Vitiligo e dermatite atópica em duas meninas: o fenômeno de Koebner pode desempenhar um papel?

Prezado Editor,

O vitiligo é doença da pele na qual há perda do pigmento melânico em áreas de pele normal. Pode estar associada à dermatite atópica (DA) em decorrência da presença de resposta inflamatória anormal.¹

Os autores relatam dois casos de associação entre DA e vitiligo antes dos 12 anos de idade.

Caso 1 ‐ Uma menina de 11 anos, saudável, acometida por DA desde os dois anos de idade foi tratada com corticosteroides tópicos e emolientes com bons resultados, apresentando posteriormente áreas irregularmente hipopigmentadas nos locais previamente acometidos pela DA (fig. 1).

Figura 1.

Pequenas máculas hipopigmentadas nas fossas antecubitais.

Lesões semelhantes apareceram em outros locais flexurais e na face, especialmente na área perioral, que também foi afetada. A menina tinha histórico familiar de tireoidite de Hashimoto. Ao exame clínico, as áreas eram caracterizadas por pequenas máculas com bordas limpas, distribuicão irregular e diferentes graus de hipo ou despigmentacão. Todas as lesões apareceram após a resolução das lesões de DA, nos mesmos locais. Além disso, nenhuma mácula hipopigmentada ocorreu fora das áreas previamente afetadas pela DA.

O exame com lâmpada de Wood mostrou emissão nitidamente demarcada de fluorescência azul‐esbranquiçada brilhante (fig. 2), sugerindo diagnóstico de vitiligo.

Figura 2.

Exame com lâmpada de Wood em máculas hipopigmentadas das fossas antecubitais no Caso 1, confirmando diagnóstico de vitiligo.

As lesões eczematosas iniciaram aos 4 anos de idade e afetam as áreas corporais típicas de DA, incluindo face e dobras da pele. As áreas de vitiligo são diferentes e bem definidas. A menina tinha antecedentes familiares positivos para atopia, em particular rinoconjuntivite e asma, e apresentava também alguns nevos halo desde os 3 anos de idade. O diagnóstico de vitiligo foi realizado por um dermatologista aos 4 anos de idade, embora nenhum histórico pessoal de DA tivesse sido relatado pelos cuidadores da menina antes dos 6 anos de idade.

Caso 2 ‐ Uma menina de 6 anos acometida por vitiligo generalizado, precedido pelo aparecimento de nevos halo, veio à consulta em decorrência do aparecimento de lesões eczematosas em áreas corporais típicas de DA (fig. 3). Foi realizado o diagnóstico clínico de DA.

Figura 3.

Lesões eczematosas em áreas corporais típicas de DA, juntamente com vitiligo no tronco.

Os casos apresentam algumas diferenças: o Caso 1 foi desafiador, pois as lesões de vitiligo eram sutis e pouco visíveis, afetando os locais típicos de DA. À primeira vista, elas podem se assemelhar a áreas de hipopigmentação pós‐inflamatória. O exame com lâmpada de Wood foi essencial para o diagnóstico de vitiligo. No Caso 2, DA e vitiligo acometeram diferentes áreas do corpo, ambos facilmente reconhecíveis. A presença de nevos halo ajudou no diagnóstico.

A associação entre DA e vitiligo é conhecida. Uma metanálise de 2015, que incluiu 16 estudos realizados em adultos, observou que o vitiligo de início precoce era fator de risco para o desenvolvimento de DA, em comparação com o vitiligo de início tardio.^2,3

Poucos estudos se concentraram no risco de vitiligo em pacientes com DA. OR entre 1,52 e 1,71 foi relatada em adultos jovens e adolescentes. Em metanálise de 2019, OR mais alta foi encontrada em adultos (4,46) em comparação com crianças (2,83).^2,4

Não está claro se a DA mais provavelmente precede ou sucede o início do vitiligo, nem se uma dessas duas doenças desencadeia a outra. Nenhum estudo controlado foi realizado em crianças menores de 12 anos ou crianças pré‐púberes, nas quais a DA é frequente, enquanto doenças autoimunes como o vitiligo apresentam pico de incidência por volta da segunda e terceira décadas de vida.¹ Os fatores de risco do vitiligo são: histórico familiar de doenças autoimunes e fatores desencadeantes como traumas, queimaduras na pele, gravidez, doenças sistêmicas. O fenômeno isomórfico de Koebner (FK) foi relatado em 20% a 60% dos pacientes com vitiligo, especialmente antes dos 12 anos de idade.⁵

No Caso 1, o FK pode não ter causado diretamente o vitiligo, mas o promoveu, em decorrência da sinergia entre o efeito pró‐inflamatório da DA e o ato de coçar.

A associação entre DA e doenças autoimunes tem sido relacionada a genes/loci de suscetibilidade que influenciam a resposta imune inata e a função das células T.¹ A DA e o vitiligo compartilham algumas interleucinas; além disso, ambos respondem aos inibidores da via JAK‐STAT.¹ Além disso, o mecanismo autoimune também foi implicado na DA: especialmente durante a infância. O ato de coçar e a disfunção da barreira podem favorecer a entrada de antígenos externos, que compartilham sequências homólogas com proteínas humanas e podem induzir IgE sérica autorreativa.²

Os autores acreditam que, por meio do FK, a DA pediátrica possa antecipar o aparecimento do vitiligo em crianças com fatores de risco.

Suporte financeiro

Nenhum.

Contribuição dos autores

Giulia Maria Ravaioli: Aprovação da versão final do manuscrito; revisão crítica da literatura; obtenção, análise e interpretação dos dados; participação efetiva na orientação da pesquisa; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica; manejo dos casos estudados; elaboração e redação do manuscrito; análise estatística; concepção e planejamento do estudo.

Annalisa Patrizi: Aprovação da versão final do manuscrito; revisão crítica da literatura; participação efetiva na orientação da pesquisa; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica; manejo dos casos estudados; revisão crítica do manuscrito; elaboração e redação do manuscrito; análise estatística; concepção e planejamento do estudo.

Iria Neri: Aprovação da versão final do manuscrito; revisão crítica da literatura; obtenção, análise e interpretação dos dados; participação efetiva na orientação da pesquisa; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica; manejo dos casos estudados; revisão crítica do manuscrito; análise estatística.

Conflito de interesses

Nenhum.