Resposta isotópica de Wolf incomum: síndrome mielodisplásica com leucemia mieloide aguda desenvolvida em lesões de herpes‐zóster

Prezado Editor,

Paciente do sexo masculino, de 67 anos, compareceu à clínica queixando‐se de prurido intenso e pápulas no lado direito do abdome havia mais de seis meses. O paciente referia que as lesões inicialmente eram bolhas eritematosas que haviam sido diagnosticadas como herpes‐zóster. O paciente foi tratado com a medicina tradicional chinesa por mais de 10 dias. O eritema e as bolhas desapareceram, e pápulas e placas muito pruriginosas apareceram na região do herpes‐zóster curado. Seu histórico médico era normal. Ao exame físico, os sinais vitais eram estáveis; exames cardiopulmonar e abdominal sem anormalidades. Linfonodos aumentados eram palpáveis na região cervical e axilar bilateralmente. Foram evidenciadas pápulas metaméricas vermelho‐escuras, e placas infiltradas localizadas no lado direito do abdome, correspondendo aos dermátomos direitos T8‐T10 (fig. 1A‐B). A histopatologia (fig. 2A‐B) mostrou infiltração de células linfoides atípicas na epiderme e folículos pilosos, e células de morfologia epitelioide infiltrando toda a derme e hipoderme. A imuno‐histoquímica mostrou CD20, mieloperoxidase (MPO) e CD117 negativos (fig. 3A‐C). CD3, CD4 e CD8 positivos (CD4+ marcando mais do que o dobro das células CD8+), e mais de 30% das células foram marcadas pelo Ki67 (fig. 4A‐D). A punção de linfonodo axilar evidenciou inflamação linfonodal. Infelizmente, o paciente recusou a biopsia de linfonodo. Inicialmente, considerou‐se linfoma cutâneo de células T. Entretanto, o paciente também apresentava diminuição persistente de leucócitos e anemia moderada. Outros testes foram realizados para esclarecer se havia doença hematológica. A eletroforese de proteínas séricas revelou aumento de gamaglobulina mas nenhuma banda M de globulina anormal foi encontrada. A proteína de Bence Jones foi negativa na urina. O paciente foi diagnosticado com síndrome mielodisplásica e leucemia mieloide aguda (LMA) pelos resultados da medula óssea e do teste genético (mutação de DNMT3A, IDH2, STAG2 e ASXL1). Foi, então, transferido para o serviço de hematologia para receber quimioterapia com azacitidina, daunorrubicina e citarabina. Após uma semana de quimioterapia, o paciente apresentou alívio significante do prurido, e as lesões melhoraram significantemente. Após quatro meses de quimioterapia, a erupção cutânea apresentava‐se mais plana e clara do que antes (fig. 1C‐D). Além disso, os exames de sangue e da medula óssea voltaram ao normal e os nódulos linfáticos aumentados desapareceram. A infiltração de células tumorais na epiderme e a positividade para marcadores de linfócitos T, principalmente os marcadores TH4, foram dominantes, com ausência de antígenos mieloides na histopatologia e na imuno‐histoquímica da biopsia de pele, favorecendo inicialmente o diagnóstico errado de micose fungoide (MF). Paradoxalmente, a erupção cutânea assemelhava o estágio em placa da MF, mas os linfócitos atípicos infiltrando toda a derme e hipoderme na histopatologia favoreciam o estágio tumoral da MF. Além disso, o curso da doença era de pouco mais de seis meses, pelo que o diagnóstico de MF foi descartado. Dados os efeitos positivos da quimioterapia direcionada à LMA, foi considerado que a manifestação cutânea metamérica representava uma metástase cutânea de síndrome mielodisplásica com leucemia mieloide aguda após herpes‐zóster, o que corresponderia a uma resposta isotópica de Wolf (WIR, do inglês Wolf's isotopic response).

Figura 1.

(A) Pápulas metaméricas violáceas e placas infiltradas localizadas na região abdominal direita, correspondendo aos dermátomos direitos T8‐T10. B, Após quatro meses de quimioterapia, a lesão mostrou‐se mais plana e mais clara do que antes.

Figura 2.

(A) Infiltração de células linfoides na epiderme e folículos pilosos. (B) Infiltração difusa por linfócitos e células de aspecto epitelioide em toda a derme (Hematoxilina & eosina, 200×).

Figura 3.

Reação imuno‐histoquímica negativa para CD20 (A), mieloperoxidase (B) e CD117 (C) (200×).

Figura 4.

Reação imuno‐histoquímica positiva para CD3 (A), CD4 (B) e CD8 (C), Ki67 com índice de positividade superior a 30% (D) (200×).

WIR é a ocorrência de nova doença cutânea no local de outra doença de pele não relacionada e já curada. A infecção por herpes é a primeira doença mais comum, especialmente o herpes‐zóster. As segundas doenças no mesmo local incluem reações granulomatosas e liquenoides, leucemia cutânea, tumores de pele e infecções.¹ Metástase cutânea de leucemia mieloide após infecção por herpes é bastante rara; em comparação com a leucemia linfoide, apenas um caso foi relatado até o momento.² O relato anterior foi de leucemia cutânea que se desenvolveu como WIR em um caso de LMA refratária ao tratamento, mas o caso relatado aqui é WIR anterior à descoberta da síndrome mielodisplásica com leucemia mieloide aguda. Além disso, também foram relatadas leucemia mieloide cutânea no local de estrias de distensão³ e reação sarcoide em cicatrizes de herpes‐zóster em um paciente com síndrome mielodisplásica.⁴ Quando novas lesões cutâneas aparecem no local do herpes‐zóster curado, acompanhadas de anormalidade no sangue periférico, a biopsia de pele e de medula óssea é necessária para descartar possível neoplasia hematológica. O caso relatado aqui é de WIR incomum, com metástase cutânea de síndrome mielodisplásica em leucemia mieloide aguda secundária ao herpes‐zóster primário. Os autores não conseguiram encontrar nenhum relato anterior.

Suporte financeiro

Nenhum.

Contribuição dos autores

Yu Zhu: Contribuiu com a elaboração e redação do manuscrito.

Wei Wu: Contribuiu com a revisão crítica do manuscrito, aprovação da versão final do manuscrito.

Conflito de interesses

Nenhum.

Agradecimento

Os autores agradecem ao professor Yeqiang Liu, do Shanghai Dermatology Hospital por fornecer assistência acadêmica e análise imuno‐histoquímica do paciente.