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em sua localiza&#231;&#227;o e em seu tamanho&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a></p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os CBCs podem ser classificados histologicamente em seis subtipos&#58; superficial&#44; nodular&#44; micronodular&#44; infiltrativo&#44; esclerodermiforme e metat&#237;pico&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">5&#8211;7</span></a> Quando mais de um subtipo est&#225; presente na mesma les&#227;o&#44; o CBC &#233; denominado de misto&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a> Em termos de agressividade&#44; pode ser dividido em dois grupos&#58; os n&#227;o agressivos &#40;superficial e nodular&#41; e os agressivos &#40;micronodular&#44; infiltrativo&#44; esclerodermiforme e metat&#237;pico&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> CBCs agressivos t&#234;m maior risco de recorr&#234;ncia&#44; principalmente quando tratados de maneira inadequada&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De modo geral&#44; o tratamento de primeira escolha para o CBC &#233; a excis&#227;o cir&#250;rgica&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a> Entretanto&#44; CBC superficial em &#225;reas de baixo risco tamb&#233;m pode ser tratado por modalidades n&#227;o invasivas&#44; como terapia fotodin&#226;mica&#44; imiquimode ou 5&#8208;fluorouracil&#44; al&#233;m de curetagem e eletrocauteriza&#231;&#227;o&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> Para CBC nodular ou tipos agressivos&#44; a excis&#227;o cir&#250;rgica &#233; a modalidade de tratamento mais usada&#44; com uma margem lateral de 4 a 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; respectivamente&#46; CBCs localizados em &#225;reas cosmeticamente sens&#237;veis&#44; principalmente na face&#44; t&#234;m como primeira indica&#231;&#227;o de tratamento a cirurgia microgr&#225;fica de Mohs &#40;CMM&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span></a> Tal t&#233;cnica possibilita avaliar 100&#37; das margens cir&#250;rgicas no intraoperat&#243;rio&#44; o que torna poss&#237;vel poupar tecido sadio&#44; al&#233;m de fornecer taxa de cura mais elevada&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para escolher a melhor op&#231;&#227;o terap&#234;utica&#44; &#233; essencial confirmar o diagn&#243;stico e determinar o subtipo histol&#243;gico do CBC por meio de bi&#243;psia pr&#233;via&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;10&#44;12</span></a> Entretanto&#44; a bi&#243;psia pr&#233;&#8208;operat&#243;ria representa apenas uma amostragem do tumor e pode n&#227;o identificar todas as caracter&#237;sticas histol&#243;gicas da les&#227;o como um todo&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> A n&#227;o detec&#231;&#227;o de subtipos agressivos pode resultar em subtratamento e recorr&#234;ncia tumoral&#46; Por isso&#44; &#233; fundamental saber em que propor&#231;&#227;o de pacientes a bi&#243;psia pr&#233;&#8208;operat&#243;ria identifica o subtipo histol&#243;gico mais agressivo de CBC&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tendo isso em vista&#44; os objetivos deste trabalho foram&#58; a&#41; avaliar a concord&#226;ncia do subtipo histol&#243;gico dos CBCs nas bi&#243;psias pr&#233;&#8208;operat&#243;rias com os da CMM&#59; b&#41; averiguar&#44; entre os casos discordantes&#44; a preval&#234;ncia de tumores n&#227;o agressivos na bi&#243;psia pr&#233;&#8208;operat&#243;ria reclassificados como agressivos durante a CMM&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">M&#233;todos</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudo retrospectivo de amostra consecutiva de pacientes operados pelo mesmo dermatologista com a t&#233;cnica de CMM provenientes de cl&#237;nica privada e do Servi&#231;o de Dermatologia do Hospital de Cl&#237;nicas da Universidade Federal do Paran&#225;&#44; de agosto de 2016 a dezembro de 2018&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> O estudo foi aprovado pelo Comit&#234; de &#201;tica em Pesquisa em Seres Humanos &#40;57268416&#46;1&#46;0000&#46;0100&#41;&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os crit&#233;rios de inclus&#227;o foram&#58; pacientes com mais de 18&#160;anos submetidos &#224; CMM para tratamento de CBC comprovado previamente por bi&#243;psia <span class="elsevierStyleItalic">punch</span>&#160;3 ou 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#46; Foram inclu&#237;dos apenas casos em que foi poss&#237;vel fazer a revis&#227;o da l&#226;mina da bi&#243;psia pr&#233;&#8208;operat&#243;ria&#46; Esses casos foram provenientes de dois laborat&#243;rios privados de dermatopatologia e do Laborat&#243;rio de Anatomia Patol&#243;gica do Hospital de Cl&#237;nicas da Universidade Federal do Paran&#225;&#46; Casos com bi&#243;psia pr&#233;&#8208;operat&#243;ria provenientes de outros laborat&#243;rios foram exclu&#237;dos devido &#224; dificuldade de acesso &#224;s l&#226;minas histopatol&#243;gicas&#44; muitas vezes em outras cidades&#46; Tamb&#233;m foram exclu&#237;dos pacientes em que a bi&#243;psia pr&#233;&#8208;operat&#243;ria foi feita por outro m&#233;todo que n&#227;o o <span class="elsevierStyleItalic">punch</span> e pacientes em que n&#227;o foi visualizado tumor na CMM&#46; Isso pode ocorrer quando as margens est&#227;o livres no primeiro est&#225;gio e o <span class="elsevierStyleItalic">debulking</span> n&#227;o &#233; feito ou n&#227;o evidencia tumor nos cortes examinados&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A coleta de dados demogr&#225;ficos e demais dados referentes ao tumor e &#224; cirurgia foram extra&#237;dos de uma base de dados do autor &#40;Microsoft Excel&#174;&#41;&#44; alimentada rotineiramente pelo pr&#243;prio autor&#44; imediatamente ap&#243;s cada cirurgia&#46; Os dados usados que foram extra&#237;dos consistiram de g&#234;nero&#44; idade&#44; fototipo de Fitzpatrick&#44; localiza&#231;&#227;o do tumor&#44; maior di&#226;metro do tumor&#44; tumor prim&#225;rio<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>recorrente e n&#250;mero de est&#225;gios na CMM&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todas as bi&#243;psias pr&#233;&#8208;CMM foram revistas pelos autores do estudo &#40;BW e FBC&#41;&#44; de maneira cega&#44; sem conhecimento do resultado histol&#243;gico observado na CMM&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> Todos os esp&#233;cimes obtidos na CMM foram revisados pelo cirurgi&#227;o de Mohs de maneira cega&#44; sem o conhecimento do tipo histol&#243;gico observado na bi&#243;psia pr&#233;via&#46; A classifica&#231;&#227;o dos CBCs foi baseada na classifica&#231;&#227;o de Sexton et al&#46;&#44; separaram&#8208;se os subtipos histopatol&#243;gicos dos CBCs em superficial&#44; nodular&#44; micronodular&#44; infiltrativo&#44; esclerodermiforme&#44; metat&#237;pico ou misto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; Os subtipos superficial e nodular foram agrupados como n&#227;o agressivos&#44; enquanto micronodular&#44; infiltrativo&#44; esclerodermiforme e metat&#237;pico como agressivos&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ap&#243;s compara&#231;&#227;o da bi&#243;psia pr&#233;&#8208;operat&#243;ria com os achados da CMM&#44; os casos foram classificados como discordantes quando os subtipos histopatol&#243;gicos presentes n&#227;o fossem completamente iguais&#46; A presen&#231;a de qualquer &#225;rea de um determinado subtipo histol&#243;gico foi levada em considera&#231;&#227;o&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ap&#243;s a avalia&#231;&#227;o dos subtipos histopatol&#243;gicos tanto na bi&#243;psia pr&#233;&#8208;operat&#243;ria quanto na CMM&#44; os casos foram divididos em tr&#234;s grupos&#58; 1&#41;&#160;grupo de casos nos quais a CMM mostrou um subtipo menos agressivo do que o mostrado na bi&#243;psia &#40;<span class="elsevierStyleItalic">downstaging</span>&#41;&#59; 2&#41;&#160;grupo de casos nos quais a agressividade histol&#243;gica se mostrou mais alta na CMM quando comparada &#224; bi&#243;psia &#40;<span class="elsevierStyleItalic">upstaging</span>&#41;&#59; e 3&#41;&#160;grupo de casos em que n&#227;o houve altera&#231;&#227;o no grau de agressividade entre a classifica&#231;&#227;o na bi&#243;psia e na CMM &#40;semelhante&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a></p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os dados obtidos foram digitalizados em tabela Excel&#8482; &#40;Vers&#227;o&#160;14&#46;0&#46;6023&#46;1000&#44; Microsoft Office Professional Plus 2010&#169;&#44; 2010 Microsoft Corporation&#41; e analisados pelo <span class="elsevierStyleItalic">software</span><span class="elsevierStyleItalic">Statystical Package for the Social Science</span> &#40;SPSS&#8482;&#41; &#40;Vers&#227;o 22&#46;0&#44; IBM&#41;&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inicialmente&#44; fez&#8208;se uma an&#225;lise descritiva do conjunto de dados&#46; Em seguida&#44; para as an&#225;lises de distribui&#231;&#227;o&#44; foram aplicados testes de normalidade de Komolgorov&#8208;Smirnov para vari&#225;veis quantitativas e testes n&#227;o param&#233;tricos de Mann&#8208;Whitney&#46; Quando a vari&#225;vel crit&#233;rio era categ&#243;rica&#44; aplicaram&#8208;se o teste qui&#8208;quadrado e o teste exato de Fisher&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em todos os testes&#44; aplicou&#8208;se o n&#237;vel de signific&#226;ncia de&#160;5&#37;&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Resultados</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dos 258 casos de CMM operados pelo autor &#40;FBC&#41; no per&#237;odo&#44; foram inclu&#237;dos 79 CBCs de 70 pacientes &#40;29 homens&#44; 41 mulheres&#41;&#46; Nove pacientes apresentavam dois CBCs&#46; A idade m&#233;dia foi de 64 anos &#40;36&#8208;93 anos&#41;&#46; A maioria &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>36&#41; era fototipo de Fitzpatrick&#160;III&#44; seguido por fototipo II &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>33&#41; e um paciente fototipo&#160;IV&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a></p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em rela&#231;&#227;o &#224; topografia dos tumores&#44; todos&#44; exceto um no colo&#44; estavam na regi&#227;o cef&#225;lica e cervical &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>78&#59; 98&#44;7&#37;&#41;&#46; Sessenta e dois &#40;78&#44;5&#37;&#41; acometiam &#225;reas de alto risco&#44; dos quais 44 &#8208;se no nariz &#40;56&#37; do total&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A m&#233;dia do maior eixo do tumor foi de 10&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm &#40;3&#8208;40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#41;&#59; 37 &#40;47&#37;&#41; apresentavam tamanho maior ou igual a 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#46; Os CBCs n&#227;o agressivos tinham tamanho m&#233;dio de 9&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm &#40;3&#8208;19<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#41; e os agressivos de 10&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm &#40;3&#8208;40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#41;&#46; Quando classificados em mistos ou de subtipo &#250;nico&#44; o tamanho m&#233;dio foi de 11&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm e 9&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; respectivamente&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Do total&#44; 75 &#40;95&#37;&#41; eram prim&#225;rios e quatro &#40;5&#37;&#41; eram recorrentes&#46; Entre esses&#44; dois haviam sido submetidos &#224; cirurgia convencional&#44; um &#224; criocirurgia e outro &#224; radioterapia&#46; A m&#233;dia de est&#225;gios necess&#225;ria para remo&#231;&#227;o completa dos tumores foi de 1&#44;56 &#40;1&#8208;5&#41;&#46;</p><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Avalia&#231;&#227;o histopatol&#243;gica da bi&#243;psia pr&#233;&#8208;operat&#243;ria</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Com rela&#231;&#227;o &#224; classifica&#231;&#227;o histopatol&#243;gica&#44; na bi&#243;psia por <span class="elsevierStyleItalic">punch</span>&#44; 25&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20&#41; dos CBCs eram infiltrativos&#44; 24&#37; nodulares &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>19&#41;&#44; 6&#37; micronodulares &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&#41;&#44; 4&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#41; superficiais&#44; 4&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#41; esclerodermiformes e 37&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>29&#41; mistos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46; Desses&#44; 23&#160;eram compostos de dois subtipos&#44; cinco de tr&#234;s e um de quatro&#46; O subtipo nodular estava presente em 86&#37; &#40;25&#47;29&#41; dos CBCs mistos&#46; A combina&#231;&#227;o mais frequente foi nodular com infiltrativo &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>9&#41;&#46; Em rela&#231;&#227;o &#224; agressividade&#44; 62&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>49&#41; eram agressivos e 38&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30&#41; n&#227;o agressivos&#46; A presen&#231;a de qualquer componente agressivo os incluiu nesse grupo&#46; Em 27&#37; &#40;21&#47;79&#41; foi notada presen&#231;a de subtipo histopatol&#243;gico agressivo e n&#227;o agressivo na mesma les&#227;o&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Avalia&#231;&#227;o histopatol&#243;gica da cirurgia microgr&#225;fica de Mohs</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Na classifica&#231;&#227;o histopatol&#243;gica na CMM&#44; 22&#37; dos CBCs eram infiltrativos &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>17&#41;&#44; 10&#37; eram nodulares &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8&#41;&#44; 1&#37; micronodulares &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#41;&#44; 1&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#41; esclerodermiforme&#44; 8&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6&#41; superficiais e 58&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>46&#41; mistos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#46; Desses&#44; 24 eram compostos por dois subtipos e 12 por tr&#234;s subtipos&#46; O subtipo nodular estava presente em 80&#37;&#160;&#40;37&#47;46&#41; dos CBCs mistos&#46; A combina&#231;&#227;o mais frequente foi nodular com infiltrativo &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>11&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>&#41;&#46; Em rela&#231;&#227;o &#224; agressividade&#44; 29&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>23&#41; eram n&#227;o agressivos e 71&#37;&#160;&#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>56&#41; eram agressivos&#46; Em 43&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>34&#47;79&#41; foi notada a presen&#231;a de subtipo histopatol&#243;gico agressivo e n&#227;o agressivo na mesma les&#227;o&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a></p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">CBCs mistos</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O n&#250;mero total de CBCs mistos&#44; levando&#8208;se em conta achados do <span class="elsevierStyleItalic">punch</span> e da CMM combinados&#44; foi de 57 &#40;72&#37;&#41;&#46; O n&#250;mero de CBCs agressivos foi de 61 &#40;77&#37;&#41;&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Concord&#226;ncia de subtipos histol&#243;gicos</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A concord&#226;ncia entre os subtipos histol&#243;gicos observados na amostra do <span class="elsevierStyleItalic">punch</span> e na CMM foi de 40&#44;5&#37; &#40;32&#47;79&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig&#46; 6</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Acur&#225;cia da bi&#243;psia em detectar agressividade histol&#243;gica</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A bi&#243;psia pr&#233;&#8208;operat&#243;ria evidenciou o componente mais agressivo do tumor em 83&#37; dos casos&#46; Ou seja&#44; a preval&#234;ncia de tumores n&#227;o agressivos na bi&#243;psia pr&#233;&#8208;operat&#243;ria reclassificados como agressivos durante a CMM foi de 17&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>13&#41; &#40;<span class="elsevierStyleItalic">upstaging</span>&#41;&#46; Em 7&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6&#41;&#44; houve <span class="elsevierStyleItalic">downstaging</span>&#44; em que a bi&#243;psia pr&#233;&#8208;operat&#243;ria evidenciou subtipo agressivo que n&#227;o foi visualizado na CMM&#46; Na maioria&#44; 76&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60&#41; dos tumores&#44; a agressividade observada na bi&#243;psia pr&#233;&#8208;operat&#243;ria e na CMM foi a mesma &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">fig&#46; 7</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Quando analisados os 57 CBCs mistos&#44; o componente mais agressivo do tumor n&#227;o foi detectado na bi&#243;psia pr&#233;&#8208;operat&#243;ria em 23&#37; &#40;13&#47;57&#41; dos casos&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Concord&#226;ncia da agressividade entre cirurgi&#227;o de Mohs e dermatopatologista</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tendo em vista a subjetividade inerente a qualquer avalia&#231;&#227;o histopatol&#243;gica&#44; foi feito teste de concord&#226;ncia referente &#224; agressividade dos tumores na bi&#243;psia pr&#233;&#8208;operat&#243;ria&#44; a qual foi substancial &#40;Kappa<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;610&#41;&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Correla&#231;&#227;o do n&#250;mero de est&#225;gios de CMM <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> agressividade do tumor na bi&#243;psia pr&#233;&#8208;operat&#243;ria e na CMM</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Quando foram considerados apenas os achados histopatol&#243;gicos da bi&#243;psia pr&#233;&#8208;operat&#243;ria&#44; tumores n&#227;o agressivos tiveram uma m&#233;dia de 1&#44;26&#160;est&#225;gio na CMM e os agressivos m&#233;dia de 1&#44;73 est&#225;gio &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;025&#41;&#46; Quando foram considerados apenas os achados histopatol&#243;gicos da CMM&#44; a m&#233;dia de est&#225;gios na CMM foi de&#160;1&#44;48&#160;est&#225;gio para tumores n&#227;o agressivos e 1&#44;59 para os agressivos &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;81&#41;&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Na amostra do estudo&#44; n&#227;o foi observada diferen&#231;a entre &#8220;mudan&#231;a de agressividade&#8221; e tamanho do tumor ou localiza&#231;&#227;o &#40;&#225;reas de alto&#44; m&#233;dio e baixo risco&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;955&#41;&#46; N&#227;o foi observada rela&#231;&#227;o entre &#8220;mudan&#231;a de agressividade&#8221; e o fato de o CBC ser prim&#225;rio ou recorrente &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;305&#41;&#46;</p></span></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Discuss&#227;o</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tr&#234;s estudos pr&#233;vios compararam concord&#226;ncia dos subtipos histopatol&#243;gicos da bi&#243;psia da pr&#233;&#8208;operat&#243;ria com a CMM&#46; Izikson et al&#46; demonstraram 49&#37; de concord&#226;ncia&#59; Stiegel 46&#44;7&#37;&#59; Orengo 42&#44;7&#37;&#59; e o presente estudo&#44; 40&#44;5&#37;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">15&#8211;17</span></a> O rigor na classifica&#231;&#227;o dos subtipos histopatol&#243;gicos adotado no atual estudo pode ter influenciado a menor concord&#226;ncia&#46; A presen&#231;a de qualquer &#225;rea de subtipo distinto&#44; mesmo que m&#237;nima&#44; foi considerada&#46; Outra observa&#231;&#227;o importante &#233; que no estudo de Stiegel n&#227;o foi feito <span class="elsevierStyleItalic">debulking</span> dos tumores na CMM&#44; reduziu&#8208;se a quantidade de tecido que foi comparada com a bi&#243;psia pr&#233;&#8208;operat&#243;ria&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> Tal medida provavelmente aumentou a possibilidade de concord&#226;ncia dos achados&#46; Genders et al&#46; fizeram o &#250;nico estudo em que o bloco da CMM foi cortado por completo e sem <span class="elsevierStyleItalic">debulking</span>&#44; o que gera observa&#231;&#227;o da maior amostra poss&#237;vel do tumor&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> Na pr&#225;tica di&#225;ria&#44; tradicionalmente&#44; n&#227;o se corta o bloco por completo&#44; j&#225; que isso aumenta o custo e&#44; principalmente&#44; o tempo cir&#250;rgico&#46; Al&#233;m disso&#44; a presen&#231;a de alguns cortes profundos com representa&#231;&#227;o de 100&#37; da margem perif&#233;rica &#233; o suficiente para se considerarem margens livres&#46; &#201; importante ressaltar que o <span class="elsevierStyleItalic">debulking</span> n&#227;o &#233; obrigat&#243;rio&#44; j&#225; que tal por&#231;&#227;o n&#227;o faz parte da margem a ser avaliada&#46; O <span class="elsevierStyleItalic">debulking</span> &#233; uma das t&#233;cnicas usadas em CMM para facilitar o &#8220;tombamento&#8221; das margens laterais de modo que fiquem no mesmo plano da margem profunda&#44; o que possibilita que os cortes longitudinais incluam 100&#37; da margem cir&#250;rgica&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em rela&#231;&#227;o aos estudos que compararam os subtipos histol&#243;gicos da bi&#243;psia pr&#233;&#8208;operat&#243;ria com a cirurgia convencional com margens amplas &#40;CCMA&#41;&#44; a concord&#226;ncia variou de 54&#37;&#8208;87&#37;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;19&#8211;23</span></a> Essa maior concord&#226;ncia&#44; quando comparada com estudos feitos com CMM&#44; possivelmente deve&#8208;se ao fato de que na CMM mais tecido &#233; avaliado&#44; o que aumenta a chance de que &#225;reas pequenas com outros subtipos sejam identificadas &#40;e reduz a concord&#226;ncia&#41;&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As taxas de discrep&#226;ncia entre os subtipos observados na bi&#243;psia pr&#233;&#8208;operat&#243;ria e na CCMA ou CMM podem ser explicadas por alguns fatores como varia&#231;&#227;o no m&#233;todo de bi&#243;psia pr&#233;&#8208;operat&#243;ria &#40;<span class="elsevierStyleItalic">punch</span> ou <span class="elsevierStyleItalic">shaving</span>&#41;&#44; tamanho da bi&#243;psia&#44; escolha do local do tumor a ser biopsiado&#44; tipos de CBC estudado &#40;prim&#225;rio ou recorrente&#41; e a refer&#234;ncia usada para a classifica&#231;&#227;o dos subtipos &#40;os crit&#233;rios variam de acordo com a refer&#234;ncia&#41;&#46; Por exemplo&#44; Russell et al&#46; usaram uma classifica&#231;&#227;o simplificada e dividiram os CBCs em superficial&#44; nodular e infiltrativo&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> Al&#233;m disso&#44; o rigor usado na classifica&#231;&#227;o interfere diretamente na quantidade de CBCs mistos&#44; a qual variou significativamente entre os estudos &#40;18&#37;&#8208;74&#37;&#41; &#8211; 72&#37;&#160;&#40;57&#47;79&#41; no presente trabalho&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;24&#44;25</span></a></p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Do ponto de vista pr&#225;tico&#44; mais importante do que a acur&#225;cia em diagnosticar o subtipo histopatol&#243;gico &#233; a acur&#225;cia em detectar o subtipo agressivo na bi&#243;psia pr&#233;&#8208;operat&#243;ria&#46; Isso porque o tratamento do CBC &#233; fortemente baseado no fato de ser histologicamente agressivo ou n&#227;o&#46; A presen&#231;a de um subtipo agressivo que n&#227;o &#233; detectado na bi&#243;psia pode ser respons&#225;vel por falha de determinados tratamentos e maior &#237;ndice de recorr&#234;ncia&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a></p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No presente estudo&#44; a acur&#225;cia da bi&#243;psia pr&#233;&#8208;operat&#243;ria em detectar o subtipo agressivo do CBC foi de&#160;83&#37;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> Ou seja&#44; em&#160;17&#37; dos casos a bi&#243;psia n&#227;o detectou o subtipo mais agressivo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0040">fig&#46; 8</a>&#41;&#46; Estudos pr&#233;vios que fizeram essa mesma an&#225;lise&#44; compararam bi&#243;psia pr&#233;&#8208;operat&#243;ria com achados da CMM&#44; encontraram valores de 19&#37;&#44; 27&#37; e 36&#37;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">15&#8211;17</span></a> Em uma recente revis&#227;o sobre o assunto&#44; que incluiu estudos com CCMA e CMM&#44; Singh encontrou taxa de <span class="elsevierStyleItalic">upstaging</span> de 31&#37;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> Poss&#237;veis explica&#231;&#245;es para a menor taxa de <span class="elsevierStyleItalic">upstaging</span> no presente estudo s&#227;o o fato de que&#44; nos Estados Unidos&#44; local onde foram feitos os outros estudos&#44; a cobertura &#224; CMM &#233; bem mais ampla&#44; o que faz com que tumores n&#227;o agressivos sejam frequentemente tratados com a t&#233;cnica&#46; Reflexo disso &#233; a quantidade de CBCs agressivos &#40;na bi&#243;psia pr&#233;&#8208;operat&#243;ria&#41; na revis&#227;o de Singh &#40;24&#44;5&#37;&#41; quando comparada ao presente estudo &#40;62&#37;&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> Isso interfere diretamente na chance de ocorrer <span class="elsevierStyleItalic">upstaging</span>&#44; uma vez que maior quantidade de tumores agressivos j&#225; na bi&#243;psia pr&#233;&#8208;operat&#243;ria reduz a chance de haver progress&#227;o para tumores agressivos na CMM&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0040"></elsevierMultimedia><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A elevada discrep&#226;ncia no estudo de Stiegel et al&#46; &#40;36&#37;&#41; pode&#44; em parte&#44; ser explicada pela metodologia usada pelos autores&#46; CBCs superficiais que demonstraram componente nodular na CMM tamb&#233;m foram inclu&#237;dos como <span class="elsevierStyleItalic">upstaging</span>&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> Nos demais estudos&#44; essa altera&#231;&#227;o n&#227;o foi considerada&#44; j&#225; que CBC superficial e CBC nodular foram considerados n&#227;o agressivos&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O m&#233;todo de bi&#243;psia pode tamb&#233;m ter influenciado nos resultados&#46; No estudo de Stiegel foram inclu&#237;dos casos em que a bi&#243;psia pr&#233;&#8208;operat&#243;ria foi feita com <span class="elsevierStyleItalic">punch</span> ou com <span class="elsevierStyleItalic">shaving</span>&#46; A bi&#243;psia por <span class="elsevierStyleItalic">shaving</span>&#44; pelo fato de ser superficial&#44; pode falhar em identificar subtipos de CBC localizados mais profundamente na derme&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> No caso do estudo de Stiegel&#44; dentre os tumores que foram reclassificados como mais agressivos&#44; 84&#37; deles foram submetidos a bi&#243;psias com <span class="elsevierStyleItalic">shaving</span> e 14&#37; com <span class="elsevierStyleItalic">punch</span> &#40;restante n&#227;o foi informado&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> Entretanto&#44; em estudo pr&#233;vio&#44; Haws demonstrou apenas discreta superioridade da bi&#243;psia com <span class="elsevierStyleItalic">punch</span> em rela&#231;&#227;o &#224; <span class="elsevierStyleItalic">shaving</span> na correta detec&#231;&#227;o dos subtipos de CBC &#40;89&#37;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>81&#37;&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a></p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em rela&#231;&#227;o aos estudos que compararam bi&#243;psia pr&#233;&#8208;operat&#243;ria com CCMA&#44; o &#237;ndice de <span class="elsevierStyleItalic">upstaging</span> foi menor e variou de 7&#37;&#8208;26&#37;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9&#44;20&#8211;24</span></a> A ado&#231;&#227;o de diferentes crit&#233;rios entre os estudos para determinar concord&#226;ncia da bi&#243;psia pr&#233;&#8208;operat&#243;ria com CMM ou CCMA influenciou nessa discrep&#226;ncia&#46; O menor &#237;ndice de <span class="elsevierStyleItalic">upstaging</span>&#44; quando comparado a estudos feitos com CMM&#44; pode em parte ser justificado pelo fato de que na CMM mais tecido &#233; avaliado do que na CCMA&#44; h&#225; maior chance de discord&#226;ncia de agressividade tamb&#233;m&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Na presente amostra&#44; em 61&#37; dos casos que tiveram <span class="elsevierStyleItalic">upstaging</span>&#44; a bi&#243;psia pr&#233;&#8208;operat&#243;ria demonstrou CBC nodular&#44; mas falhou em detectar o subtipo agressivo do tumor &#40;infiltrativo ou micronodular&#41;&#44; dado pr&#243;ximo ao reportado por Kamyab et al&#46; &#40;63&#37;&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> Entre os CBCs inicialmente classificados como nodulares na bi&#243;psia pr&#233;&#8208;operat&#243;ria&#44; 42&#37;&#160;&#40;8&#47;19&#41; demonstraram subtipo agressivo na CMM&#44; dado superior ao relatado por Wolberink et al&#46; &#40;17&#37;&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a></p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A agressividade observada na bi&#243;psia pr&#233;&#8208;operat&#243;ria conseguiu predizer melhor o n&#250;mero de est&#225;gios na CMM do que a agressividade observada na pr&#243;pria CMM&#46; Tal dado n&#227;o havia sido avaliado em estudos semelhantes pr&#233;vios&#46; Quando foram considerados apenas os achados histopatol&#243;gicos da bi&#243;psia pr&#233;&#8208;operat&#243;ria&#44; os tumores n&#227;o agressivos tiveram uma m&#233;dia de 1&#44;26 est&#225;gio na CMM e os agressivos&#44; m&#233;dia de 1&#44;73 est&#225;gio&#160;&#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;025&#41;&#46; Quando foram considerados apenas os achados histopatol&#243;gicos da CMM&#44; a m&#233;dia de est&#225;gios na CMM foi de 1&#44;48 para tumores n&#227;o agressivos e 1&#44;59 para os agressivos &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;81&#41;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a></p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A diferen&#231;a do presente estudo &#233; que a classifica&#231;&#227;o histol&#243;gica dos carcinomas basocelulares foi feita de maneira cega&#46; Na maioria dos outros estudos&#44; os dados foram coletados de base de dados ou a avalia&#231;&#227;o n&#227;o foi cega&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;16</span></a> O avaliador n&#227;o cego&#44; ao avaliar as l&#226;minas da CCMA ou da CMM&#44; pode ter sido influenciado pelo resultado da bi&#243;psia inicial&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tradicionalmente&#44; o cirurgi&#227;o de Mohs avalia as l&#226;minas histol&#243;gicas por conta pr&#243;pria durante o procedimento&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a> Para isso&#44; passa por intenso treinamento em dermatopatologia de tumores cut&#226;neos&#46; Nos Estados Unidos&#44; por exemplo&#44; s&#227;o feitos cerca de 1&#46;500 casos de CMM durante a especializa&#231;&#227;o em um ano&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a> Estudos feitos em diferentes pa&#237;ses demonstraram grau de concord&#226;ncia de 99&#37; entre cirurgi&#227;o de Mohs e dermatopatologista na avalia&#231;&#227;o de margens livres&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">30&#8211;33</span></a> No presente estudo&#44; a concord&#226;ncia da agressividade dos CBCs foi avaliada na bi&#243;psia pr&#233;&#8208;operat&#243;ria&#44; o escore Kappa demonstrou concord&#226;ncia substancial entre o cirurgi&#227;o de Mohs e a dermatopatologista&#46; Essa varia&#231;&#227;o na classifica&#231;&#227;o dos subtipos j&#225; foi avaliada em outros estudos&#44; conforme reportado por Genders et al&#46;&#44; em que dois dermatopatologistas avaliaram as l&#226;minas de CMM&#44; com concord&#226;ncia substancial&#44; semelhante ao presente estudo&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a></p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Outro dado avaliado foi o <span class="elsevierStyleItalic">downstaging</span>&#44; em que a bi&#243;psia pr&#233;&#8208;operat&#243;ria evidenciou subtipo agressivo que n&#227;o foi visualizado na CMM&#46; Ocorreu em 8&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6&#41; dos casos&#46; Em estudo de Genders foi 40&#37; e de Stiegel&#44; 17&#37;&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;18</span></a> Em tr&#234;s casos&#44; o subtipo infiltrativo visualizado na bi&#243;psia pr&#233;&#8208;operat&#243;ria &#40;junto com nodular ou superficial&#41; n&#227;o foi visto na CMM&#44; mas apenas o nodular ou superficial&#46; Justificativas para o <span class="elsevierStyleItalic">downstaging</span> incluem duas possibilidades&#46; Cortes histol&#243;gicos insuficientes de um CBC nodular localizado profundamente ou tangencialmente ao plano de corte podem revelar apenas pequenos &#8220;ninhos&#8221; tumorais&#46; Esses agregados tumorais pequenos podem ser incorretamente identific&#225;veis como CBC micronodular na bi&#243;psia pr&#233;&#8208;operat&#243;ria por <span class="elsevierStyleItalic">punch</span>&#46; Outra possibilidade &#233; que um subtipo histol&#243;gico que estava presente no tecido biopsiado tenha sido removido pela bi&#243;psia&#44; n&#227;o apareceu na excis&#227;o definitiva&#46; Portanto&#44; isso representa um falso positivo &#8220;potencial&#8221; para a bi&#243;psia por <span class="elsevierStyleItalic">punch</span>&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a></p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Em 76&#37; dos tumores &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60&#41; a agressividade foi a mesma na bi&#243;psia pr&#233;&#8208;operat&#243;ria e na CMM&#44; dado compat&#237;vel com os demais estudos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;18&#44;27</span></a></p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O tamanho m&#233;dio dos tumores em seu maior eixo foi de 10&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm &#8211; dado pouco dispon&#237;vel nos demais estudos&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;16&#44;34</span></a> Entretanto&#44; assim como nos estudos de Genders e de Wolberink&#44; o tamanho n&#227;o influenciou na altera&#231;&#227;o da agressividade do tumor&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;20</span></a> Al&#233;m disso&#44; tumor recorrente &#40;amostra pequena dificultou a compara&#231;&#227;o&#41; e localiza&#231;&#227;o n&#227;o influenciaram a altera&#231;&#227;o da agressividade&#46;</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O fato de as bi&#243;psias terem sido feitas por diferentes m&#233;dicos &#233; uma limita&#231;&#227;o do estudo&#44; j&#225; que isso influencia na escolha do local da bi&#243;psia&#46; Outras limita&#231;&#245;es s&#227;o o tamanho limitado da amostra e a natureza retrospectiva do estudo&#46; Entretanto&#44; essa &#250;ltima foi minimizada&#44; j&#225; que os dados s&#227;o inseridos de maneira prospectiva na base de dados do autor&#46; Por &#250;ltimo&#44; uma limita&#231;&#227;o relativa &#40;j&#225; que isso n&#227;o &#233; rotina na t&#233;cnica&#41; &#233; o fato de os blocos n&#227;o terem sido cortados por inteiro na CMM&#46; Isso reduz a quantidade de tecido que &#233; examinado&#46; De qualquer modo&#44; a avalia&#231;&#227;o do <span class="elsevierStyleItalic">debulking</span> e das margens perif&#233;ricas torna poss&#237;vel uma avalia&#231;&#227;o de maior quantidade de tecido do que na avalia&#231;&#227;o da CCMA&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Conclus&#245;es</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O presente estudo demonstrou que a concord&#226;ncia dos subtipos histopatol&#243;gicos dos CBCs observados na bi&#243;psia pr&#233;&#8208;operat&#243;ria e na CMM foi baixa &#40;40&#37;&#41;&#46; Entretanto&#44; a bi&#243;psia pr&#233;&#8208;operat&#243;ria teve boa acur&#225;cia &#40;83&#37;&#41; em detectar subtipos histopatol&#243;gicos agressivos&#46; Sabendo que o tratamento do CBC &#233; baseado no subtipo mais agressivo observado na bi&#243;psia pr&#233;&#8208;operat&#243;ria&#44; a chance de subtratamento est&#225; presente em cerca de um a cada seis casos de CBC&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Vari&#225;veis como localiza&#231;&#227;o&#44; tamanho e tumores recorrentes n&#227;o tiveram correla&#231;&#227;o com a altera&#231;&#227;o da agressividade observada entre bi&#243;psia pr&#233;&#8208;operat&#243;ria e CMM&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os dermatologistas devem estar cientes da limita&#231;&#227;o da bi&#243;psia pr&#233;&#8208;operat&#243;ria no diagn&#243;stico de subtipos agressivos de carcinoma basocelular&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Suporte financeiro</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nenhum&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Contribui&#231;&#227;o dos autores</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Felipe Bochnia Cerci&#58; Aprova&#231;&#227;o da vers&#227;o final do manuscrito&#59; concep&#231;&#227;o e planejamento do estudo&#59; elabora&#231;&#227;o e reda&#231;&#227;o do manuscrito&#59; obten&#231;&#227;o&#44; an&#225;lise e interpreta&#231;&#227;o dos dados&#59; participa&#231;&#227;o intelectual em conduta proped&#234;utica e&#47;ou terap&#234;utica de casos estudados&#59; revis&#227;o cr&#237;tica da literatura&#46;</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Elisa Mayumi Kubo&#58; Concep&#231;&#227;o e planejamento do estudo&#59; obten&#231;&#227;o&#44; an&#225;lise e interpreta&#231;&#227;o dos dados&#46;</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Betina Werner&#58; Aprova&#231;&#227;o da vers&#227;o final do manuscrito&#59; obten&#231;&#227;o&#44; an&#225;lise e interpreta&#231;&#227;o dos dados&#59; participa&#231;&#227;o efetiva na orienta&#231;&#227;o da pesquisa&#59; revis&#227;o cr&#237;tica do manuscrito&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Conflitos de interesse</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nenhum&#46;</p></span></span>"
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Vol. 95. Issue 5.
Pages 594-601 (1 September 2020)
Visits
17139
Vol. 95. Issue 5.
Pages 594-601 (1 September 2020)
Investigação
Open Access
Comparação entre os subtipos de carcinomas basocelulares observados na biópsia pré‐operatória e na cirurgia micrográfica de Mohs
Visits
17139
Felipe Bochnia Cercia,b,
Corresponding author
cercihc@hotmail.com

Autor para correspondência.
, Elisa Mayumi Kuboa, Betina Wernerb,c
a Serviço de Dermatologia, Hospital de Clínicas, Universidade Federal do Paraná, Curitiba, PR, Brasil
b Programa de Pós‐Graduação em Medicina Interna e Ciências da Saúde, Universidade Federal do Paraná, Curitiba, PR, Brasil
c Departamento de Patologia, Hospital de Clínicas, Universidade Federal do Paraná, Curitiba, PR, Brasil
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Resumo
Fundamentos

O tratamento do carcinoma basocelular depende do subtipo histológico. Por isso, recomenda‐se biópsia antes do tratamento definitivo. Entretanto, como a biópsia é apenas uma amostra do tumor, nem sempre ela evidencia todos os subtipos histológicos presentes na neoplasia. Há poucos estudos que comparam os achados histológicos das biópsias com os achados da cirurgia micrográfica de Mohs. Essa técnica, ao avaliar a totalidade das margens periféricas, além de amostrar grandes áreas tumorais, fornece uma quantidade mais representativa de tecido que a biópsia pré‐operatória.

Objetivos

Estabelecer a concordância entre o subtipo histológico de carcinoma basocelular da biópsia por punch e os achados na cirurgia de Mohs; e averiguar, entre os casos discordantes, a prevalência de tumores não agressivos na biópsia pré‐operatória reclassificados como agressivos na cirurgia de Mohs.

Métodos

Análise retrospectiva de 79 carcinomas basocelulares submetidos à biópsia por punch e subsequente cirurgia de Mohs.

Resultados

A concordância entre os subtipos observados na biópsia e na cirurgia de Mohs foi de 40,5%. A biópsia por punch conseguiu predizer o padrão de crescimento mais agressivo do carcinoma basocelular em 83% dos casos.

Limitações do estudo

Natureza retrospectiva, tamanho da amostra e biópsias feitas por diferentes profissionais.

Conclusões

A concordância entre os subtipos histopatológicos dos carcinomas basocelulares identificados na biópsia pré‐operatória e na cirurgia de Mohs foi baixa. No entanto, a biópsia pré‐operatória teve boa acurácia (83%) em detectar subtipos histopatológicos agressivos.

Palavras‐chave:
Biópsia
Carcinoma basocelular
Cirurgia de Mohs
Patologia
Full Text
Introdução

O carcinoma basocelular (CBC) é a neoplasia maligna mais prevalente no Brasil e no mundo e acomete principalmente indivíduos brancos.1 Apesar de raramente causar metástases, localmente o CBC pode ser destrutivo e é importante fonte de morbidade para os pacientes, principalmente quando localizado na face.2 Por isso, é crucial que seja tratado de maneira adequada e que não seja menosprezado apesar do crescimento indolente. O tratamento do CBC baseia‐se principalmente no subtipo histopatológico, em sua localização e em seu tamanho.3,4

Os CBCs podem ser classificados histologicamente em seis subtipos: superficial, nodular, micronodular, infiltrativo, esclerodermiforme e metatípico.5–7 Quando mais de um subtipo está presente na mesma lesão, o CBC é denominado de misto.8,9 Em termos de agressividade, pode ser dividido em dois grupos: os não agressivos (superficial e nodular) e os agressivos (micronodular, infiltrativo, esclerodermiforme e metatípico).6 CBCs agressivos têm maior risco de recorrência, principalmente quando tratados de maneira inadequada.

De modo geral, o tratamento de primeira escolha para o CBC é a excisão cirúrgica.3,4 Entretanto, CBC superficial em áreas de baixo risco também pode ser tratado por modalidades não invasivas, como terapia fotodinâmica, imiquimode ou 5‐fluorouracil, além de curetagem e eletrocauterização.10 Para CBC nodular ou tipos agressivos, a excisão cirúrgica é a modalidade de tratamento mais usada, com uma margem lateral de 4 a 6mm, respectivamente. CBCs localizados em áreas cosmeticamente sensíveis, principalmente na face, têm como primeira indicação de tratamento a cirurgia micrográfica de Mohs (CMM).10,11 Tal técnica possibilita avaliar 100% das margens cirúrgicas no intraoperatório, o que torna possível poupar tecido sadio, além de fornecer taxa de cura mais elevada.

Para escolher a melhor opção terapêutica, é essencial confirmar o diagnóstico e determinar o subtipo histológico do CBC por meio de biópsia prévia.4,10,12 Entretanto, a biópsia pré‐operatória representa apenas uma amostragem do tumor e pode não identificar todas as características histológicas da lesão como um todo.13 A não detecção de subtipos agressivos pode resultar em subtratamento e recorrência tumoral. Por isso, é fundamental saber em que proporção de pacientes a biópsia pré‐operatória identifica o subtipo histológico mais agressivo de CBC.

Tendo isso em vista, os objetivos deste trabalho foram: a) avaliar a concordância do subtipo histológico dos CBCs nas biópsias pré‐operatórias com os da CMM; b) averiguar, entre os casos discordantes, a prevalência de tumores não agressivos na biópsia pré‐operatória reclassificados como agressivos durante a CMM.

Métodos

Estudo retrospectivo de amostra consecutiva de pacientes operados pelo mesmo dermatologista com a técnica de CMM provenientes de clínica privada e do Serviço de Dermatologia do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná, de agosto de 2016 a dezembro de 2018.14 O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos (57268416.1.0000.0100).

Os critérios de inclusão foram: pacientes com mais de 18 anos submetidos à CMM para tratamento de CBC comprovado previamente por biópsia punch 3 ou 4mm. Foram incluídos apenas casos em que foi possível fazer a revisão da lâmina da biópsia pré‐operatória. Esses casos foram provenientes de dois laboratórios privados de dermatopatologia e do Laboratório de Anatomia Patológica do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná. Casos com biópsia pré‐operatória provenientes de outros laboratórios foram excluídos devido à dificuldade de acesso às lâminas histopatológicas, muitas vezes em outras cidades. Também foram excluídos pacientes em que a biópsia pré‐operatória foi feita por outro método que não o punch e pacientes em que não foi visualizado tumor na CMM. Isso pode ocorrer quando as margens estão livres no primeiro estágio e o debulking não é feito ou não evidencia tumor nos cortes examinados.

A coleta de dados demográficos e demais dados referentes ao tumor e à cirurgia foram extraídos de uma base de dados do autor (Microsoft Excel®), alimentada rotineiramente pelo próprio autor, imediatamente após cada cirurgia. Os dados usados que foram extraídos consistiram de gênero, idade, fototipo de Fitzpatrick, localização do tumor, maior diâmetro do tumor, tumor primário×recorrente e número de estágios na CMM.

Todas as biópsias pré‐CMM foram revistas pelos autores do estudo (BW e FBC), de maneira cega, sem conhecimento do resultado histológico observado na CMM.14 Todos os espécimes obtidos na CMM foram revisados pelo cirurgião de Mohs de maneira cega, sem o conhecimento do tipo histológico observado na biópsia prévia. A classificação dos CBCs foi baseada na classificação de Sexton et al., separaram‐se os subtipos histopatológicos dos CBCs em superficial, nodular, micronodular, infiltrativo, esclerodermiforme, metatípico ou misto7 (fig. 1). Os subtipos superficial e nodular foram agrupados como não agressivos, enquanto micronodular, infiltrativo, esclerodermiforme e metatípico como agressivos.

Figura 1.

Subtipos histológicos de CBC. (A) superficial; (B) nodular; (C) micronodular; (D) infiltrativo; (E) esclerodermiforme; (F) metatípico (Hematoxilina & eosina, 40×).

(0.61MB).

Após comparação da biópsia pré‐operatória com os achados da CMM, os casos foram classificados como discordantes quando os subtipos histopatológicos presentes não fossem completamente iguais. A presença de qualquer área de um determinado subtipo histológico foi levada em consideração.

Após a avaliação dos subtipos histopatológicos tanto na biópsia pré‐operatória quanto na CMM, os casos foram divididos em três grupos: 1) grupo de casos nos quais a CMM mostrou um subtipo menos agressivo do que o mostrado na biópsia (downstaging); 2) grupo de casos nos quais a agressividade histológica se mostrou mais alta na CMM quando comparada à biópsia (upstaging); e 3) grupo de casos em que não houve alteração no grau de agressividade entre a classificação na biópsia e na CMM (semelhante).14

Os dados obtidos foram digitalizados em tabela Excel™ (Versão 14.0.6023.1000, Microsoft Office Professional Plus 2010©, 2010 Microsoft Corporation) e analisados pelo softwareStatystical Package for the Social Science (SPSS™) (Versão 22.0, IBM).

Inicialmente, fez‐se uma análise descritiva do conjunto de dados. Em seguida, para as análises de distribuição, foram aplicados testes de normalidade de Komolgorov‐Smirnov para variáveis quantitativas e testes não paramétricos de Mann‐Whitney. Quando a variável critério era categórica, aplicaram‐se o teste qui‐quadrado e o teste exato de Fisher.

Em todos os testes, aplicou‐se o nível de significância de 5%.

Resultados

Dos 258 casos de CMM operados pelo autor (FBC) no período, foram incluídos 79 CBCs de 70 pacientes (29 homens, 41 mulheres). Nove pacientes apresentavam dois CBCs. A idade média foi de 64 anos (36‐93 anos). A maioria (n=36) era fototipo de Fitzpatrick III, seguido por fototipo II (n=33) e um paciente fototipo IV.14

Em relação à topografia dos tumores, todos, exceto um no colo, estavam na região cefálica e cervical (n=78; 98,7%). Sessenta e dois (78,5%) acometiam áreas de alto risco, dos quais 44 ‐se no nariz (56% do total) (fig. 2).

Figura 2.

Localização dos tumores com base nas áreas de risco.

(0.06MB).

A média do maior eixo do tumor foi de 10,7mm (3‐40mm); 37 (47%) apresentavam tamanho maior ou igual a 10mm. Os CBCs não agressivos tinham tamanho médio de 9,9mm (3‐19mm) e os agressivos de 10,9mm (3‐40mm). Quando classificados em mistos ou de subtipo único, o tamanho médio foi de 11,1mm e 9,6mm, respectivamente.

Do total, 75 (95%) eram primários e quatro (5%) eram recorrentes. Entre esses, dois haviam sido submetidos à cirurgia convencional, um à criocirurgia e outro à radioterapia. A média de estágios necessária para remoção completa dos tumores foi de 1,56 (1‐5).

Avaliação histopatológica da biópsia pré‐operatória

Com relação à classificação histopatológica, na biópsia por punch, 25% (n=20) dos CBCs eram infiltrativos, 24% nodulares (n=19), 6% micronodulares (n=5), 4% (n=3) superficiais, 4% (n=3) esclerodermiformes e 37% (n=29) mistos (fig. 3). Desses, 23 eram compostos de dois subtipos, cinco de três e um de quatro. O subtipo nodular estava presente em 86% (25/29) dos CBCs mistos. A combinação mais frequente foi nodular com infiltrativo (n=9). Em relação à agressividade, 62% (n=49) eram agressivos e 38% (n=30) não agressivos. A presença de qualquer componente agressivo os incluiu nesse grupo. Em 27% (21/79) foi notada presença de subtipo histopatológico agressivo e não agressivo na mesma lesão.

Figura 3.

Subtipos histopatológicos na biópsia pré‐operatória.

(0.08MB).
Avaliação histopatológica da cirurgia micrográfica de Mohs

Na classificação histopatológica na CMM, 22% dos CBCs eram infiltrativos (n=17), 10% eram nodulares (n=8), 1% micronodulares (n=1), 1% (n=1) esclerodermiforme, 8% (n=6) superficiais e 58% (n=46) mistos (fig. 4). Desses, 24 eram compostos por dois subtipos e 12 por três subtipos. O subtipo nodular estava presente em 80% (37/46) dos CBCs mistos. A combinação mais frequente foi nodular com infiltrativo (n=11) (fig. 5). Em relação à agressividade, 29% (n=23) eram não agressivos e 71% (n=56) eram agressivos. Em 43% (n=34/79) foi notada a presença de subtipo histopatológico agressivo e não agressivo na mesma lesão.14

Figura 4.

Subtipos histopatológicos na CMM.

(0.07MB).
Figura 5.

Carcinoma basocelular misto composto pelos subtipos nodular e infiltrativo (Hematoxilina & eosina, 10×).

(0.31MB).
CBCs mistos

O número total de CBCs mistos, levando‐se em conta achados do punch e da CMM combinados, foi de 57 (72%). O número de CBCs agressivos foi de 61 (77%).

Concordância de subtipos histológicos

A concordância entre os subtipos histológicos observados na amostra do punch e na CMM foi de 40,5% (32/79) (fig. 6).

Figura 6.

Concordância de subtipos histopatológicos entre biópsia pré‐operatória e CMM.

(0.09MB).
Acurácia da biópsia em detectar agressividade histológica

A biópsia pré‐operatória evidenciou o componente mais agressivo do tumor em 83% dos casos. Ou seja, a prevalência de tumores não agressivos na biópsia pré‐operatória reclassificados como agressivos durante a CMM foi de 17% (n=13) (upstaging). Em 7% (n=6), houve downstaging, em que a biópsia pré‐operatória evidenciou subtipo agressivo que não foi visualizado na CMM. Na maioria, 76% (n=60) dos tumores, a agressividade observada na biópsia pré‐operatória e na CMM foi a mesma (fig. 7).

Figura 7.

Concordância de agressividade entre biópsia pré‐operatória e CMM.

(0.1MB).

Quando analisados os 57 CBCs mistos, o componente mais agressivo do tumor não foi detectado na biópsia pré‐operatória em 23% (13/57) dos casos.

Concordância da agressividade entre cirurgião de Mohs e dermatopatologista

Tendo em vista a subjetividade inerente a qualquer avaliação histopatológica, foi feito teste de concordância referente à agressividade dos tumores na biópsia pré‐operatória, a qual foi substancial (Kappa=0,610).

Correlação do número de estágios de CMM versus agressividade do tumor na biópsia pré‐operatória e na CMM

Quando foram considerados apenas os achados histopatológicos da biópsia pré‐operatória, tumores não agressivos tiveram uma média de 1,26 estágio na CMM e os agressivos média de 1,73 estágio (p=0,025). Quando foram considerados apenas os achados histopatológicos da CMM, a média de estágios na CMM foi de 1,48 estágio para tumores não agressivos e 1,59 para os agressivos (p=0,81).

Na amostra do estudo, não foi observada diferença entre “mudança de agressividade” e tamanho do tumor ou localização (áreas de alto, médio e baixo risco; p=0,955). Não foi observada relação entre “mudança de agressividade” e o fato de o CBC ser primário ou recorrente (p=0,305).

Discussão

Três estudos prévios compararam concordância dos subtipos histopatológicos da biópsia da pré‐operatória com a CMM. Izikson et al. demonstraram 49% de concordância; Stiegel 46,7%; Orengo 42,7%; e o presente estudo, 40,5%.15–17 O rigor na classificação dos subtipos histopatológicos adotado no atual estudo pode ter influenciado a menor concordância. A presença de qualquer área de subtipo distinto, mesmo que mínima, foi considerada. Outra observação importante é que no estudo de Stiegel não foi feito debulking dos tumores na CMM, reduziu‐se a quantidade de tecido que foi comparada com a biópsia pré‐operatória.16 Tal medida provavelmente aumentou a possibilidade de concordância dos achados. Genders et al. fizeram o único estudo em que o bloco da CMM foi cortado por completo e sem debulking, o que gera observação da maior amostra possível do tumor.18 Na prática diária, tradicionalmente, não se corta o bloco por completo, já que isso aumenta o custo e, principalmente, o tempo cirúrgico. Além disso, a presença de alguns cortes profundos com representação de 100% da margem periférica é o suficiente para se considerarem margens livres. É importante ressaltar que o debulking não é obrigatório, já que tal porção não faz parte da margem a ser avaliada. O debulking é uma das técnicas usadas em CMM para facilitar o “tombamento” das margens laterais de modo que fiquem no mesmo plano da margem profunda, o que possibilita que os cortes longitudinais incluam 100% da margem cirúrgica.

Em relação aos estudos que compararam os subtipos histológicos da biópsia pré‐operatória com a cirurgia convencional com margens amplas (CCMA), a concordância variou de 54%‐87%.8,19–23 Essa maior concordância, quando comparada com estudos feitos com CMM, possivelmente deve‐se ao fato de que na CMM mais tecido é avaliado, o que aumenta a chance de que áreas pequenas com outros subtipos sejam identificadas (e reduz a concordância).

As taxas de discrepância entre os subtipos observados na biópsia pré‐operatória e na CCMA ou CMM podem ser explicadas por alguns fatores como variação no método de biópsia pré‐operatória (punch ou shaving), tamanho da biópsia, escolha do local do tumor a ser biopsiado, tipos de CBC estudado (primário ou recorrente) e a referência usada para a classificação dos subtipos (os critérios variam de acordo com a referência). Por exemplo, Russell et al. usaram uma classificação simplificada e dividiram os CBCs em superficial, nodular e infiltrativo.22 Além disso, o rigor usado na classificação interfere diretamente na quantidade de CBCs mistos, a qual variou significativamente entre os estudos (18%‐74%) – 72% (57/79) no presente trabalho.6,24,25

Do ponto de vista prático, mais importante do que a acurácia em diagnosticar o subtipo histopatológico é a acurácia em detectar o subtipo agressivo na biópsia pré‐operatória. Isso porque o tratamento do CBC é fortemente baseado no fato de ser histologicamente agressivo ou não. A presença de um subtipo agressivo que não é detectado na biópsia pode ser responsável por falha de determinados tratamentos e maior índice de recorrência.26

No presente estudo, a acurácia da biópsia pré‐operatória em detectar o subtipo agressivo do CBC foi de 83%.14 Ou seja, em 17% dos casos a biópsia não detectou o subtipo mais agressivo (fig. 8). Estudos prévios que fizeram essa mesma análise, compararam biópsia pré‐operatória com achados da CMM, encontraram valores de 19%, 27% e 36%.15–17 Em uma recente revisão sobre o assunto, que incluiu estudos com CCMA e CMM, Singh encontrou taxa de upstaging de 31%.27 Possíveis explicações para a menor taxa de upstaging no presente estudo são o fato de que, nos Estados Unidos, local onde foram feitos os outros estudos, a cobertura à CMM é bem mais ampla, o que faz com que tumores não agressivos sejam frequentemente tratados com a técnica. Reflexo disso é a quantidade de CBCs agressivos (na biópsia pré‐operatória) na revisão de Singh (24,5%) quando comparada ao presente estudo (62%).27 Isso interfere diretamente na chance de ocorrer upstaging, uma vez que maior quantidade de tumores agressivos já na biópsia pré‐operatória reduz a chance de haver progressão para tumores agressivos na CMM.

Figura 8.

Upstaging. (A) biópsia pré‐operatória: CBC nodular; (B) cirurgia de Mohs: CBC micronodular (Hematoxilina & eosina: A 10×, B 40×).

(0.18MB).

A elevada discrepância no estudo de Stiegel et al. (36%) pode, em parte, ser explicada pela metodologia usada pelos autores. CBCs superficiais que demonstraram componente nodular na CMM também foram incluídos como upstaging.27 Nos demais estudos, essa alteração não foi considerada, já que CBC superficial e CBC nodular foram considerados não agressivos.

O método de biópsia pode também ter influenciado nos resultados. No estudo de Stiegel foram incluídos casos em que a biópsia pré‐operatória foi feita com punch ou com shaving. A biópsia por shaving, pelo fato de ser superficial, pode falhar em identificar subtipos de CBC localizados mais profundamente na derme.17 No caso do estudo de Stiegel, dentre os tumores que foram reclassificados como mais agressivos, 84% deles foram submetidos a biópsias com shaving e 14% com punch (restante não foi informado).16 Entretanto, em estudo prévio, Haws demonstrou apenas discreta superioridade da biópsia com punch em relação à shaving na correta detecção dos subtipos de CBC (89%×81%).8

Em relação aos estudos que compararam biópsia pré‐operatória com CCMA, o índice de upstaging foi menor e variou de 7%‐26%.8,9,20–24 A adoção de diferentes critérios entre os estudos para determinar concordância da biópsia pré‐operatória com CMM ou CCMA influenciou nessa discrepância. O menor índice de upstaging, quando comparado a estudos feitos com CMM, pode em parte ser justificado pelo fato de que na CMM mais tecido é avaliado do que na CCMA, há maior chance de discordância de agressividade também.

Na presente amostra, em 61% dos casos que tiveram upstaging, a biópsia pré‐operatória demonstrou CBC nodular, mas falhou em detectar o subtipo agressivo do tumor (infiltrativo ou micronodular), dado próximo ao reportado por Kamyab et al. (63%).21 Entre os CBCs inicialmente classificados como nodulares na biópsia pré‐operatória, 42% (8/19) demonstraram subtipo agressivo na CMM, dado superior ao relatado por Wolberink et al. (17%).20

A agressividade observada na biópsia pré‐operatória conseguiu predizer melhor o número de estágios na CMM do que a agressividade observada na própria CMM. Tal dado não havia sido avaliado em estudos semelhantes prévios. Quando foram considerados apenas os achados histopatológicos da biópsia pré‐operatória, os tumores não agressivos tiveram uma média de 1,26 estágio na CMM e os agressivos, média de 1,73 estágio (p=0,025). Quando foram considerados apenas os achados histopatológicos da CMM, a média de estágios na CMM foi de 1,48 para tumores não agressivos e 1,59 para os agressivos (p=0,81).14

A diferença do presente estudo é que a classificação histológica dos carcinomas basocelulares foi feita de maneira cega. Na maioria dos outros estudos, os dados foram coletados de base de dados ou a avaliação não foi cega.9,16 O avaliador não cego, ao avaliar as lâminas da CCMA ou da CMM, pode ter sido influenciado pelo resultado da biópsia inicial.

Tradicionalmente, o cirurgião de Mohs avalia as lâminas histológicas por conta própria durante o procedimento.28 Para isso, passa por intenso treinamento em dermatopatologia de tumores cutâneos. Nos Estados Unidos, por exemplo, são feitos cerca de 1.500 casos de CMM durante a especialização em um ano.29 Estudos feitos em diferentes países demonstraram grau de concordância de 99% entre cirurgião de Mohs e dermatopatologista na avaliação de margens livres.30–33 No presente estudo, a concordância da agressividade dos CBCs foi avaliada na biópsia pré‐operatória, o escore Kappa demonstrou concordância substancial entre o cirurgião de Mohs e a dermatopatologista. Essa variação na classificação dos subtipos já foi avaliada em outros estudos, conforme reportado por Genders et al., em que dois dermatopatologistas avaliaram as lâminas de CMM, com concordância substancial, semelhante ao presente estudo.18

Outro dado avaliado foi o downstaging, em que a biópsia pré‐operatória evidenciou subtipo agressivo que não foi visualizado na CMM. Ocorreu em 8% (n=6) dos casos. Em estudo de Genders foi 40% e de Stiegel, 17%.16,18 Em três casos, o subtipo infiltrativo visualizado na biópsia pré‐operatória (junto com nodular ou superficial) não foi visto na CMM, mas apenas o nodular ou superficial. Justificativas para o downstaging incluem duas possibilidades. Cortes histológicos insuficientes de um CBC nodular localizado profundamente ou tangencialmente ao plano de corte podem revelar apenas pequenos “ninhos” tumorais. Esses agregados tumorais pequenos podem ser incorretamente identificáveis como CBC micronodular na biópsia pré‐operatória por punch. Outra possibilidade é que um subtipo histológico que estava presente no tecido biopsiado tenha sido removido pela biópsia, não apareceu na excisão definitiva. Portanto, isso representa um falso positivo “potencial” para a biópsia por punch.21

Em 76% dos tumores (n=60) a agressividade foi a mesma na biópsia pré‐operatória e na CMM, dado compatível com os demais estudos.16,18,27

O tamanho médio dos tumores em seu maior eixo foi de 10,7mm – dado pouco disponível nos demais estudos.15,16,34 Entretanto, assim como nos estudos de Genders e de Wolberink, o tamanho não influenciou na alteração da agressividade do tumor.18,20 Além disso, tumor recorrente (amostra pequena dificultou a comparação) e localização não influenciaram a alteração da agressividade.

O fato de as biópsias terem sido feitas por diferentes médicos é uma limitação do estudo, já que isso influencia na escolha do local da biópsia. Outras limitações são o tamanho limitado da amostra e a natureza retrospectiva do estudo. Entretanto, essa última foi minimizada, já que os dados são inseridos de maneira prospectiva na base de dados do autor. Por último, uma limitação relativa (já que isso não é rotina na técnica) é o fato de os blocos não terem sido cortados por inteiro na CMM. Isso reduz a quantidade de tecido que é examinado. De qualquer modo, a avaliação do debulking e das margens periféricas torna possível uma avaliação de maior quantidade de tecido do que na avaliação da CCMA.

Conclusões

O presente estudo demonstrou que a concordância dos subtipos histopatológicos dos CBCs observados na biópsia pré‐operatória e na CMM foi baixa (40%). Entretanto, a biópsia pré‐operatória teve boa acurácia (83%) em detectar subtipos histopatológicos agressivos. Sabendo que o tratamento do CBC é baseado no subtipo mais agressivo observado na biópsia pré‐operatória, a chance de subtratamento está presente em cerca de um a cada seis casos de CBC.

Variáveis como localização, tamanho e tumores recorrentes não tiveram correlação com a alteração da agressividade observada entre biópsia pré‐operatória e CMM.

Os dermatologistas devem estar cientes da limitação da biópsia pré‐operatória no diagnóstico de subtipos agressivos de carcinoma basocelular.

Suporte financeiro

Nenhum.

Contribuição dos autores

Felipe Bochnia Cerci: Aprovação da versão final do manuscrito; concepção e planejamento do estudo; elaboração e redação do manuscrito; obtenção, análise e interpretação dos dados; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados; revisão crítica da literatura.

Elisa Mayumi Kubo: Concepção e planejamento do estudo; obtenção, análise e interpretação dos dados.

Betina Werner: Aprovação da versão final do manuscrito; obtenção, análise e interpretação dos dados; participação efetiva na orientação da pesquisa; revisão crítica do manuscrito.

Conflitos de interesse

Nenhum.

Agradecimentos

À essencial colaboração da Drª Solena Kusma, responsável pela análise estatística do estudo.

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Como citar este artigo: Cerci FB, Kubo EM, Werner B. Comparison of basal cell carcinoma subtypes observed in preoperative biopsy and Mohs micrographic surgery. An Bras Dermatol. 2020;95:594–601.

Trabalho realizado no Centro Especializado da Pele e Serviço de Dermatologia, Hospital de Clínicas, Universidade Federal do Paraná, Curitiba, PR, Brasil.

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