Vias do inflamassoma na dermatite atópica: perspectivas sobre os mecanismos inflamatórios e alvos terapêuticos

Resumo

A dermatite atópica (DA) é doença inflamatória crônica da pele caracterizada por interação complexa entre fatores genéticos, imunológicos e ambientais. A combinação entre desregulação imunológica e disfunção da barreira cutânea desempenham papel crucial na patogênese da doença. O inflamassoma é importante complexo intracelular de receptores de reconhecimento de padrão (PRRs), desempenha m papel crucial na resposta inflamatória cutânea, ativando a caspase‐1 e promovendo a liberação de citocinas pró‐inflamatórias, como a interleucina (IL)‐1β e IL‐18. O papel dos componentes do inflamassoma na regulação da resposta inflamatória na DA destaca como a ativação desses complexos, exacerba a inflamação e contribui para o agravamento da doença e o dano tecidual. A revisão incluiu estudos observacionais e experimentais que investigaram a ativação dos inflamassomas na DA e outras doenças inflamatórias da pele. Foram discutidos os principais mecanismos de ativação do inflamassoma e seus impactos no ambiente inflamatório e na integridade da barreira cutânea. Compreender o papel do inflamassoma na DA é essencial para o desenvolvimento de novas abordagens terapêuticas que visam tanto a modulação da resposta imune quanto a restauração da barreira cutânea, melhorando o manejo clínico mais eficaz e a qualidade de vida dos pacientes.

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Introdução

A dermatite atópica (DA) é doença cutânea inflamatória de caráter crônico e recidivante. As manifestações cutâneas incluem eritema, liquenificação, xerose, pápulas e descamação. A DA é caracterizada pelo prurido intenso, um dos sintomas principais, que agrava outros, como sensação de dor,¹ distúrbios do sono, fadiga^2,3 e sintomas neuropsiquiátricos (transtorno do déficit de atenção e hiperatividade, depressão e ansiedade).^3,4 Em conjunto, todas essas manifestações contribuem para o prejuízo da qualidade de vida do paciente, causando sofrimento psicossocial e estigma.²

A etiopatogenia da DA é uma complexa interação multifatorial entre diversos elementos: fatores ambientais, suscetibilidade genética,⁵ alterações na função da barreira cutânea, da microbiota e do sistema imunológico.⁶ Juntos, esses fatores contribuem para o desenvolvimento, progressão e cronicidade da doença. Como complicações, os pacientes com DA são mais suscetíveis a infecções, como as causadas pelo vírus herpes simplex (HSV)⁷ e, principalmente, por Staphylococcus aureus (S. aureus).^8,9 Os pacientes com DA são ainda suscetíveis aos impactos ambientais, indicando que fatores climáticos, temperatura, umidade, poluição do ar¹⁰ e exposição aos raios ultravioleta¹¹ podem interagir diretamente com a barreira da pele e influenciar significantemente no desenvolvimento e na exacerbação dos sintomas da DA.¹²

A revisão aborda a relevância da interação entre as alterações das proteínas da barreira cutânea, da resposta imune inata e adaptativa e das conexões com o complexo inflamassoma e o consequente impacto sobre as características feno‐endotípicas da DA.

Alterações‐chave na resposta imune na dermatite atópica

Disfunção na barreira cutânea

Em paciente com DA, as alterações na barreira cutânea (BC) levam ao aumento da perda de água transepidérmica (transepidermal waterloss ou TEWL), defeitos no metabolismo da pró‐filagrina,¹³ e menor expressão de filagrina e claudina 1 (proteína localizada nas tight junctions – TJ).^14,15 Além disso, ocorre diminuição dos níveis de ceramidas,^13,16 de sulfato de colesterol e acúmulo de esfingosilfosforilcolina, em decorrência da expressão aumentada da enzima esfingomielina deacilase.^17,18 Outros contribuintes incluem diminuição de peptídeos antimicrobianos (AMPs), aumento de serina protease (SP), diminuição dos inibidores de SP e TJ desordenadas.¹⁹

Além disso, na DA, os queratinócitos apresentam disfunção na resposta aos estímulos ambientais, passando por apoptose e levando a interrupções na função da BC. Também foram descritos na DA mutações na perda de função do gene da filagrina,²⁰ mutações na proteína claudina‐1 e polimorfismos de nucleotídeo único no inibidor de SP SPINK5 e no SP KLK7.^21,22

A fragilidade na BC é bem descrita como fator‐chave na patogênese da DA, amplificando as manifestações inflamatórias e agravando os sintomas associados à doença.²³ A soma desses fatores contribui para maior suscetibilidade a infecções e inflamação, em virtude do aumento da permeabilidade cutânea a alérgenos e agentes irritantes, além de favorecer a entrada de patógenos (fig. 1).

Figura 1.

Representação esquemática das alterações de barreira cutânea (BC) e os principais aspectos da imunidade inata e adaptativa envolvidos na patogênese da DA. Redução na expressão de proteínas cutâneas (FLG e CLDNs) resultam na ruptura da BC e perda de água transepidérmica, facilitando a entrada de agentes patogênicos externos. Os queratinócitos liberam TSLP e IL‐33, amplificando a resposta inflamatória, atraindo e ativando células de Langerhans, ILCs e o recrutamento de eosinófilos. Juntas, essas células contribuem para a liberação de citocinas tipo Th2, incluindo IL‐4, IL‐5 e IL‐13. Células dendríticas, por sua vez, liberam IL‐12 e IL‐23 promovendo ativação tanto do perfil Th1 quanto do perfil Th22, resultando na secreção de IFN‐γ e IL‐22, respectivamente. Ocorre liberação de citocinas pró‐inflamatórias IL‐5, IL‐13 e IL‐31 pelos queratinócitos, as quais desempenham papel na modulação do prurido, contribuindo com a perpetuação do processo inflamatório. Além disso, a IL‐22 estimula a proliferação dos queratinócitos, promovendo a hiperplasia epidermal. IL, interleucina; TSLP, linfopoietina estromal tímica; CLDN, claudina; FLG, filagrina; AMPs, peptídeos antimicrobianos; SP, serina protease; ILC, células linfoides inatas; LC, células de Langerhans; DC, células dendríticas: NK, natural killer; pDC, células dendríticas plasmocitoides; Th, T‐helper. Figura gerada no BioRender.

Mecanismos da imunidade adaptativa

O paradigma Th1/Th2 na DA tem sido revisado, com evidências do papel significante dos subtipos de células Th17, secretora de IL‐17 e IL‐22, e Th22 secretora de IL‐22.^24–27 Assim, durante a fase aguda da DA, além das citocinas Th2, como IL‐4, IL‐13 e IL‐31, há predominância de IL‐22, bem como quantidades menores de células Th17.²⁸ Na fase crônica da doença, há amplificação dos eixos de citocinas Th2 e Th22, com aumento das células Th1, mas sem aumento adicional das células Th17.²⁸ Essas citocinas atuam na redução da diferenciação de células epidérmicas e podem contribuir para a redução de filagrina e de peptídeos antimicrobianos (AMPs).²⁹ A análise das lesões agudas, em comparação com a pele não lesionada ou com lesões crônicas, evidenciou uma regulação positiva dos genes S100A7, S100A8 e S100A9 e a ativação concomitante das citocinas Th2 e Th22.²⁷ Além disso, há aumento da IL‐22 na derme e no soro de indivíduos com DA, o que sugere um impacto sistêmico na resposta imunológica (fig. 1).³⁰

As células produtoras de IL‐22 que infiltram a lesão da pele com DA podem ser linfócitos T CD4 + helper (Th22) e T CD8 + citotóxicos (Tc22); a gravidade clínica da DA foi correlacionada ao número de células Tc22, sugerindo o papel de ambas as células T22 no desequilíbrio imunológico da DA.³¹ Adicionalmente, células de pacientes com DA foram responsivas ao estímulo com enterotoxinas estafilocócicas, com diminuição da resposta por células Th22 e aumento da responsividade por células Tc22, sugerindo o papel dessas células no desequilíbrio imunológico característico da doença.³⁰ A estimulação com enterotoxinas também promoveu regulação positiva de genes relacionados à anergia (EGR2 e IL13) em pacientes com DA, associados a um comprometimento da resposta efetora de células T CD4 + CD38 + .³²

Quanto às células Th17, é conhecido seu papel na defesa contra patógenos bacterianos e podem ser cruciais na patogênese de várias doenças de pele inflamatórias crônicas.³¹ Contudo, ainda não há consenso quanto ao papel dessas células na imunopatogênese da DA. Já foi descrito o aumento de IL‐17 na pele e seus níveis séricos em pacientes com DA.¹⁵ Sabe‐se também que a IL‐17 exerce papel de amplificador das lesões cutâneas e que o aumento das células Th17 circulantes se correlaciona com a gravidade da doença.³³

As células T positivas para antígeno linfocitário cutâneo (CLA + ; receptor de homing da pele) mediam a inflamação patogênica na DA. As células T CLA + circulantes estão elevadas na DA, respondem a alérgenos, infiltram lesões cutâneas e atuam na iniciação e perpetuação de lesões de DA.³⁴ Além disso, toxinas bacterianas também são capazes de aumentar a expressão de CLA.³⁵

Além do envolvimento da imunidade celular, os níveis elevados de IgE na DA estão fortemente correlacionados com a prevalência de autorreatividade de IgE e gravidade da doença. Outros achados revelam aumento de anticorpos IgG4 e IgE anti‐SEB (enterotoxina estafilocócica B),³⁶ assim como numerosas células infiltradas na lesão de pele de indivíduos com DA são positivas para IgE ou seu receptor Fc IgE de alta afinidade (FcɛRI).³⁷

Mecanismos da imunidade inata

Além dos mecanismos de barreira física previamente abordados, células epiteliais, principalmente os queratinócitos, são componentes cruciais da imunidade inata da pele. Essas células atuam como sentinelas para a detecção de sinais de perigo ou patógenos microbianos, desencadeando respostas imunológicas e cascata de produção de citocinas.^38,39

Os queratinócitos na pele com DA expressam altos níveis de linfopoietina estromal tímica (TSLP), uma citocina semelhante à IL‐7, que induz a ativação e migração aos linfonodos de células dendríticas (DCs). As DCs estimuladas pela TSLP induzem células‐T naïve a produzir IL‐5, IL‐13 e TNF‐α e iniciam a produção de quimiocinas pelas DCs, que atraem células Th2, um subtipo abundante em pacientes com DA (fig. 1).^38,39

Células epiteliais e células imunes na barreira cutânea expressam receptores de reconhecimento de padrão (PRR) que desencadeiam respostas imunes inatas. O arsenal dos PRR inclui membros da família dos receptores do tipo Toll (Toll‐Like Receptors – TLRs), receptores de lectina do tipo C (C‐type Lectin Receptors – CLR), receptores citoplasmáticos do tipo RIG (Retinoic acid‐Inducible Gene – RIG), PGLYRPs (Peptidoglycan Recognition Proteins) e receptores do tipo NOD (NOD‐Like Receptors – NLRs).^40,41 Esse último será abordado com detalhes adiante.

Há relatos sobre a disfunção dos receptores TLR2, TLR9 e NOD1/2 em pacientes com DA. O TLR2, que reconhece peptideoglicanos de bactérias gram‐positivas, está entre o receptor mais extensivamente estudado em complicações infecciosas observadas em pacientes com DA. Em monócitos e queratinócitos de pacientes com DA, houve comprometimento da produção de citocinas inflamatórias mediada por TLR2 (IL‐1β e TNF‐α).^42,43

Além disso, a liberação dos AMPs potencializa a força das TJ e reforça a barreira defensiva contra a invasão dos microrganismos. Nos indivíduos com DA observa‐se diminuição na funcionalidade dos TLR, comprometendo esse mecanismo de proteção. Esse cenário contribui para maior suscetibilidade a infecções cutâneas, sobretudo por S. aureus.⁴⁴ O próprio fator de virulência de S. aureus também é elemento importante da inflamação em pacientes com DA, capaz de induzir TSLP e IL‐33, em vez de AMPs, a partir de queratinócitos de pacientes com DA (fig. 1).⁴⁵

Com relação aos subtipos de células na DA, há evidências de redução da função ou da migração para a pele de células efetoras polimorfonucleares, células natural killers (NK) e células dendríticas plasmocitoides (pDC).⁴² Por outro lado, foi relatado aumento de eosinófilos circulantes e proteínas de grânulos de eosinófilos nos soros e na urina de pacientes.⁴⁶ Vale ressaltar que durante as crises de DA ocorre aumento de IL‐5 e quimiotaxinas eosinofílicas circulantes, contribuindo para o extravasamento de eosinófilos para a pele (fig. 1).

Na lesão de pele com DA, foi observada presença aumentada de células NK ativadas, em contraposição à sua redução no sangue periférico.⁴⁷ Recentemente evidenciamos aumento de células NK CLA + no sangue periférico de pacientes com DA grave e aumento da expressão de CD56 e granzima na derme desses indivíduos. Além disso, essas células foram responsivas ao estímulo in vitro com agonistas microbianos.⁴⁸ Há relatos sobre a elevação das células linfoides inatas do grupo 2 (ILC2), que produzem citocinas do tipo 2 (IL‐4, IL‐5, IL‐9 e IL‐13) na pele lesionada de pacientes com DA. Outras descobertas descrevem a ativação de ILCs por TSLP, IL‐33 e IL‐25, altamente expressas na DA.⁴⁹

Definindo inflamassomas e seu papel em doenças cutâneas inflamatórias

O inflamassoma é um complexo proteico intracelular que pode ser ativado em resposta a patógenos e sinais de dano tecidual. Sua função primária é a maturação e secreção de citocinas pró‐inflamatórias fundamentais para a eliminação de patógenos e para cicatrização tecidual.⁵⁰ Por ser uma via de sinalização ligada à resposta imune inata, a cascata do inflamassoma é bem caracterizada nas células mieloides, mas algumas células da pele, como os queratinócitos, também expressam seus componentes.⁵¹ Apesar de seu papel crucial para a resposta imune inata, a ativação desregulada do inflamassoma pode contribuir com o desenvolvimento de doenças inflamatórias, como artrite reumatoide, doenças autoimunes, síndromes inflamatórias e doenças cutâneas.⁵²

A cascata de sinalização do inflamassoma tem início na ativação de proteínas iniciadoras (fig. 2). Essas proteínas são PRRs que reconhecem sinais de perigo, como padrões moleculares associados a patógenos (PAMPs) e padrões moleculares associados a danos (DAMPs).^53,54 Após ativação, as proteínas iniciadoras interagem com a proteína adaptadora ASC (Apoptosis‐associated Speck‐like protein Containing a CARD), que tem função essencial na montagem do complexo inflamassoma. A oligomerização de ASC via seu domínio PYD promove o recrutamento de pró‐caspase‐1, atuando como ponte entre as interações do receptor e a pró‐caspase‐1.⁵⁵ Essa associação resulta na autoativação da pró‐caspase, convertendo‐a na proteína efetora caspase‐1, uma caspase inflamatória que realiza a clivagem dos seus substratos pró‐IL‐18, pró‐IL‐1β em suas formas maduras e bioativas IL‐18 e IL‐1β (fig. 2).^56–58

Figura 2.

Representação da estrutura dos principais componentes do inflamassoma. (A) As proteínas iniciadoras compreendem receptores citosólicos. (B) Proteína adaptadora ASC. (C) Proteína efetora caspase‐1. (D) Citocinas inflamatórias. (E) Proteína formadora de poros GSDM‐D. NLRP, NACHT, LRR and PYD domains‐containing protein (traduzido para português: proteína 3 contendo domínios NACHT, LRR e PYD); CARD, caspase recruitment domain (traduzido para português: domínio de recrutamento de caspase); NACHT, nucleotide‐biding oligomerization domain (traduzido para o português: domínio de oligomerização de ligação a nucleotídeos); LRR, leucine‐rich repeats (traduzido para português: repetições ricas em leucina); PYD, pyrin domain (traduzido para português: domínio pirina); HIN200, proteínas induzidas por a; FIIND, function‐to‐find domain (traduzido para português: domínio de função para encontrar). Figura gerada no BioRender.

Adicionalmente ao processamento e maturação de citocinas, a ativação de caspase‐1 pela cascata do inflamassoma também pode promover a clivagem da proteína gasdermina D (GSDM‐D).⁵⁹ A GSDM‐D foi descrita pela primeira vez em 2015 e pode ser expressa em células imunológicas e células epiteliais. Após a clivagem, a porção N‐terminal da GSDM‐D é liberada e se insere na membrana celular, resultando na formação de poros na membrana plasmática que levam à liberação das citocinas IL‐1β e IL‐18 e em um processo de morte celular altamente inflamatório denominado piroptose.^{55,57,60–62}

Além da ativação canônica do inflamassoma mencionada acima, as citocinas IL‐18 e IL‐1β também podem ser produzidas através da ativação não canônica do inflamassoma, quando lipopolissacarídeo (LPS) é diretamente reconhecido pelas caspases inflamatórias ‐4 e ‐5 em humanos e caspase‐11 em camundongos.^63,64 Os principais mecanismos de ativação da via canônica e não canônica estão apresentados a seguir na figura 3.

Figura 3.

Representação esquemática da ativação canônica e não canônica do inflamassoma. A formação do inflamassoma via canônica ocorre quando PAMPs, DAMPs ou outros distúrbios citosólicos são detectados, resultando no recrutamento e ativação da caspase‐1, seja diretamente ou por meio do recrutamento da proteína adaptadora ASC. A caspase‐1 inicia o processo de maturação da pró‐IL‐1β e pró‐IL‐18 em suas formas ativas, além de clivar GSDM‐D. Esta, por sua vez, interage com a membrana plasmática, criando poros e resultando na liberação do conteúdo intracelular, incluindo as citocinas inflamatórias IL‐1β e IL‐18. A ativação do inflamassoma não canônico inicia‐se com a detecção de LPS citosólico pelas caspase‐4/caspase‐5 (ou pró‐caspase‐11 em camundongos), desencadeando a clivagem da GSDM‐D e subsequente piroptose. Figura gerada no BioRender.

Dentre os receptores do inflamassoma, a família dos receptores do tipo NOD é a mais bem caracterizada.⁶⁵ Esses receptores têm estrutura tripartida composta por um domínio central de oligomerização e ligação de nucleotídeos (NACHT), geralmente acompanhado por repetições ricas em leucina (LRRs), um domínio C‐terminal que reconhece e regula os ligantes, além de um domínio N‐terminal variável, que pode ser um domínio de recrutamento de caspase (CARD) ou pirina (PYD), responsável pelas funções efetoras do complexo.⁶⁵ A família NLR conta com três subfamílias distintas: os NODs (NOD1‐2), os NLRPs (NLRP1‐14) e IPAF (Ice Protease‐Activating Factor).⁶⁵

O inflamassoma NLRP1 foi descrito pela primeira vez em 2001 por meio da identificação do domínio N‐terminal PYD por Martinon et al.⁶⁴ Os autores demonstraram a interação de NLRP‐1 com caspase‐1 dependente da presença da proteína ASC formando o complexo do inflamassoma.⁶⁴ O NLRP1 é expresso em diversas células imunes, e principalmente na pele por queratinócitos, e parece desempenhar papel central como o principal receptor envolvido na formação do inflamassoma.⁶⁶ De fato, a irradiação UVB em queratinócitos primários provoca translocação da proteína ASC para o núcleo com formação dos agregados conhecido como speck e essa complexação é dependente de NLRP1.⁶⁷ O NLRP1 também reconhece o principal fator de virulência de Bacillus anthracis e muramil dipeptídeo bacteriano.⁶⁸ Em humanos, as mutações de ganho de função do gene NLRP1 causam síndromes mediadas pela ativação do inflamassoma em queratinócitos caracterizados por inflamação da pele e suscetibilidade ao câncer de pele.⁶⁹

O inflamassoma mais conhecido é o NLRP3, expresso por células epiteliais, macrófagos, células linfoides, condrócitos e queratinócitos cutâneos.⁷⁰ Esse receptor pode ser ativado por uma gama de PAMPs e DAMPs que não interagem diretamente com o receptor, mas induzem alterações citoplasmáticas que levam a sua ativação como fluxos iônicos, ATP extracelular, ácidos nucleicos, toxinas bacterianas, entre outros, e está envolvido em diversas doenças cutâneas.^71–75 Em queratinócitos, a radiação UVB desencadeia o NLRP3 em concentrações aumentadas de cálcio citoplasmático (Ca²⁺), levando à secreção de IL‐1β.^66,76

Em pacientes com vitiligo em progressão, as concentrações de NLRP3 e IL‐1β estão aumentadas em amostras epidérmicas perilesionais, quando comparadas com controles saudáveis.⁷⁷ Na psoríase há maior expressão de NLRP3 e de vários componentes do inflamassoma, como caspase‐1 e IL‐1β.^78,79 Foi descrita estreita relação entre a patogênese da hanseníase, do câncer colorretal, da artrite reumatoide, dos aneurismas da aorta abdominal, da doença inflamatória intestinal, da colite ulcerativa e da DA com o polimorfismo do gene NLRP3 rs35829419.^80,81 Bactérias (p. ex., S. aureus e E. coli) e a exposição ambiental à radiação ultravioleta levam à ativação do inflamassoma NLRP3 em queratinócitos.^71,82 NLRP3 também é necessário para a morte celular piroptótica de macrófagos infectados com S. aureus.⁷⁴

O AIM‐2 é um receptor descrito pela primeira vez como gene supressor do crescimento de células tumorais em melanoma que não pertence à família NLR, mas é capaz de formar o complexo inflamassoma após se ligar diretamente ao dsDNA (DNA de fita dupla).^83,84 Em condições de homeostase, o DNA permanece contido no núcleo e na mitocôndria; entretanto, a exposição do DNA no citosol indica infecção ativa ou dano celular. O receptor AIM2 responde à presença citosólica de DNA do próprio hospedeiro, podendo amplificar uma inflamação estéril, como descrito em doenças autoinflamatórias ou autoimunes.⁸⁵ Além disso, AIM2 também reconhece DNA exógeno liberado durante infecções bacterianas, como S. aureus⁸⁶ ou virais como citomegalovírus (CMV), e ainda na detecção do HPV‐16 em queratinócitos, desencadeando aumento da secreção de IL‐1β.^72,87,88

Na psoríase, o dsDNA citosólico também estimula a ativação da expressão de AIM2 e secreção de IL‐1β. Curiosamente, o LL‐37 inibe a capacidade do DNA de induzir a produção de IL‐1β em virtude da forte associação do LL‐37 com o DNA, o que impede que ele se envolva no inflamassoma AIM‐2 e contribua para a fisiopatologia da doença.⁸⁹ Em pacientes com lúpus eritematoso, intensa expressão de AIM‐2 foi observada em macrófagos, possivelmente pela diminuição da metilação do DNA nesses indivíduos, contribuindo com a patogênese da doença.^90,91 Além disso, em lesões de pacientes com líquen plano foi observado aumento específico da proteína AIM‐2 tanto na derme quanto na epiderme, com o aumento da expressão dérmica da proteína IL‐1β.⁹² Com base nesses achados, o AIM‐2 pode ser alvo terapêutico a ser considerado tanto em condições inflamatórias e oncológicas quanto em doenças autoimunes.^93,94

Os inflamassomas e a dermatite atópica

Considerando o perfil inflamatório da DA, a cascata do inflamassoma pode exercer papel relevante na imunopatologia da doença. De fato, a ativação de inflamassomas por alérgenos ou patógenos levam ao aumento dos níveis de IL‐1β na pele em doenças autoinflamatórias, promovendo condições para o desenvolvimento de inflamação crônica.⁹⁵

Polimorfismos e mutações nos genes NOD1 e NOD2 estão associados a níveis elevados de IgE em pacientes com DA e são importantes fatores indicativos da suscetibilidade à atopia.^96,97 De modo semelhante, polimorfismos no gene NLRC4, que também codifica para um NLR, estão associados à DA,⁹⁷ mas estudos funcionais sobre o papel desse receptor na patogenia da doença ainda são escassos.

Além dos polimorfismos, a pele de pacientes com DA apresenta aumento dos componentes do inflamassoma, o que pode favorecer a inflamação. De fato, a maior expressão de AIM‐2 foi verificada em queratinócitos de pacientes com DA, e está diretamente associada à inflamação aguda e crônica relacionada à ruptura da BC.^98,99 Esses pacientes apresentam intenso prurido e o ato mecânico de coçar traz prejuízo na BC, fazendo com que os produtos intracelulares sejam liberados e detectados pelo receptor AIM‐2. Além disso, o DNA bacteriano pode ser liberado após processo de bacteriólise mediado por AMPs, e com isso, os queratinócitos são capazes de captar DNA exógenos por endocitose mediada por receptor.⁸⁶

A expressão dos receptores NLRP1 e NLRP3 também está aumentada na pele lesionada de pacientes com DA e diretamente associada à gravidade da doença, evidenciando a importância dessa cascata de sinalização para patologia inflamatória dessa e de outras doenças cutâneas.^70,98,100 Em 2010, Grigoryev et al.¹⁰⁰ mostraram que a expressão do gene NLRP1 é inversamente correlacionado com a gravidade da DA em explante de pele, sugerindo que a inflamação local poderia inibir a expressão de NLRP1, ou que a expressão reduzida dessa proteína promovesse a inflamação da pele. Além disso, maior expressão do NLRP1 e maior atividade de caspase‐1 foi verificada em pacientes DA leve e está associada à produção de IL‐1β e IL‐18.¹⁰¹ Vários trabalhos descrevem a relevância de variações no gene NLRP1 em doenças cutâneas como vitiligo, psoríase e hanseníase mostrando que NLRP1 desempenha papel particular na pele.^102–104

Considerando o NLRP3, a expressão desse receptor está diretamente associada ao aumento de IL‐33 nas lesões de pacientes com DA, mas essa associação é independente da ativação da cascata do inflamassoma.⁷⁰ Além disso, Cho et al.¹⁰⁵ demonstraram que IL‐17 e IL‐22 secretada por células Th17 podem ativar NLRP3 e estimular a secreção de IL‐1β e caspase‐1 em queratinócitos imortalizados HaCaT, sugerindo que outras vias como o eixo TH17/Th22 tem participação na ativação do complexo inflamassoma. Ensaios in vitro evidenciaram que a inibição da proteína Drp1 (Dynamin‐Related Protein‐1) × responsável pela ativação de NLRP3 – com o composto mdivi‐1 inibiu a ativação de NLRP3, a produção de IL1β e IL‐18, bem como a indução de piroptose.¹⁰⁶ Esse composto também se mostrou eficiente na melhora dos sintomas associados à DA, bem como na redução dos níveis séricos de IgE, e na produção de IL‐4, IL‐5 e IL‐13 nas lesões cutâneas em modelo de DA murino. Adicionalmente, a suplementação com ômega‐3 diminui a ativação de NLRP3 via NF‐κB e diminuiu a expressão de citocinas do perfil Th2 em modelo experimental de DA em camundongos, sugerindo que esse receptor pode ser alvo de estratégias terapêuticas para a doença.¹⁰⁷

Contrariamente a esses achados, Niebuhr et al.¹⁰⁸ demonstraram expressão reduzida de NLRP3 e caspase‐1 na pele com DA. Além disso, observou‐se redução nos transcritos NLRP3 e ASC em queratinócitos estimulados com citocinas do perfil Th2 (IL‐4, IL‐5 e IL‐13).¹⁰⁸ Essas citocinas também podem reduzir a secreção de IL‐1β dependente de caspase‐1 em monócitos de pacientes com DA estimulados com α‐toxina estafilocócica, sugerindo interferência do inflamassoma NLRP3 no perfil de resposta Th2, relevante na patogênese da DA.¹⁰⁸ Os achados controversos podem ser resultado de diferenças entre estudos em animais e humanos, com grande variabilidade no número de participantes, indicando necessidade de mais análises para melhor compreensão do papel de NLRP3 na resposta inflamatória da DA.

Recentemente, Ramos et al.⁹⁸ evidenciaram que há alteração de outros componentes do inflamassoma além dos receptores NLRP3 e NLRP1 na DA. Os autores observaram que a expressão de ASC por imuno‐histoquímica está aumentada na derme de pacientes com DA, assim como a expressão de caspase‐1.⁹⁸ Além disso, queratinócitos primários humanos apresentam expressão aumentada de ASC quando estimulados com UV.⁶⁷

Ramos et al.⁹⁸ identificaram também que indivíduos com DA apresentam maior expressão de GSDM‐D, o que pode favorecer a inflamação e dano tecidual local. Curiosamente, em modelo experimental murino de DA induzido por oxazolona, observou‐se que a inibição/deleção do gene GSDM‐D diminui os níveis de IL‐1β e IL‐18, confirmando a participação da piroptose na amplificação da resposta inflamatória na DA.¹⁰⁹ Adicionalmente, a deleção de GSDM‐D promove melhora nas lesões semelhantes à DA pela diminuição do infiltrado celular e redução nos níveis de IgE e IL‐4.¹⁰⁹GSDM‐D também está elevada em lesões de pele psoriásica, mas os níveis séricos dessa proteína são semelhantes aos do grupo controle saudável.¹¹⁰

Além disso, a relação entre a cascata do inflamassoma e bactérias colonizadoras da microbiota cutânea de pacientes com DA também tem sido estudada. Evidências recentes indicam que diversos inflamassomas são ativados durante uma infecção por S. aureus, dentre eles o NLRP3, via NF‐κB, aumentando a transcrição de pró‐IL‐1β, ativação de caspase‐1 e secreção de IL‐1β, juntamente com a IL‐18.¹¹¹ Em macrófagos, as γ‐hemolisinas de S. aureus podem ativar o inflamassoma NLRP3 e caspase‐1 sem a participação do receptor P2X7 ou do adaptador Myd88/TLR. Além disso, a inoculação de S. aureus em queratinócitos levou ao aumento na secreção de IL‐1β e IL‐18, e o silenciamento de NLRP1 inibiu a produção dessas citocinas, sugerindo que a colonização cutânea pode levar a ativação desse receptor interferindo diretamente na resposta inflamatória durante a doença.¹¹²

Em doenças cutâneas associadas à desregulação do inflamassoma, as citocinas efetoras IL‐1β e IL‐18 são altamente expressas, desempenhando papel significante no início e no agravamento da inflamação.¹¹³ De fato, os queratinócitos cutâneos são considerados as principais fontes dessas citocinas na pele, e a maior expressão dos componentes do inflamassoma associada à exposição aos antígenos de S. aureus pode levar ao aumento de IL‐18 e IL‐1β em pacientes com DA.^66,114 De fato, macrófagos CD68 + produzem IL‐1β na derme de pacientes com DA,⁹⁸ e aumento da expressão epidérmica dessa citocina é observado em pacientes com DA com mutações do gene da filagrina.¹¹⁵ Curiosamente, várias observações sugerem que tanto a IL‐1α quanto a IL‐1β contribuem para o desenvolvimento da inflamação da pele com DA.¹¹⁶ Além disso, mastócitos e queratinócitos de pacientes com DA produzem IL‐18 em resposta à exposição a alérgenos ou patógenos, como ácaros e S. aureus.¹¹⁷ A IL‐18 produzida estimula basófilos, mastócitos e células T CD4 a produzirem citocinas do perfil Th2 nas lesões agudas de DA, enquanto nas lesões crônicas, IL‐18 estimula as células Th1 a produzir IFN‐γ juntamente com a IL‐12.¹¹⁸

O perfil inflamatório desencadeado pela ativação do inflamassoma também se reflete de maneira sistêmica. Orfali et al.¹¹⁴ evidenciaram concentrações elevadas de IL‐18 no soro de pacientes com DA de acordo com a gravidade da doença, independente da presença de enterotoxinas estafilocócicas. A IL‐18 também está aumentada nos sobrenadantes de cultura de células mononucleares de pacientes estimulados com enterotoxina estafilocócica tipo A (SEA).¹¹⁴ No entanto, estudos em camundongos deficientes de IL‐18 verificaram que a ausência dessa citocina leva à redução do agravamento das lesões cutâneas.¹¹⁹ As principais alterações dos inflamassomas relacionadas com as características feno‐endotípicas na DA estão resumidas na tabela 1.

Tabela 1.

Associação do inflamassoma com características feno‐endotípicas da DA

Componente do inflamassoma	Principais achados	Referências
NOD1 e NOD2	Polimorfismos nos genes NOD1 e NOD2 associados a níveis elevados de IgE e suscetibilidade à atopia	^96,97
NLRP1	Expressão de NLRP1 inversamente correlacionada à gravidade da DA	^100
NLRP3	Polimorfismo no gene NLRP3 associada ao desenvolvimento da DA	^80,81
	γ‐ hemolisina de S. aureus leva à ativação de NLRP3	^112
	Redução da expressão de NLRP3 e caspase‐1 em pacientes com DA relação com perfil de resposta Th2	^108
NLRC4	Polimorfismos no gene NLRC4 associados a DA	^97
AIM‐2	Aumento da expressão de AIM‐2 em queratinócitos, associada à inflamação e à ruptura da barreira cutânea	^98,99
ASC Caspase‐1	Aumento da expressão de ASC e caspase‐1 em lesões de pacientes com DA, associada à inflamação	^67,98
GSDM‐D	Deleção de GSDM‐D em modelo murino reduz IL‐1β, IL‐18 e sintomas de DA, indica participação na piroptose	^109
IL‐18	Níveis de IL‐18 elevada no soro e células mononucleares do sangue periférico de pacientes com DA	^114

Os achados acima ressaltam a relevância dos componentes do inflamassoma na DA como possíveis biomarcadores da doença e possíveis alvos para futuras intervenções imunomoduladoras (fig. 4).

Figura 4.

Associação da cascata do inflamassoma com a imunopatologia da DA. Componentes da via de sinalização dos inflamassomas estão aumentados na pele de pacientes com DA. Na pele de pacientes, os receptores do inflamassoma podem ser ativados pela exposição à radiação ultravioleta, pelo contato com antígenos de S. aureus, e por possíveis moléculas de DNA liberadas pelo dano celular. Esses receptores promovem a oligomerização de ASC e caspase‐1, levando à maturação de IL‐1β e IL‐18, que também estão elevadas em pacientes com DA. Adicionalmente, a ativação do inflamassoma leva ao aumento de GSDM‐D e promoção de piroptose. A liberação de citocinas pró‐inflamatórias e de morte celular contribui com o dano tecidual e a inflamação local e sistêmica durante a doença. UVB: radiação ultravioleta; S. Aureus, Staphylococcus Aureus; dsDNA, DNA dupla fita. Figura gerada no BioRender.

Terapias‐alvo específicas e a relevância da terapia individualizada para as principais alterações na DA

O uso de emolientes e de corticoides tópicos constitui a primeira linha de tratamento da DA.¹²⁰ As opções de terapias sistêmicas convencionais para DA incluem ciclosporina (CsA), metotrexato, azatioprina, micofenolato de mofetila e glicocorticoides sistêmicos, com comprovação de eficácia limitada e potenciais efeitos colaterais.¹²¹ Com o desenvolvimento das novas terapêuticas alvo‐específicas, direcionadas para os mediadores inflamatórios, novas oportunidades surgiram para a recuperação da barreira cutânea, bem como para o restauro dos sistemas imunes inato e adaptativo na DA.¹²¹

Uma das terapias‐alvo é o dupilumabe (DUPI), anticorpo monoclonal humanizado, que tem como alvo o IL‐4Rα, uma subunidade partilhada pelos receptores da IL‐4 e IL‐13. Estudos pivotais demonstraram melhoria clínica significante e perfil de segurança favorável em indivíduos com DA moderada a grave, confirmando o papel central das citocinas Th2 nessa doença.¹²¹ Foi demonstrado que o bloqueio da sinalização da IL‐4/IL‐13, além de suprimir a inflamação sistêmica tipo Th2, aumentou a diversidade microbiana, reduzindo a abundância de S. aureus, com recuperação do transcriptoma alterado de proteínas epidérmicas associadas à DA. O DUPI aumentou ainda a expressão de FLG, LEKTI (inibidor de proteases) e HBD‐3 (peptídeo antimicrobiano) após 6–8 semanas de tratamento, bem como o grau de hidratação do estrato córneo, com consequente melhora da gravidade da DA após 12 semanas. Dados transcriptômicos do registro clínico europeu (TREAT Germany) de adultos com DA moderada a grave, em estudo comparativo do uso de DUPI × CsA, evidenciaram que o tratamento com DUPI por 12 semanas levou à normalização dos genes relacionados com a BC, de forma superior à CsA,^122,123 e com diminuição da expressão de quimiocinas relacionadas com a resposta Th2 (p. ex., CCL13, CCL17, CCL18 e CCL22). Houve normalização da expressão de marcadores relacionados com a função de barreira (p. ex., CLDN8, ELOVL3, FLG, K1, K10 e LOR).^19,124–126

Outros antagonistas da IL‐13 (lebriquizumabe e tralokinumabe) mostraram eficácia clínica em pacientes com DA, demonstrando o papel crítico da IL‐13 na patogenia da DA. Visto que a IL‐4 e a IL‐13 reduzem a expressão das proteínas da BC, como filagrina, loricrina e involucrina, espera‐se que o tratamento com os antagonistas da IL‐13 influencie de maneira positiva a recuperação da integridade da BC, porém mais estudos são necessários para corroborar esses achados.¹⁹

Os inibidores da Janus Kinase (JAK) que têm como alvo a sinalização JAK/STAT, tais como baricitinibe, upadacitinibe e abrocitinibe, mostraram resultados promissores em alguns estudos com relação à restauração da BC, demonstrando o aumento da expressão de filagrina, bem como a redução da sinalização inflamatória.¹⁹ Há escassez de publicações que enfocam o papel dos inibidores de JAK e de novos imunobiológicos na recuperação da BC e de seus componentes, especialmente visando elementos da resposta inflamatória, como o ligante OX‐40 (OX‐40L) e o OX‐40 (amlitelimab e rocatinlimab),¹²⁷ bem como a IL‐31 (nemolizumabe).¹²⁸

Sobre o potencial terapêutico na inibição dos inflamassomas, os inibidores do NLRP3 e seus respectivos mecanismos em doenças alérgicas, podemos citar MCC950, um composto à base de diarilsulfonilureia que inibe a atividade do NLRP3 e interfere no efluxo de cloreto; OLT1177, uma molécula de b‐sulfonil cianeto oralmente ativa que se liga diretamente ao NLRP3 e inibe a atividade da ATPase, impedindo a interação NLRP3‐ASC, NLRP3‐caspase‐1; CY‐09, um inibidor dos canais do regulador de condutância transmembrana da fibrose cística (CFTR) que inibe a atividade da ATPase do NLRP3; Tranilast, um metabólito do triptofano que inibe a oligomerização do NLRP3 e melhora a ubiquitinação do NLRP3; Oridonin (diterpeno ent‐kaurano), principal componente ativo da Rabdosia rubescens que bloqueia a interação entre NLRP3 e NEK7; RRx‐001, agente anticâncer pleiotrópico que bloqueia a interação entre NLRP3 e NEK7. Produtos naturais e seus derivados também são sugeridos como potenciais estratégias terapêuticas, como o XQLD (Xiaoqinglong Decoction), que inibe a piroptose mediada pelo inflamassoma NLRP3; o APS (polissacarídeo de Astragalus), inibidor da ativação de NLRP3 e bloqueador da fosforilação de NF‐kB, diminuindo a expressão de NOD2; o MFXD (Mahuang Fuzi Xixin Decoction), que inibe a via de sinalização NLRP3/Caspase‐1/GSDMD‐N; Schisandrin B, que inibe a ativação de NLRP3; a Houttuynia cordata, que diminui a expressão de NLRP3, ASC, caspase‐1, GSDMD, IL‐1β, e IL‐18; e Angelica Yinzi, que inibe da ativação do NLRP3 e da sinalização MAPKs/NFkB.^129,130 Atualmente, há um estudo clínico para DA com GSK1070806, um anticorpo monoclonal anti‐IL‐18. Na fase 1b do estudo NCT04975438 (https://clinicaltrials.gov/study/NCT04975438?tab=history&a=7#study‐results‐card), pacientes sem tratamento sistêmico prévio com biológicos (não responsivos a terapias tópicas) e pacientes não responsivos ou intolerantes ao DUPI foram avaliados, com resultados promissores. Uma fase 2b, em andamento, avaliará o efeito clínico, a segurança e a tolerabilidade do GSK1070806 na DA (NCT05999799 – https://clinicaltrials.gov/study/NCT05999799?intr=GSK1070806&rank=2).

Conclusão

A DA é uma das doenças inflamatórias crônicas mais comuns da pele, e sua persistência ocorre como consequência da combinação de fatores genéticos, ambientais e imunológicos, afetando adultos e crianças. A disfunção da barreira cutânea, somada à colonização bacteriana e à desregulação do sistema imunológico inato e adaptativo, desempenha papel central mantendo a inflamação e, portanto, a cronicidade da DA. Esta revisão destaca o papel crucial dos inflamassomas, especialmente do NLRP1/3 e AIM‐2, na regulação da resposta inflamatória em doenças de pele como a DA, incluindo a liberação das citocinas pró‐inflamatórias IL‐18 e IL‐1β, essenciais na perpetuação da inflamação cutânea. O entendimento mais profundo das vias imunológicas, como a cascata do inflamassoma, abre novas perspectivas para intervenções terapêuticas. O direcionamento de tratamentos para a modulação da resposta imune e restauração da barreira cutânea pode oferecer um manejo mais eficaz da doença e melhora da qualidade de vida dos pacientes.

Suporte financeiro

Nenhum.

Contribuição dos autores

Yasmim Álefe Leuzzi Ramos: Revisão crítica da literatura; redação do manuscrito; elaboração das figuras; aprovação final da versão final do manuscrito.

Anna Julia Pietrobon: Revisão crítica da literatura; redação do manuscrito; elaboração das figuras; aprovação final da versão final do manuscrito.

Franciane Mouradian Emidio Teixeira: Revisão crítica da literatura; redação do manuscrito; elaboração das figuras; aprovação final da versão final do manuscrito.

Valeria Aoki: Concepção e o desenho do estudo; revisão crítica do conteúdo; análise e interpretação dos dados; revisão crítica da literatura; aprovação final da versão final do manuscrito.

Maria Notomi Sato: Concepção e o desenho do estudo; revisão crítica do conteúdo; análise e interpretação dos dados; revisão crítica da literatura; aprovação final da versão final do manuscrito.

Raquel Leão Orfali: Concepção e o desenho do estudo; levantamento dos dados; redação do artigo e revisão crítica do conteúdo; obtenção, análise e interpretação dos dados; revisão crítica da literatura; aprovação final da versão final do manuscrito.

Conflito de interesses

Nenhum.

Agradecimentos

Agradecemos à FAPESP (Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo), São Paulo, Brasil, projeto 2018/23211‐0.