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Exame cl&#237;nico complementar foi normal&#44; embora a paciente apresentasse aspecto depressivo e em sofrimento por sua enfermidade&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As hip&#243;teses cl&#237;nicas foram de pioderma gangrenoso&#44; pela presen&#231;a de &#250;lceras dolorosas de crescimento r&#225;pido e aspecto geogr&#225;fico&#44; mas n&#227;o havia halo viol&#225;ceo e as bordas n&#227;o eram subminadas&#46; Ou criptococose cut&#226;nea prim&#225;ria devido ao aspecto inflamat&#243;rio associado &#224; necrose&#44; localiza&#231;&#227;o em &#225;reas expostas&#44; mas a bilateralidade das les&#245;es n&#227;o correspondia a essa hip&#243;tese&#46; Foram feitas bi&#243;psias e investiga&#231;&#227;o laboratorial e o diagn&#243;stico final de paracoccidioidomicose foi surpreendente e confirmado pelo exame histopatol&#243;gico &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0015">figs&#46; 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incomum tanto no sexo feminino quanto no paciente idoso&#46; E&#44; como regra em pacientes adultos&#44; o comprometimento pulmonar est&#225; presente e &#233; a fonte de dissemina&#231;&#227;o metast&#225;tica da infec&#231;&#227;o para outros &#243;rg&#227;os&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> O comprometimento pulmonar n&#227;o foi identificado mesmo com a TC de alta resolu&#231;&#227;o&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> No entanto&#44; o mais incomum foi o padr&#227;o das les&#245;es cut&#226;neas&#46; Na paracoccidioidomicose&#44; as les&#245;es na pele ocorrem em at&#233; 62&#44;1&#37; dos casos&#44; mas usualmente na face&#44; como les&#245;es acneiformes&#44; em placas infiltradas ou vegetantes e simultaneamente a comprometimento de m&#250;ltiplos &#243;rg&#227;os&#44; inclusive os pulm&#245;es&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> &#218;lceras com &#225;reas necr&#243;ticas &#233; 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Vol. 95. Núm. 6.
Páginas 740-742 (1 novembro 2020)
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Vol. 95. Núm. 6.
Páginas 740-742 (1 novembro 2020)
Dermatologia Tropical/Infectoparasitária
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Paracoccidioidomicose: manifestação clínica incomum
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Bruno Augusto Alvaresa, Cláudia Alves Lapa Graciab, Mariangela Esther Alencar Marquesa, Silvio Alencar Marquesa,
Autor para correspondência
silvio.marques@unesp.br

Autor para correspondência.
a Departamento de Dermatologia e Radioterapia, Faculdade de Medicina, Universidade Estadual Paulista, Botucatu, SP, Brasil
b Clínica Privada, Birigui, SP, Brasil
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Resumo

Paracoccidoiomicose é uma micose sistêmica com maior incidência no sexo masculino, história de exposição ao meio ambiente rural e manifestação clínica clássica de lesão oropulmonar. Os autores relatam um caso de paciente do sexo feminino, urbana, de 76 anos e com quadro clínico − dermatológico atípico e conclusão diagnóstica após exame histopatológico. A resposta clínica foi rápida e plena com itraconazol 400mg/dia no primeiro mês seguido por 200mg/dia até completar seis meses de tratamento.

Palavras‐chave:
Diagnóstico
Doenças da pele e do tecido conjuntivo
Idoso
Paracoccidioidomicose
Terapêutica
Texto Completo
Introdução

A paracoccidioidomicose é uma micose sistêmica causada por fungos dimórficos do gênero Paracoccidioides (P. brasiliensis ou P. lutzii),1 que, na forma clínica crônica do adulto, compromete principalmente homens, razão masculino/feminino de até 22:1, e predomina na faixa de 30 a 59 anos.2 O comprometimento dos pulmões e da mucosa oral é o usual nessa forma clínica.

Relato do caso

Relatamos o caso de uma paciente do sexo feminino, 76 anos, que se queixava de lesões cutâneas dolorosas havia dois meses. Negava trauma e febre e havia se submetido a tratamento com antibióticos sem melhoria. De antecedentes, relatava diabetes mellitus tipo II e hipertensão arterial sistêmica. Ao exame dermatológico, apresentava úlceras fagedênicas com áreas necróticas, circundadas por halo inflamatório (figs. 1 e 2). As lesões eram mais exuberantes nas regiões deltoides, com lesões satélites nos ombros e antebraços. Exame clínico complementar foi normal, embora a paciente apresentasse aspecto depressivo e em sofrimento por sua enfermidade.

Figura 1.

Paracoccidioidomicose: lesões ulceronecróticas, fagedênicas, com áreas recobertas por crostas, acometem braço e antebraço direito.

(0.12MB).
Figura 2.

Paracoccidioidomicose: lesão ulceronecrótica extensa, áreas recobertas por crostas e com halo inflamatório intenso. Pápulas e placas satélites. Localizadas no braço e antebraço esquerdo.

(0.13MB).

As hipóteses clínicas foram de pioderma gangrenoso, pela presença de úlceras dolorosas de crescimento rápido e aspecto geográfico, mas não havia halo violáceo e as bordas não eram subminadas. Ou criptococose cutânea primária devido ao aspecto inflamatório associado à necrose, localização em áreas expostas, mas a bilateralidade das lesões não correspondia a essa hipótese. Foram feitas biópsias e investigação laboratorial e o diagnóstico final de paracoccidioidomicose foi surpreendente e confirmado pelo exame histopatológico (figs. 3 e 4) e exame micológico direto. Exames complementares, inclusive tomografia computadorizada (TC) de tórax e abdome, afastaram comprometimento de outros órgãos. Exames laboratoriais revelaram PCR e glicemia elevados, sorologia anti‐HIV e anti‐P. brasiliensis negativas, assim como a cultura para bactérias e fungos. O tratamento foi feito com itraconazol 400mg/dia por 30 dias seguido por 200mg/dia, até completar seis meses, com completa resolução clínica.

Figura 3.

Paracoccidioidomicose: infiltrado inflamatório crônico granulomatoso com presença de células fúngicas no interior do citoplasma de células gigantes e macrofágicas (Hematoxilina & eosina, 400×).

(0.22MB).
Figura 4.

Paracoccidioidomicose: Paracoccidioides spp. Células fúngicas exibem o clássico Mickey Mouse (Grocott Gomeri. Imersão, 1000×).

(0.15MB).

O caso apresentado difere do padrão usual da paracoccidioidomicose em vários aspectos. A enfermidade é incomum tanto no sexo feminino quanto no paciente idoso. E, como regra em pacientes adultos, o comprometimento pulmonar está presente e é a fonte de disseminação metastática da infecção para outros órgãos.3 O comprometimento pulmonar não foi identificado mesmo com a TC de alta resolução.4 No entanto, o mais incomum foi o padrão das lesões cutâneas. Na paracoccidioidomicose, as lesões na pele ocorrem em até 62,1% dos casos, mas usualmente na face, como lesões acneiformes, em placas infiltradas ou vegetantes e simultaneamente a comprometimento de múltiplos órgãos, inclusive os pulmões.5 Úlceras com áreas necróticas é apresentação incomum, pois as úlceras cutâneas na paracoccidioidomicose são em geral rasas, granulosas, usualmente apresentam pontos hemorrágicos à semelhança do observado nas lesões mucosas e não são fagedênicas ou dolorosas.5

Idade avançada, imunossenescência e diabetes mellitus provavelmente contribuíram para a rápida evolução e apresentação atípica neste caso.6,7 Itraconazol tem sido considerado como primeira opção para o tratamento e é efetivo na dose de 200mg/dia por nove a 18 meses.8 Usamos, com sucesso, 400mg/dia no primeiro mês com o objetivo de promover rápida resolução das lesões, melhoria na qualidade de vida e na redução do estresse psicológico vivenciado pela paciente.

Suporte financeiro

Nenhum.

Contribuição dos autores

Bruno Augusto Alvares: Aprovação da versão final do manuscrito; concepção e planejamento do estudo; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados.

Cláudia Alves Lapa Gracia: Aprovação da versão final do manuscrito; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados; revisão crítica do manuscrito.

Mariangela Esther Alencar Marques: Aprovação da versão final do manuscrito; participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados; revisão crítica do manuscrito.

Silvio Alencar Marques: Aprovação da versão final do manuscrito; concepção e planejamento do estudo; revisão crítica do manuscrito.

Conflitos de interesse

Nenhum.

Referências
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Como citar este artigo: Alvares BA, Gracia CAL, Marques MEA, Marques SA. Paracoccidioidomycosis: an uncommon clinical presentation. An Bras Dermatol. 2020;95:740–2.

Trabalho realizado no Departamento de Dermatologia e Radioterapia, Faculdade de Medicina, Universidade Estadual Paulista, Botucatu, SP, Brasil.

Copyright © 2020. Sociedade Brasileira de Dermatologia
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