Psoríase com lesão alopécica areata-símile após dupilumabe para tratamento de dermatite atópica

Prezado Editor,

Dermatite atópica (DA) e psoríase são dermatoses inflamatórias crônicas, consideradas fenótipos extremos do mecanismo imune modulado por células T.¹ O dupilumabe inibe a sinalização da interleucina (IL) 4 e da IL‐13, citocinas que medeiam a inflamação e a disfunção da barreira cutânea na DA, via Th2. Não há interferência direta na via Th1.²

Relatamos manifestação rara de psoríase alopecia‐símile associada a lesões cutâneas após início de dupilumabe.

Homem, 22 anos de idade, diagnóstico de DA desde a infância e diversos tratamentos prévios (corticoterapia tópica, sistêmica, azatioprina e metotrexato) suspensos por falha terapêutica. Ciclosporina com redução do SCORAD (Severity Scoring of Atopic Dermatitis) de 58 para 18, porém com redução da dose por aumento das transaminases hepáticas (três vezes o valor de referência). Nesse contexto, iniciou‐se dupilumabe na dose de bula, via subcutânea. Após cinco meses, o paciente apresentou placa de alopecia eritemato‐descamativa pruriginosa na região do vértice com 5 cm de diâmetro (fig. 1), com eritema e descamação folicular e interfolicular, sugerindo padrão de eczema à dermatoscopia. Placas eritemato‐descamativas no punho esquerdo e pododáctilos, onicodistrofia no hálux direito e pittings ungueais em quirodáctilos (fig. 2). Exame micológico direto e cultura da placa de alopecia negativos. Histopatológico, dermatite psoriasiforme com paraceratose confluente, espongiose e exocitose de linfócitos e hemácias extravasadas. PAS e Grocott negativas. Pelo provável diagnóstico de psoríase, iniciou‐se dipropionato de betametasona e calcipotriol tópicos. Depois de um mês, o paciente retornou com áreas de repilação à dermatoscopia e melhora das lesões cutâneas. Cerca de nove meses depois (SCORAD = 10,6), apresentou repilação completa e regressão das lesões (fig. 3).

Figura 1.

Placa de alopecia eritemato‐descamativa na região do vértice craniano de aproximadamente 5 cm no maior diâmetro. Dermatoscopia demonstrou eritema e descamação folicular e interfolicular, sugerindo padrão de eczema.

Figura 2.

Placas eritemato‐descamativas nos pododáctilos e onicodistrofia no hálux direito.

Figura 3.

Após 10 meses do início do quadro, repilação completa e remissão das lesões eritemato‐descamtivas nos pododáctilos e onicodistrofia em resolução no hálux direito.

A DA e a psoríase são dermatoses mediadas por células T.¹ Citocinas Th2, como IL‐4, IL‐13, IL‐22 e IL‐31, estão implicadas na patogênese da DA.³ Citocinas Th1, como IL‐17 e IL‐23, estão implicadas na psoríase.¹

Dupilumabe, anticorpo monoclonal totalmente humano, bloqueia a subunidade α do receptor da IL‐4, que leva ao bloqueio da sinalização das citocinas Th2 (IL‐4 e IL‐13). Há a hipótese de que o antagonismo da via Th2 com dupilumabe levaria à ativação oposta da via Th1. Por outro lado, pacientes com psoríase ou outra doença mediada por Th1 poderiam desenvolver DA após o tratamento com imunobiológicos.²

Há relatos de alopecia areata associada ao uso de dupilumabe, bem como resolução ou melhora significativa do quadro preexistente após o início do dupilumabe.⁴ No caso descrito, houve aparecimento de placa de alopecia eritemato‐descamativa, com descamação interfolicular e perifolicular à dermatoscopia, sugestivos de psoríase, eczema ou tinea capitis.

Psoríase eritrodérmica, em placas, acral e no couro cabeludo já foram descritas, mas não há descrição de alopecia psoriásica em placa (areata‐like) associada ao início de dupilumabe.^1,4 A alopecia raramente está relacionada diretamente à psoríase, e sua forma mais comum é o eflúvio telógeno. Na maioria dos casos, há repilação, raramente evoluindo para a forma cicatricial.⁵

Há relatos de psoríase como efeito adverso do dupilumabe, mas esse não foi inserida como evento adverso nos ensaios clínicos.^1,4 Este caso descreve manifestação inédita associada ao uso do dupilumabe, importante para o entendimento e o manejo desse fármaco.

Suporte financeiro

Nenhum.

Contribuição dos autores

Viviane Maria Maiolini: Elaboração e edição do manuscrito; participação intelectual na propedêutica e/ou conduta terapêutica dos casos estudados; revisão crítica da literatura; aprovação da versão final do manuscrito; revisão crítica do manuscrito.

Nathalie Andrade Sousa: Elaboração e edição do manuscrito; participação intelectual na propedêutica e/ou conduta terapêutica dos casos estudados; revisão crítica da literatura; aprovação da versão final do manuscrito; revisão crítica do manuscrito.

Paula Figueiredo de Marsillac: Elaboração e edição do manuscrito; participação intelectual na propedêutica e/ou conduta terapêutica dos casos estudados; revisão crítica da literatura; aprovação da versão final do manuscrito; revisão crítica do manuscrito.

Aline Lopes Bressan: Concepção e planejamento do estudo; elaboração e edição do manuscrito; participação intelectual na propedêutica e/ou conduta terapêutica dos casos estudados; revisão crítica da literatura; aprovação da versão final do manuscrito; revisão crítica do manuscrito.

Conflito de interesses

Nenhum.