Eficácia do dupilumabe para prurigo crônico em paciente idoso com dermatite atópica

Prezado Editor,

O prurigo crônico (PC), como o prurigo nodular, geralmente é complicado por dermatite atópica (DA).¹ O PC é doença de pele comum e distinta, caracterizada por múltiplas lesões cutâneas pruriginosas,² e seus mecanismos fisiopatológicos permanecem desconhecidos; entretanto, o envolvimento de uma predisposição atópica tem sido sugerido.² O PC na DA é altamente refratário aos tratamentos tradicionais. Aqui, os autores apresentam os casos de quatro pacientes idosos com DA complicada por PC nos quais os tratamentos tradicionais falharam anteriormente e descrevem o sucesso do tratamento com dupilumabe realizado em seu departamento nos últimos dois anos.

As características clínicas dos quatro pacientes são apresentadas na tabela 1. A DA nos quatro pacientes foi complicada por PC (fig. 1A). Nenhum dos pacientes tinha história de DA na infância, mas o início da mesma foi observado na terceira idade. Como os tratamentos tradicionais anteriores falharam em todos os pacientes, o tratamento com dupilumabe foi iniciado com doses padrão de 600 mg por via subcutânea na semana 0 e depois com 300 mg a cada duas semanas. Todos os pacientes apresentaram melhora significativa no prurido duas a quatro semanas após o início do tratamento com dupilumabe. Em todos os casos, o tratamento com dupilumabe foi muito eficaz, e o Eczema Area and Severity Index (EASI)‐90 foi alcançado quatro a oito semanas após o início do tratamento com dupilumabe (fig. 1B). Embora todos os pacientes tivessem várias outras doenças, nenhum efeito colateral foi observado em nenhum dos pacientes.

Tabela 1.

Características clínicas de quatro pacientes idosos com dermatite atópica complicada por prurigo crônico

Características clínicas	Caso 1	Caso 2	Caso 3	Caso 4
Idade na primeira consulta	71 anos	65 anos	84 anos	69 anos
Sexo	Masculino	Masculino	Masculino	Feminino
Idade de início da DA	67	65	84	67
Idade do paciente quando o dupilumabe foi iniciado	73	66	85	70
História de dermatite atópica na infância	Não	Não	Não	Não
Complicação	Rinite alérgica, conjuntivite alérgica, diabetes mellitus tipo 2, nefropatia diabética, infarto do miocárdio prévio	Rinite alérgica, Asma brônquica, AVC	Hipertensão, dislipidemia, síndrome da apneia do sono, osteoartrite bilateral do quadril	Asma brônquica, aspergilose broncopulmonar alérgica, pneumonia eosinofílica, hipertensão, diabetes mellitus tipo 1, tireoidite de Hashimoto, colite ulcerativa
Terapias que falharam anteriormente	Anti‐histamínicos H1, corticosteroides tópicos, fototerapia NB‐UVB, prednisolona	Anti‐histamínicos H1, corticosteroides tópicos, fototerapia NB‐UVB, prednisolona, ciclosporina A	Anti‐histamínicos H1, corticosteroides tópicos, fototerapia NB‐UVB, prednisolona	Anti‐histamínicos H1, corticosteroides tópicos, fototerapia NB‐UVB, prednisolona
Achados histopatológicos	Espongiose, infiltração perivascular de linfócitos e eosinófilos na derme superior	Espongiose, infiltração perivascular de linfócitos e eosinófilos na derme superior	Hiperplasia epidérmica, espongiose, infiltração perivascular de linfócitos e eosinófilos na derme superior	Hiperceratose, hiperplasia epidérmica, espongiose, infiltração perivascular de linfócitos e eosinófilos na derme superior
Porcentagem da ASC afetada quando o dupilumabe foi iniciado(%)	17	52	56	57
Escore EASI quando o dupilumabe foi iniciado	16,3	29	20,7	17,3
IgE total (IU/mL)	3.100	4.300	190	7.900
TARC (pg/mL)	1.050	5.500	12.800	4.050
Contagem absoluta de eosinófilos (/μL)	678	1.410	1.782	1.335

DA, dermatite atópica; ASC, área de superfície corporal; EASI, Eczema Area and Severity Index; H1, histamina 1; NB‐UVB, ultravioleta B de banda estreita; TARC, Thymus and Activation‐Regulated Chemokine.

Figura 1.

Apresentação clínica na região dorsal superior de um homem japonês de 65 anos (Caso 2). (A) Placas liquenificadas pruriginosas, pápulas e nódulos de prurigo estavam presentes antes do tratamento com dupilumabe. (B) A eliminação completa das manifestações cutâneas foi alcançada apenas com dupilumabe 24 meses após o início de seu uso.

O dupilumabe é anticorpo monoclonal totalmente humano que age contra a subunidade α do receptor de interleucina (IL)‐4. Ele inibe a sinalização das vias da IL‐4 e IL‐13, que desempenham papéis centrais na patogênese da inflamação Th2 e DA. O dupilumabe é supostamente eficaz para PC em pacientes com DA.^3,4

Os pacientes deste relato com PC na DA apresentaram níveis muito elevados de IgE total e dos níveis de quimiocinas reguladas por ativação do timo e também da contagem de eosinófilos no sangue periférico. Os achados histopatológicos revelaram infiltração superficial por eosinófilos, em distribuição perivascular e intersticial, nas lesões cutâneas em todos os pacientes, o que corresponde aos achados histopatológicos característicos relatados nas lesões cutâneas do PC ‐ infiltração inflamatória perivascular e intersticial superficial composta principalmente por linfócitos e eosinófilos.⁵ De acordo com a literatura, o dupilumabe também é eficaz para doenças eosinofílicas, como pneumonia eosinofílica,⁶ rinossinusite crônica eosinofílica⁷ e esofagite eosinofílica.⁸ A pneumonia eosinofílica na paciente de 69 anos melhorou com o tratamento com dupilumabe. Foi presumido que os presentes casos envolveram patologicamente tanto a resposta Th2 quanto a inflamação eosinofílica, e que o dupilumabe foi eficaz no manejo dessas duas afecções.

Em pacientes idosos com DA, a terapia sistêmica com agentes imunossupressores é difícil em decorrência de várias complicações. Além disso, o tratamento tópico com esteroides é difícil, em razão da atrofia da pele causada pelo envelhecimento. Em geral, o dupilumabe é bem tolerado, com poucos efeitos adversos. Portanto, é opção de tratamento útil para PC em pacientes idosos com DA.³ Como os pacientes deste relato eram idosos, foi difícil continuar a terapia sistêmica e esteroides tópicos em decorrência de várias complicações e atrofia da pele. Portanto, o tratamento com dupilumabe foi iniciado, o qual mostrou sucesso no tratamento dos pacientes.

O presente estudo sugere a utilidade de dupilumabe para PC em pacientes idosos com DA.

Suporte financeiro

Nenhum.

Contribuição dos autores

Shinji Mitsuyama: Aprovação da versão final do manuscrito; concepção e planejamento do estudo; revisão crítica da literatura; obtenção, análise e interpretação dos dados; elaboração e redação do manuscrito.

Tetsuya Higuchi: Aprovação da versão final do manuscrito; revisão crítica da literatura; revisão crítica do manuscrito.

Conflito de interesses

Nenhum.