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1</a>&#41;&#46; Foi internado recebendo antibi&#243;tico &#40;ceftriaxone e clindamicina&#41; e fanciclovir sist&#234;micos&#46; Tomografia computadorizada na interna&#231;&#227;o descartou recidiva tumoral&#44; mostrando canal anal normal&#46; Foi realizada bi&#243;psia incisional&#44; a qual demonstrou hiperplasia pseudoepiteliomatosa da epiderme com microabscessos de c&#233;lulas inflamat&#243;rias &#40;neutr&#243;filos e eosin&#243;filos&#41; &#8211; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a>&#46; Em alguns campos foram observadas fendas com queratin&#243;citos isolados junto aos microabscessos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Qual o seu diagn&#243;stico&#63;</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">a&#41;</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Herpes simples exulcerado associado &#224; imunossupress&#227;o</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">b&#41;</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Radiodermite ulcerada</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">c&#41;</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">P&#234;nfigo vegetante</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">d&#41;</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tinea associada &#224; imunossupress&#227;o</p></li></ul></p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Os achados histol&#243;gicos foram sugestivos de p&#234;nfigo vegetante&#44; que pode cursar com as fendas acantol&#237;ticas associadas com microabscessos de polimorfonucleares&#44;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> diferentemente do p&#234;nfigo vulgar cl&#225;ssico&#44; cuja clivagem &#233; 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mas n&#227;o na variante vegetante&#46; Os casos relatados s&#227;o restritos &#224; &#225;rea irradiada&#44;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a> de modo semelhante ao caso aqui descrito ou generalizados&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a> H&#225; relatos tamb&#233;m da indu&#231;&#227;o de p&#234;nfigo foli&#225;ceo&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a></p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">O mecanismo da indu&#231;&#227;o de doen&#231;as acantol&#237;ticas autoimunes por radioterapia deve ser complexo&#46; Uma possibilidade &#233; a altera&#231;&#227;o antig&#234;nica pela radia&#231;&#227;o&#59;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> outra possibilidade seria mudan&#231;a da resposta imunol&#243;gica&#46; Corroborando com a hip&#243;tese de altera&#231;&#227;o antig&#234;nica&#44; s&#227;o relatos de investiga&#231;&#227;o laboratorial com <span class="elsevierStyleItalic">imunoblotting</span> demonstrando anticorpos contra ant&#237;genos que n&#227;o as desmogle&#237;nas&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a></p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este caso demonstra a possibilidade de les&#245;es de p&#234;nfigo vegetante ocorreram de maneira localizada em &#225;rea previamente irradiada&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Suporte financeiro</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nenhum&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Contribui&#231;&#227;o dos autores</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hiram Larangeira de Almeida Jr&#46;&#58; Aprova&#231;&#227;o da vers&#227;o final do manuscrito&#59; concep&#231;&#227;o e planejamento do estudo&#59; elabora&#231;&#227;o e reda&#231;&#227;o do manuscrito&#59; obten&#231;&#227;o&#44; an&#225;lise e interpreta&#231;&#227;o dos dados&#59; participa&#231;&#227;o intelectual em conduta proped&#234;utica e&#47;ou terap&#234;utica de casos estudados&#59; revis&#227;o cr&#237;tica da literatura&#59; revis&#227;o cr&#237;tica do manuscrito&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ant&#244;nia Larangeira de Almeida&#58; Aprova&#231;&#227;o da vers&#227;o final do manuscrito&#59; concep&#231;&#227;o e planejamento do estudo&#59; elabora&#231;&#227;o e reda&#231;&#227;o do manuscrito&#59; obten&#231;&#227;o&#44; an&#225;lise e interpreta&#231;&#227;o dos dados&#59; participa&#231;&#227;o intelectual em conduta proped&#234;utica e&#47;ou terap&#234;utica de casos estudados&#59; revis&#227;o cr&#237;tica da literatura&#59; revis&#227;o cr&#237;tica do manuscrito&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pedro Henrique Evangelista Martinez&#58; 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Vol. 97. Issue 3.
Pages 376-378 (1 May 2022)
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6400
Vol. 97. Issue 3.
Pages 376-378 (1 May 2022)
Qual o seu diagnóstico?
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Caso para diagnóstico. Erosão dolorosa perianal e interglútea com bordas pustulosas circinadas
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Hiram Larangeira de Almeida Jra,
Corresponding author
hiramalmeidajr@hotmail.com

Autor para correspondência.
, Antônia Larangeira de Almeidab, Pedro Henrique Evangelista Martinezb, Ana Letícia Boffc
a Pós‐Graduação em Saúde e Comportamento, Universidade Católica de Pelotas, Departamento de Dermatologia, Universidade Federal de Pelotas, Pelotas, RS, Brasil
b Liga de Dermatologia, Universidade Federal de Pelotas, Pelotas, RS, Brasil
c Laboratório Dermapat e Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre, Porto Alegre, RS, Brasil
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Relato do caso

Paciente do sexo masculino, 73 anos de idade, desenvolveu lesão vegetante no canal anal há nove meses, cujo laudo histológico foi de carcinoma epidermoide pouco diferenciado não queratinizante. Foi tratado com dois ciclos de 5‐fluoracil e cisplatina e radioterapia concomitante (com acelerador linear 6MV de fótons, dose total de 54 Gy), com remissão completa. Colonoscopia e endoscopia de controle após seis meses do tratamento foram normais. Há 45 dias, apresentou erosão dolorosa perianal e interglútea com bordas pustulosas circinadas e algumas pústulas isoladas, acompanhadas de eritema (fig. 1). Foi internado recebendo antibiótico (ceftriaxone e clindamicina) e fanciclovir sistêmicos. Tomografia computadorizada na internação descartou recidiva tumoral, mostrando canal anal normal. Foi realizada biópsia incisional, a qual demonstrou hiperplasia pseudoepiteliomatosa da epiderme com microabscessos de células inflamatórias (neutrófilos e eosinófilos) – figura 2. Em alguns campos foram observadas fendas com queratinócitos isolados junto aos microabscessos (fig. 3).

Figura 1.

Aspecto clínico inicial, com erosão perianal e interglútea com bordas pustulosas circinadas e algumas pústulas isoladas.

(0.07MB).
Figura 2.

Microscopia óptica com fenda e microabscesso de polimorfonucleares (setas) (Hematoxilina & eosina, 150×).

(0.69MB).
Figura 3.

Microscopia óptica com detalhe de fenda e microabscesso de polimorfonucleares com clivagem suprabasal (setas) e queratinócitos acantolíticos (cabeças de seta) – Hematoxilina & eosina, 400×.

(0.24MB).
Qual o seu diagnóstico?

  • a)

    Herpes simples exulcerado associado à imunossupressão

  • b)

    Radiodermite ulcerada

  • c)

    Pênfigo vegetante

  • d)

    Tinea associada à imunossupressão

Os achados histológicos foram sugestivos de pênfigo vegetante, que pode cursar com as fendas acantolíticas associadas com microabscessos de polimorfonucleares,1 diferentemente do pênfigo vulgar clássico, cuja clivagem é acompanhada de pouca inflamação.

Não houve resposta terapêutica com antibiótico e antiviral sistêmicos, iniciados antes do resultado da investigação, e houve regressão importante com prednisona oral (40 mg) e betametasona tópica. Após sete dias, não havia mais a borda pustulosa e houve regressão total da sintomatologia, aparecendo algumas áreas centrais com aspecto hiperqueratótico e verrucoso (fig. 4). Posteriormente, recebemos o resultado da imunofluorescência indireta, que foi positiva para IgG, padrão intercelular, titulação 1/80.

Figura 4.

Aspecto clínico com melhora importante após sete dias de tratamento, sem as bordas pustulosas circinadas e leve verrucosidade no centro.

(0.11MB).

Existem inúmeros relatos de pênfigo vulgar induzido por radioterapia, mas não na variante vegetante. Os casos relatados são restritos à área irradiada,2,3 de modo semelhante ao caso aqui descrito ou generalizados.4,5 Há relatos também da indução de pênfigo foliáceo.6

O mecanismo da indução de doenças acantolíticas autoimunes por radioterapia deve ser complexo. Uma possibilidade é a alteração antigênica pela radiação;1 outra possibilidade seria mudança da resposta imunológica. Corroborando com a hipótese de alteração antigênica, são relatos de investigação laboratorial com imunoblotting demonstrando anticorpos contra antígenos que não as desmogleínas.7

Este caso demonstra a possibilidade de lesões de pênfigo vegetante ocorreram de maneira localizada em área previamente irradiada.

Suporte financeiro

Nenhum.

Contribuição dos autores

Hiram Larangeira de Almeida Jr.: Aprovação da versão final do manuscrito; concepção e planejamento do estudo; elaboração e redação do manuscrito; obtenção, análise e interpretação dos dados; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados; revisão crítica da literatura; revisão crítica do manuscrito.

Antônia Larangeira de Almeida: Aprovação da versão final do manuscrito; concepção e planejamento do estudo; elaboração e redação do manuscrito; obtenção, análise e interpretação dos dados; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados; revisão crítica da literatura; revisão crítica do manuscrito.

Pedro Henrique Evangelista Martinez: Aprovação da versão final do manuscrito; concepção e planejamento do estudo; elaboração e redação do manuscrito; obtenção, análise e interpretação dos dados; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados; revisão crítica da literatura; revisão crítica do manuscrito.

Ana Letícia Boff: Aprovação da versão final do manuscrito; concepção e planejamento do estudo; elaboração e redação do manuscrito; obtenção, análise e interpretação dos dados; revisão crítica da literatura; revisão crítica do manuscrito.

Conflito de interesses

Nenhum.

Referências
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Pemphigus vegetans associated with verrucous lesions: expanding a phenotype.
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Radiation‐Associated Pemphigus Vulgaris in a Patient with Preceding Malignancy: Treatment With Rituximab as a Valuable Option.
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Radiotherapy‐induced Pemphigus Foliaceous: a rare adverse effect of breast cancer therapy.
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T. Badri, H. Hammami, A. Lachkham, R. Benmously-Mlika, I. Mokhtar, S. Fenniche.
Radiotherapy‐induced pemphigus vulgaris with autoantibodies targeting a 110 kDa epidermal antigen.
Int J Dermatol., 50 (2011), pp. 1475-1479

Como citar este artigo: Almeida Jr HL, Almeida AL, Martinez PH, Boff AL. Case for diagnosis. Radiotherapy‐induced pemphigus vegetans. An Bras Dermatol. 2022;97:376–8.

Trabalho realizado pela Liga de Dermatologia da Universidade Federal de Pelotas, Pelotas, RS, Brasil.

Copyright © 2022. Sociedade Brasileira de Dermatologia
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