há uma diferença estatisticamente significativa em relação ao número de estágios entre os tumores localizados na região periocular e aqueles localizados na orelha, nariz ou área perioral – os CBCs perioculares requerem mais estágios de cirurgia. Embora a localização em áreas de alto risco tenha se mostrado associada a maior número de estágios em estudos anteriores,4,5,7 a especificação e a comparação entre várias áreas de alto risco são mais raramente mencionadas na literatura.

Ter uma histopatologia agressiva (seja subtipo de alto risco ou invasão perineural) influenciou de maneira significativa o número de estágios da CMM, e os subtipos de alto risco (micronodular, infiltrativo, esclerodermiforme, metatípico e “misto de alto risco”) exigiram mais estágios cirúrgicos do que os de baixo risco (superficial, nodular, trabecular e “misto de baixo risco”), o que está de acordo com outros estudos.6 Ao avaliar os subtipos histopatológicos de baixo risco, os CBCs superficiais apresentaram a maior média de estágios da CMM. Isso está de acordo com um estudo recente de Cerci et al., que mostrou que não apenas os subtipos micronodular, infiltrativo e esclerodermiforme, mas também o superficial, estavam associados a margens maiores, concluindo que os CBCs superficiais tinham maior extensão subclínica, levando a margens maiores e mais estágios cirúrgicos.7 Além disso, em 2013, um grupo de dermatologistas e cirurgiões de cabeça e pescoço categorizou os CBCs superficiais como grupo histopatológico de alto risco em virtude de seu padrão de crescimento irregular, acarretando um maior risco de exérese incompleta.11

Também foi avaliada a influência dos mesmos fatores clinicopatológicos nas margens cirúrgicas necessárias para a remoção tumoral, mas não foi encontrada uma relação estatisticamente significativa entre eles, apenas algumas tendências.

Pode‐se imaginar os tumores e defeitos cirúrgicos como perfeitamente redondos, mas na prática isso raramente acontece. A configuração do defeito final costuma ser diferente da do tumor primário, e os incrementos em comprimento e largura nem sempre são harmoniosos ou simétricos, o que torna essa avaliação particularmente difícil. Além disso, deve‐se levar em consideração que a técnica utilizada para medir as margens de exérese varia muito entre os autores, e é especialmente difícil avaliá‐la com precisão.

Apesar disso, na literatura, Cerci et al. recentemente descobriram que CBCs medindo <6mm tinham uma taxa de eliminação de 96% com margens ≤ 3mm. Eles também descobriram que os subtipos histopatológicos superficial, micronodular, infiltrativo e esclerodermiforme estavam associados a margens maiores (média de 3,1, 3,9, 2,7 e 4mm, respectivamente), enquanto tumores clinicamente bem definidos foram associados a margens menores (média de 1,9mm versus 2,9mm para tumores mal definidos). Curiosamente, entretanto, a localização em áreas de alto risco não foi associada de maneira significante a margens maiores.7

Em outro estudo recente com 306 CBCs pequenos e agressivos na face (definidos como tumores com <6mm na área H e <10mm na área M), as margens necessárias para a eliminação do tumor também foram avaliadas. Eles também descobriram que 94,9% dos tumores medindo <6mm foram eliminados com margens de 3mm e que uma margem de ressecção de 4mm foi suficiente para realizar a exérese completa da lesão em 99% dos casos de pequenos CBCs faciais primários com subtipos histopatológicos agressivos.8

Em um estudo anterior de Schell et al. incluindo 385 CBCs, margens médias de 2,4mm e 3,7mm foram encontradas para tumores de baixo e alto risco, respectivamente, com margens de 4,75mm e 8mm atingindo 95% de eliminação do tumor.11

Observou‐se uma taxa de recidiva menor do que aquela relatada na literatura (3,1%‐4,9%),3,12,13 o que não deve ser valorizado em razão do curto tempo de seguimento dos pacientes do presente estudo no momento em que o artigo estava sendo escrito.

Importância do estudo e novidades

A importância do presente estudo reside em sua relevância clínica, uma vez que correlacionar as características clinicopatológicas pré‐operatórias com ambos os estágios da CMM e as margens cirúrgicas pós‐operatórias pode ajudar a prever quais tumores irão necessitar de um procedimento cirúrgico mais cuidadoso e, de maneira ideal, orientar as margens cirúrgicas iniciais na CMM. Isso poderia ajudar a evitar tempos cirúrgicos prolongados, reduzindo não apenas a morbidade cirúrgica, mas também o tempo e os custos. A CMM é uma técnica cirúrgica altamente especializada e muito útil, mas demorada14 e que requer treinamento, pessoal e equipamentos especializados, o que acarreta custos aumentados quando são necessários tempos cirúrgicos extras.

No presente estudo, os principais fatores relacionados ao maior número de estágios da CMM foram a localização periocular do tumor, ter uma histopatologia agressiva e subtipos histopatológicos de alto risco. Além disso, na literatura há poucos estudos abordando as margens necessárias para a remoção completa do CBC utilizando a CMM. Em relação a esse aspecto, entretanto, não foi encontrada nenhuma variável capaz de predizer esse aumento, o que pode decorrer das limitações do estudo. No presente estudo, a localização em áreas de alto risco foi associada a maior número de estágios, o que confirma o que havia sido relatado anteriormente na literatura. O que é novo é a diferença estatisticamente significativa no número de estágios entre tumores localizados na região periocular e tumores localizados na orelha, nariz ou área perioral (todos considerados áreas de alto risco), com CBCs perioculares exigindo mais estágios de cirurgia.

Além disso, até onde foi possível investigar na literatura, a maioria dos estudos compara tumores primários e recorrentes, mas não avalia os persistentes (tumores anteriormente submetidos a exérese incompleta). Na presente amostra, os tumores persistentes apresentaram a maior média de estágios cirúrgicos necessários, seguidos pelos tumores recorrentes e primários, mas sem significância estatística.

Limitações do estudo

As limitações do presente estudo incluem sua natureza de centro único com um pequeno tamanho amostral, o que limita o valor das conclusões.

Além disso, como explicado anteriormente, o método utilizado para medir os tumores e defeitos cirúrgicos não é preciso e difere de outros métodos utilizados na literatura (p. ex., muitos autores utilizam o eixo principal da lesão em vez da média de comprimento e largura). Isso pode explicar, pelo menos em parte, as dificuldades encontradas em estabelecer relações estatisticamente significativas em relação às margens cirúrgicas finais. No futuro será útil encontrar um método mais preciso e universal para se obter essas medidas, que devem, de maneira ideal, incluir a profundidade da lesão, dando‐lhe uma visão tridimensional (3D), mais próxima da realidade.

Conclusão

No presente estudo, os principais fatores relacionados ao maior número de estágios da CMM foram a localização periocular do tumor e os subtipos histopatológicos de alto risco (micronodular, infiltrativo, esclerodermiforme, metatípico e “misto de alto risco”). Nenhum dos outros fatores estudados mostrou influenciar estatisticamente o número de estágios da CMM. Não foi encontrada nenhuma variável capaz de predizer o aumento da margem final necessária para a exérese completa, o que pode ser decorrente do tamanho relativamente pequeno da amostra do estudo ou da limitação técnica da medida do incremento de margem. Estudos prospectivos maiores seriam benéficos para corroborar esses resultados.

Suporte financeiro

Nenhum.

Contribuição dos autores

Joana Calvão: Aprovação da versão final do manuscrito; revisão crítica da literatura; obtenção, análise e interpretação dos dados; participação efetiva na orientação da pesquisa; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados; revisão crítica do manuscrito; elaboração e redação do manuscrito; análise estatística; concepção e planejamento do estudo.

André Pinho: Aprovação da versão final do manuscrito; obtenção, análise e interpretação dos dados; participação efetiva na orientação da pesquisa; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados; revisão crítica do manuscrito; análise estatística; concepção e planejamento do estudo.

Ana Brinca: Aprovação da versão final do manuscrito; obtenção, análise e interpretação dos dados; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados.

Ricardo Vieira: Aprovação da versão final do manuscrito; obtenção, análise e interpretação dos dados; participação efetiva na orientação da pesquisa; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados; revisão crítica do manuscrito; concepção e planejamento do estudo.

Conflito de interesses

Nenhum.

Agradecimentos

Os autores agradecem à Dra. Margarida Marques por sua ajuda com a análise estatística.

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Como citar este artigo: Calvão J, Pinho A, Brinca A, Vieira R. Clinicopathological factors influencing the number of stages of Mohs surgery for basal cell carcinoma. An Bras Dermatol. 2022; https://doi.org/10.1016/j.abd.2021.08.007

Trabalho realizado no Departamento de Dermatologia, Coimbra University Hospital, Coimbra, Portugal.

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