Prototecose cutânea em paciente transplantado de órgão sólido

Prezado Editor,

Paciente do sexo feminino, de 35 anos, com história de cretinismo e doença renal crônica secundária a doença urológica congênita, recebeu transplante renal aos 30 anos. Após cinco anos, por rejeição do enxerto, necessitou de novo transplante e foi iniciado o uso de prednisona 20 mg/dia, tacrolimus 16 mg/dia e micofenolato de mofetila 250 mg a cada 8 horas.

Durante a internação por bacteremia secundária à infecção do trato urinário, foram observadas placas eritematosas com bordas difusas e discreta descamação superficial assintomáticas na superfície anterior e lateral da perna esquerda (figs. 1 e 2).

Figura 1.

Assimetria dos membros inferiores devido ao aumento da circunferência da perna esquerda associado a eritema em sua região anterior

Figura 2.

Placa eritematosa e edematosa com bordas difusas na perna esquerda. Edema com sinal de Godet positivo

As investigações laboratoriais mostraram níveis de leucócitos de 4.900 mm³, com neutrofilia relativa de 94%. O ultrassom com Doppler arterial e venoso do membro inferior esquerdo mostrou linfedema e aumento da ecogenicidade do tecido subcutâneo. A tomografia computadorizada por emissão de pósitrons (PET‐CT) revelou aumento da densidade do tecido celular subcutâneo, acompanhado de processo inflamatório. Foi realizada biópsia de pele para análise histopatológica e cultura de bactérias, micobactérias e fungos. A primeira apresentava grandes estruturas arredondadas, com múltiplos septos citoplasmáticos, alguns com aspecto de mórula, e numerosos esporângios com septos internos formando endósporos (figs. 3 e 4). Na cultura, foram observadas colônias branco‐creme, algumas rugosas com centros deprimidos, compatíveis com Prototheca spp. (fig. 5).

Figura 3.

Características histopatológicas (Hematoxilina & eosina, 40×): estruturas arredondadas maiores que as células circundantes contendo múltiplos septos citoplasmáticos, o que lhes confere aparência de mórula. Esporângios em destaque

Figura 4.

Infiltrado dérmico granulomatoso constituído por linfócitos, histiócitos, células gigantes multinucleadas e estruturas arredondadas, isoladas ou agrupadas, de diversos tamanhos, no interior de histiócitos e células gigantes (Hematoxilina & eosina, 400×)

Figura 5.

Na cultura, observaram‐se colônias branco‐creme, algumas rugosas com centros deprimidos, compatíveis com Prototheca spp

A paciente iniciou tratamento sistêmico com anfotericina B lipossomal, 200 mg/dia, com melhora das lesões cutâneas. Quatorze dias depois, o tratamento foi alterado para itraconazol 200 mg a cada 8 horas por três dias e depois continuou com 200 mg a cada 12 horas. Apresentou evolução letárgica com melhora parcial e piora intermitente. Após nove meses, foi realizada nova cultura de pele na qual foi verificada a sensibilidade do Prototheca; o tratamento foi alterado para fluconazol 200 mg de 12 em 12 horas e minociclina 100 mg de 12 em 12 horas.

Por fim, a paciente desenvolveu choque séptico relacionado à infecção do trato urinário causada por Klebsiella pneumoniae produtora de carbapenemases. Foram administrados antibióticos, mas, apesar disso, a paciente evoluiu com falência de múltiplos órgãos e faleceu.

A prototecose é infecção rara causada por algas da espécie Prototheca spp. As espécies do gênero Prototheca, Prototheca wickerhamii e zopfii são as que mais frequentemente afetam hospedeiros imunocomprometidos.^1,2

A infecção por Prototheca varia de envolvimento indolente e localizado da pele, infecção de tecidos moles, bursite do olecrano em pacientes imunocompetentes, a infecção disseminada devastadora com algemia e infiltração visceral com alta mortalidade em hospedeiros imunocomprometidos em decorrência de transplante, diabetes, HIV e doenças hematológicas.^2,3 A forma cutânea representa a manifestação mais frequente (três em quatro pacientes). As lesões geralmente aparecem em áreas expostas à implantação traumática. Em geral, apresenta‐se como placas eritematosas mal definidas, embora com menos frequência possa se manifestar como lesões nodulares, pustulosas, verrucosas e ulceradas.

O diagnóstico é feito após suspeita clínica, através da detecção de estruturas características em culturas de pele e exame microscópico. O diagnóstico definitivo de infecção geralmente é baseado na identificação morfológica dos organismos em preparações de material de cultura em lâminas úmidas e/ou pela identificação direta em amostras de tecido, como no caso relatado.^1–4

O prognóstico é bom em quase 70% dos casos. Por outro lado, quando se apresenta de forma disseminada, tem pior prognóstico, com alta mortalidade.^1,5 Os medicamentos mais comumente usados são os antifúngicos, incluindo anfotericina B e azóis sistêmicos. Atualmente, a anfotericina B é o tratamento de primeira linha em casos disseminados e em pacientes com doenças subjacentes graves ou imunossupressão.^6–9

Em conclusão, a prototecose é infecção pouco frequente com manifestações cutâneas inespecíficas; portanto, na presença de placas, nódulos, lesões ulceradas ou verrucosas em pacientes imunossuprimidos, deve‐se realizar biópsia de pele para cultura e análise histopatológica para detecção dos agentes infecciosos. O início do tratamento adequado previne a progressão da doença. ^5–10

Suporte financeiro

Nenhum.

Contribuição dos autores

Anama Di Prinzio: Concepção e planejamento do estudo; redação do manuscrito.

Marina Ruf: Concepção e planejamento do estudo; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados.

Ana C. Torre: Obtenção dos dados, ou análise e interpretação dos dados.

Sofía V. Duran Daza: Redação do manuscrito ou revisão crítica de conteúdo intelectual importante.

ictoria I. Volonteri: Obtenção dos dados.

Viviana Flores: Obtenção dos dados.

Luis D. Mazzuoccuolo: Aprovação da versão final do manuscrito.

Conflito de interesses

Nenhum.

Agradecimentos

Agradecemos à Dra. Victoria Volonteri por sua colaboração com as imagens da histopatologia da paciente.