Série de casos: psoríase em pacientes transplantados de órgãos sólidos e agentes imunobiológicos

Prezado Editor,

O cenário de tratamento para psoríase evoluiu rapidamente nas últimas décadas; no entanto, o uso de imunobiológicos em imunocomprometidos com psoríase raramente é discutido na literatura.¹ Em transplantados, os riscos potenciais da combinação de imunossupressores com tratamentos biológicos para psoríase não são totalmente conhecidos, na medida em que esses pacientes são usualmente excluídos dos ensaios clínicos pivotais.²

Pacientes imunocomprometidos, como receptores de órgãos transplantados, requerem avaliação cautelosa do risco‐benefício ao selecionar um imunobiológico para o tratamento da psoríase.¹ Em virtude do grau de imunossupressão necessário para prevenção da rejeição do enxerto, a forma aguda da doença apresenta tendência de desaparecer no período imediato após o procedimento. Entretanto, na fase de transição para uma dose de manutenção da imunossupressão, a psoríase pode exacerbar. A resposta do organismo pode ser influenciada pela escolha da terapia imunossupressora, do órgão transplantado e pela tolerabilidade do indivíduo.²

Atualmente, não há diretrizes para o tratamento da psoríase moderada a grave em pacientes transplantados, e apenas alguns relatos de casos sobre o uso de biológicos em conjunto com esquema imunossupressor têm sido descritos na literatura (tabela 1).³ Apresentamos o relato de três casos de pacientes transplantados em uso de agentes imunobiológicos para o tratamento da psoríase.

Tabela 1.

Revisão da literatura sobre pacientes com psoríase e transplante prévio de órgãos sólidos que receberam terapia imunobiológica

Autor	Idade, sexo	Órgão transplantado	Regime imunossupressor	Imunobiológico	Tempo de uso	Resposta clínica	Complicações
Próprio autor	53, M	Rim	Sirolimus e acitretina	Ustequinumabe	6 anos	Sim	Nenhuma
Próprio autor	45, M	Fígado	Tacrolimo e micofenolato mofetil	Etanercepte	–	Sim	Nenhuma
Próprio autor	39, M	Rim	Tacrolimo e prednisona	Risanquizumabe	2021 até o momento	Sim	Nenhuma
Blasco et al., 2022^10	29, H	Rim	Prednisolona, e tacrolimo	Adalimumabe	–	Sim	Nenhuma
Singh et al., 2021^1	50, H	Fígado	Tacrolimo e micofenolato mofetil	Brodalumabe	–	Sim	Nenhuma
Richetta et al., 2021^7	50, H	Fígado	Tacrolimo e micofenolato mofetil	Ustequinumabe	6 meses	Sim	Nenhuma
Lora et al., 2019^9	54, H	Fígado	Tacrolimo e micofenolato mofetil	Ixequizumabe	2 anos	Sim	Nenhuma
Madankumar et al., 2015^6	52, M	Fígado	Tacrolimo, prednisona e everolimo	Etanercepte	1 ano	Sim	Múltiplas infecções*
Brokalaki et al., 2012^5	42, M	Pâncreas‐rim	Prednisona, tacrolimo e micofenolato mofetil	Etanercepte	2 anos	Sim	Não reportadas
Hoover et al., 2007^a	63, M	Fígado	Tacrolimo e sirolimus	Etanercepte	6 meses	Sim	Nenhuma
Collazo et al., 2008^b	49, M	Fígado	Tacrolimo, micofenolato mofetil e corticosteroides	Etanercepte	5 meses	Sim	Nenhuma
García‐Zamora et al., 2018^c	67, H	Rim	Tacrolimo, micofenolato mofetil e corticosteroides	Etanercepte	10 meses	Sim	Nenhuma
De Simone et al., 2016^d	56, H	Fígado	Prednisona, tacrolimo e micofenolato mofetil.	Etanercepte	6 meses – reiniciando após recorrência	Sim	Nenhuma

M, masculino; F, feminino; –, sem dados.

a

Hoover WD. Etanercept therapy for severe plaque psoriasis in a patient who underwent a liver transplant. Cutis. 2007;80:211‐4.

b

Collazo MH, González JR, Torres EA. Etanercept therapy for psoriasis in a patient with concomitant hepatitis C and liver transplant. P R Health Sci J. 2008;27:346‐7.

c

García‐Zamora E, Gómez de la Fuente E, Miñano‐Medrano R, López‐Estebaranz JL. Uso de etanercept en un paciente trasplantado renal con psoriasis. Actas Dermosifiliogr. 2020;111:169‐71.

d

De Simone C, Perino F, Caldarola G, D’Agostino M, Peris K. Treatment of psoriasis with etanercept in immunocompromised patients: Two case reports. J Int Med Res. 2016;44:67‐71.

*

Infecções assintomáticasdo trato urinário ecolangite recorrente.

Caso I

Paciente do sexo masculino, 53 anos, transplantado renal em decorrência de glomerulopatia diabética. Apresentava psoríase desde a infância e diabetes tipo 2. Em uso de metotrexato no período anterior ao transplante renal. O regime imunossupressor pós‐transplante incluiu inicialmente azatioprina, prednisona, ciclosporina por cinco anos, alcançando controle da psoríase. Durante esse período, o paciente desenvolveu inúmeras verrugas virais, disseminadas. Houve transformação neoplásica para carcinoma epidermoide invasor moderadamente diferenciado nas lesões da face e períneo. O paciente foi submetido a tratamento cirúrgico controlado por congelação. Em virtude da possibilidade de desenvolvimento de outras lesões, o esquema imunossupressor foi alterado para sirolimus. No entanto, a psoríase retornou, em forma de rebote, com Índice de Área e Gravidade da Psoríase (PASI, do inglês Area and Severity Index of Psoriasis) 39,4; Área de Superfície Corporal (BSA, do inglês Body Surface Area) 48 e Índice de Qualidade de Vida Dermatológica (DLQI, do inglês Dermatological Quality of Life Index) 18. Nessa ocasião, acitretina 35 mg/dia foi adicionada com o intuito de diminuir ainda mais as lesões verrucosas e controlar a psoríase, que apresentava algumas lesões pustulosas. Após três meses de acompanhamento, não houve resultado e, em concordância com a equipe da nefrologia, foi iniciado ustequinumabe na dose de 90 mg nas semanas 0, 4 e depois a cada 12 semanas, mantendo uso de sirolimus e acitretina na dose de 10 mg/dia. Após oito semanas de tratamento, o paciente apresentou PASI 5,0; BSA 12 e DLQI 1. A doença psoriásica apresentou estabilidade por quatro anos, quando o paciente em questão foi diagnosticado com tumor metastático no pulmão e evoluiu para óbito.

Caso II

Paciente do sexo masculino, 45 anos, transplantado hepático por hepatite autoimune. Diagnóstico de psoríase em placas, com PASI 12 pré‐transplante, BSA 16 e DLQI 11. O paciente foi tratado com tópicos e fototerapia. Após o transplante e o início da terapia imunossupressora com corticoide e inibidor da calcineurina, apresentou melhora completa das lesões até a retirada desse regime e a substituição por tacrolimo e micofenolato mofetil, seis meses depois. Houve piora das lesões, com PASI 21,4, BSA 29 e DLQI 18. O tratamento com fototerapia sem psoraleno foi iniciado, mas suspenso após três sessões em virtude de intenso eritema e queimaduras. Após discussão com as equipes de gastroenterologia e de transplantes, foi iniciado etanercepte na dose de 50 mg/semana, com melhora significante do paciente (PASI 2,2, BSA 8, DLQI 0) na décima segunda semana de uso da medicação (fig. 1). O paciente permaneceu estável.

Figura 1.

(A) Placas eritematosas descamativas no dorso e cotovelos. (B) Involução total após tratamento com etanercepte

Caso III

Paciente do sexo feminino, 39 anos, transplantada renal em virtude de púrpura trombocitopênica. Diagnóstico de psoríase aos 10 anos; foi submetida a diversos tratamentos, desde tópicos a metotrexato. Em uso de acitretina por 22 anos, atingindo a dose de 50 mg/dia. Em decorrência dos efeitos da medicação, reduziu‐se a dose para 25 mg/dia nos últimos cinco anos, sem atingir resposta PASI 90. Ao exame clínico, observou‐se psoríase em placas, PASI 10,10 BSA 11% DLQI 17. Em virtude do quadro clínico e do comprometimento da qualidade de vida, em paciente transplantada renal sem resposta às terapias anteriormente instituídas, optou‐se pelo tratamento com risanquizumabe subcutâneo na dose de 150 mg nas semanas 0, 4 e a cada 12 semanas. Após 16 semanas da primeira aplicação, a paciente apresentava PASI 90 e DLQI 0. A paciente está completando 30 semanas de seguimento, com excelente resposta clínica e sem quaisquer intercorrências (fig. 2).

Figura 2.

(A) Placas eritematosas no abdome. (B) Involução total após tratamento com risanquizumabe

Como visto nos casos descritos, a terapia imunobiológica em pacientes imunocomprometidos é utilizada em casos de difícil tratamento da psoríase. Poucos estudos sobre o uso de terapia anti‐TNFα em pacientes transplantados renais foram realizados. Alguns relatos de casos referem que foi alcançada melhora da doença sem efeitos adversos com o uso de etanercepte.^4–7

Até o momento, este é o segundo relato de caso encontrado de psoríase em transplantados tratados com ustequinumabe, com resolução rápida e completa da doença, sem quaisquer efeitos colaterais.⁷ Não se observou risco aumentado de malignidades, eventos adversos cardiovasculares graves, infecções graves ou aumento na mortalidade em pacientes portadores de psoríase utilizando esse medicamento.⁸

Até o momento, o Caso III deste artigo é o primeiro a relatar o uso de risanquizumabe em pacientes com psoríase e receptores de transplante de órgãos. O uso de risanquizumabe apresenta um bom perfil de segurança com uma reduzida taxa de efeitos adversos.⁸ Alguns autores reportaram o uso de ixequizumabe, brodalumabe e adalimumabe como opção segura no tratamento de pacientes transplantados com psoríase grave.^1,9,10

Com esses novos casos, fornecemos informações adicionais sobre o uso de imunobiológicos em pacientes transplantados. É fundamental que o paciente, a equipe de dermatologia e a equipe de transplante trabalhe em conjunto para enfrentar os desafios e o cenário relativamente desconhecido do tratamento da psoríase em pacientes transplantados. Como o número de transplantes de órgãos está em ascensão, essa questão se tornará cada vez mais clinicamente relevante.

Suporte financeiro

Nenhum.

Contribuição dos autores

Luana Pizarro Meneghello: Participação efetiva na orientação da pesquisa; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados; revisão crítica do manuscrito; aprovação da versão final do manuscrito.

Diéssica Gisele Schulz: Elaboração e redação do manuscrito; revisão crítica da literatura; aprovação da versão final do manuscrito.

Larissa Prokopp Da Costa: Elaboração e redação do manuscrito; revisão crítica da literatura; aprovação da versão final do manuscrito.

André Vicente Esteves de Carvalho: Participação efetiva na orientação da pesquisa; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados; revisão crítica do manuscrito; aprovação da versão final do manuscrito.

Conflito de interesses

Nenhum.